Aila Puustinen-Korhonen 29.3.2017:

Henkilökohtainen budjetointi tulee soteen liian nopeasti: Säästetäänkö vain rahankäyttöä vai myös järjenkäyttöä?

Aila Puustinen-Korhonen

Sosiaali- ja terveyspalvelujen valinnanvapautta koskevan lakiluonnoksen lausuntoaika päättyi eilen ja esityksen on tarkoitus tulla eduskunnan käsittelyyn tänä keväänä. Kuntaliitto suositteli omassa lausunnossaan, että valinnanvapaus otetaan käyttöön vaiheittain, esimerkiksi maakunnallisina pilotteina ja kokeilujen kautta. Näin toimien esimerkiksi asiakkaiden ja kustannusten nousuun liittyviä riskejä voitaisiin lieventää.

Kokeilujen kautta eteneminen olisi erityisen tarpeellista henkilökohtaisen budjetin kohdalla. Suomessa ei ole juurikaan kokemusta henkilökohtaisen budjetin osalta, mutta sen käyttöönotolla näyttää olevan kiire.

Henkilökohtainen budjetti käytössä vaihtelevalla menestyksellä eri maissa

Henkilökohtaisen budjetin perusidea on, että palvelun käyttäjä on keskiössä suunnittelemassa oman elämänsä kannalta tarpeellisia palveluja.

Kansainvälisellä areenalla on verrattain paljon kokemusta henkilökohtaisen budjetin kokeiluista ja käyttöönotosta. Vaikka muiden maiden malleja ei ole viisasta sellaisenaan yrittää siirtää Suomen olosuhteisiin, olisi viisautta ottaa jotain oppia niistä kokemuksista, joita on saatu  mm. Isossa-Britanniassa, Alankomaissa, Belgiassa, Saksassa, Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Australiassa.

Isossa-Britanniassa henkilökohtaista budjettia kokeiltiin suoran rahoitusmallin avulla 1990-luvun puolivälissä. Vasta vuonna 2003 kunnille tuli velvoite tarjota sitä vammaisille ja mielenterveysongelmista kärsiville. Järjestöt, ovat olleet vahvasti mukana mallin kehittämisessä ja toteuttamisessa. Kokoiluvaiheessa rahoittajina oli julkisen rahoituksen lisäksi myös rahastoja ja järjestöjä.

Alankomaissa puolestaan idea asiakasbudjetista tuli keskusteluun 1980-luvun lopulla. Vuonna 1991 toteutettiin 300 henkilön kokeilu vammaispalveluissa. Vuonna 1995 malli vakiinnutettiin.

Henkilökohtaisen budjetin suosio nousi vuosien 2002–2010 välillä kymmenkertaiseksi, 13 000 käyttäjästä lähes 130 000 käyttäjään vuositasolla. Vuosittainen rahamäärä henkilöä kohden vuodessa kasvoi vuoden 2000 noin 7500 eurosta vuoden 2010 yli 19 000 euroon.

Alankomaissa oletus kustannusten laskusta osoittautui vääräksi, sillä todellisuudessa henkilökohtaisen budjetin kustannukset kasvoivat saman periodin aikana keskimäärin 23 prosenttia vuodessa. Henkilökohtaisen budjetin käyttäjäryhmästä rajattiin pois noin 90 prosenttia vuonna 2015. Tämä johtui kustannusten kasvusta ja siitä, että HB:en virtasi uusia asiakkaita noin 1000 asiakkaan kuukausivauhdilla, mikä haastoi järjestelmän toimivuuden ja uhkasi koko sosiaaliturvajärjestelmää.

Arviot asiakasmääristä alimitoitettuja

Suomessakin olisi tarpeen vielä perusteellisesti harkita, millä asiakasryhmillä henkilökohtaisen budjetin käyttöönotossa lähdetään liikkeelle. Hallituksen esityksessä todetaan, että sen piiriin arvioidaan tulevan noin 60 000 henkilöä.

Tämä on hyvin varovainen arvio ja todellisuus voi osoittautua yllätykselliseksi. Maakunnilla olisi lakiluonnoksen mukaan velvollisuus ottaa käyttöön henkilökohtainen budjetti vanhuspalvelulain, vammaispalvelulain ja kehitysvammaisten erityishuollossa annetun lain mukaisissa palveluissa.

Näissä asiakasryhmissä oli vuonna 2014 yli 165 000 asiakasta, siis yli 100 000 henkilöä enemmän kuin lakiluonnoksessa on arvioitu järjestelmän piiriin tulevan.

Lakiluonnoksessa arvioidaan, että henkilökohtaisen budjetin kautta avautuvat markkinat olisivat noin 1,5 miljardia euroa olettaen tietenkin, että käyttäjien määrä on onnistuttu arvioimaan oikein. Entäpä jos ennakkoarvio ei olekaan oikea? Miten käy silloin asiakkaille, järjestelmän toimivuudelle ja kustannuksille?

Mieleeni hiipii myös kysymys, että eikö parhaillaan menossa olevasta Kelan ruuhkautumisesta toimeentulotuen käsittelyssä aiota ottaa mitään oppia. Monet viimesijaista toimeentuloturvaa tarvitsevat ovat joutuneet hädänalaisiin tilanteisiin.

Entäpä jos lähdettäisiin liikkeelle yhdestä asiakasryhmästä, vaikkapa vammaisista, ja luotaisiin huolella malli henkilökohtaisen budjetin rakentamiseen, sen hallinnointiin ja tuettuun päätöksentekoon? Tämän jälkeen tilannetta voisi arvioida uudelleen myös lainsäädännön kannalta muutaman vuoden päästä.

Tuetun päätöksenteon ehdotettu malli kaipaa kehittämistä

Henkilökohtaisen budjetin ideana on, että palvelujen käyttäjän tulee kyetä hankkimaan tarvitsemansa palvelut markkinoilta. Tämä edellyttää käyttäjältä kykyä hankkia tietoja palvelujen tarjoajista, palvelujen sisällöistä ja hinnoista.

Esimerkiksi vammainen, kehitysvammainen tai ikääntynyt henkilö saattaa tarvita tähän apua. Lakiluonnoksessa ehdotetaan tähän tarpeeseen tukihenkilöä.

Tukihenkilö ei voi olla henkilö, joka on palvelus- tai toimeksiantosuhteessa palvelujen järjestäjään (maakunta) tai palvelujen tuottajiin, tai jolla on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa asiassa, jota tuettu päätöksenteko koskee.

Mistä löytyvät riittävän paneutuneet tukihenkilöt, jotka suostuvat tekemään tällaista vapaaehtoistyötä ilman korvausta tai palkkiota? Mikä taho perehdyttäisi tukihenkilöitä markkinoilla toimimiseen ja henkilökohtaista budjettia koskevan lainsäädännön viidakkoon? Se kun ei ole helppoa aina ammattilaisellekaan! Puhun tässä tietenkin omasta kokemuksestani.

Tuettuun päätöksentekoon löytyy maailmalta käytäntöjä. Isossa-Britanniassa henkilö voi tehdä päätöksentekosopimuksen, johon kirjataan henkilöt, jotka ovat mukana yksilöä koskevassa päätöksenteossa ja antavat apua ja neuvontaa. Näitä henkilöitä voivat olla vaikkapa perheenjäsenet, ystävät, avustajat tai vapaaehtoiset.

Alankomaissa henkilökohtaisen budjetin toimisto auttaa henkilöä käytännön toimissa, tarvearvioinnissa ja hakemisen eri vaiheissa ja hallinnossa.

Hyvä esimerkki tuetun päätöksenteon sisällyttämisestä lakiin, politiikkaan ja käytäntöön löytyy niinkin eksoottiselta kuulostavasta paikasta kuin Kanadan Brittiläisen Kolumbian provinssista. Siellä tuli vuonna 2000 laki, joka oikeuttaa vammaisen henkilön tekemään edustussopimuksen tukiverkoston kanssa. Sopimus tekee viranomaisille näkyväksi sen, että henkilö on antanut tukiverkostolle arvovallan olla mukana avustamassa päätöksenteossa ja edustaa sovituissa tilanteissa. Alle 19-vuotiaita edustavat heidän vanhempansa tai lailliset huoltajansa.

Tähän loppuun vielä muuan tärkeä näkökulma: voisiko henkilökohtaisesta budjetista maksaa palkkaa tai kulukorvauksia aiheutuneista kustannuksista omille läheisille ja perheenjäsenille siitä avusta ja tuesta, jota läheiset antavat? Lakiluonnoksessa tämä näkökulma jää liian vähälle huomiolle.

Kansainvälinen käytäntö tässä asiassa vaihtelee. Jossain maissa on mahdollista maksaa palkkaa hoivatyön ajasta ja ylimääräisistä kuluista.

Henkilökohtaisella budjetilla, kuten koko sote-uudistuksella, tavoitellaan kustannusten kasvun hillintää. Jotta tämä voisi toteutua, järjen käytössä ei pitäisi säästää.

Valinnanvapauden onnistunut toteutus edellyttää myös malttia ja viisautta edetä asteittain ja korjata matkan varrella niistä asioita, jotka eivät toimi parhaalla mahdollisella tavalla.

Kirjoittaja
Aila Puustinen-Korhonen

Aila Puustinen-Korhonen on sote-asioiden erityisasiantuntija Kuntaliitosta.

Hollannin henkilökohtaisen budjetoinnin (HB) kokemuksista kirjoitus antaa kovin yksipuolisen kuvan. Kun tarkastellaan Hollannin HB-kuluja yksilötasolla, saavuttaa palvelujen järjestäjä selkeitä säästöjä. Ensiksikin HB:n arvo määritetään oman tuotannon kustannusten mukaisesti valtion toimesta eräänlaisina hoidettavuuskategorioina, mutta kunnat voivat päättää että näihin kuluihin tehdään esim. 20 %:n alennus. Lisäksi keskimäärin 15 % budjeteista jää käyttämättä. Näin siis yksilötasolla tarkasteltuna.

Mutta kun tarkastellaan koko soten kustannuksia, voidaan HB:n arvioida lisäävän kokonaiskuluja, jos runsaasti sellaisia henkilöitä, jotka eivät ole hakeutuneet julkisten palvelujen piiriin, tekevät sen kun saavat mieluisampia paremmin heidän elämäntilanteeseensa sopivia palveluja, kuin mitä aiemmin oli tarjolla. Meillä Suomessa pidetään palvelujen vajaakäyttöä ongelmana, joten palvelujen piiriin siirtymistä ei pidetä pahana asiana. Päinvastoin on parempi, että asiakas saa ennaltaehkäiseviä ja oikea-aikaisia kevyitä palveluja, jolloin raskaiden palvelujen tarve poistuu tai siirtyy.

Tällä logiikalla Hollannissakin HB on tuonut aiheuttanut kulujen siirtymistä yhdestä rahoitusjärjestelmästä toiseen, houkutellut uusia asiakkaita julkisten palvelujen piiriin, joka on sillä hetkellä lisännyt sote-kuluja ja luonut edellytyksen myöhemmille säästöille. Näin siis jos tarkastellaan HB:ta sote-järjestelmän tasolla. Samaan aikaan kiistämätön tosiasia on, että yksilötasolla HB tuo palvelujen järjestäjälle säästöjä.

Vaikka Suomessa ei palvelujen järjestäjälle ollakaan tarjoamassa mahdollisuutta määrittää HB:iin x %:n vähennystä verrattuna omakustannushintaan, voidaan arvioida budjetin käyttämättä jättämisestä tulevan säästöjä myös Suomessa. Mitä enemmän asiakkaalle annetaan arkipäivän taloudellista valinnanvapautta, sitä enemmän säästöjä syntyy ja sama asia toisinpäin: mitä vähemmän asiakas saa itse päättää palveluistaan ja mitä enemmän ne tarjotaan "samalla kauhalla jokaiselle" ja mitä tiukemmin palvelujen anto aikataulutetaan, sitä vähemmän niitä jää käyttämättä, vaikka niille ei aina olisi tarvettakaan.

Lisätietoja Hollannin HB:sta: http://sote.kainuu.fi/julkaisut -> D5 Strengthening Customer's Freedom of Choice - Aktiiviasiakashanke Alankomaissa ja Belgiassa syksyllä 2013

Lisätietoa HB:sta Suomessa: http://henkilokohtainenbudjetointi.fi

Valtakunnallinen henkilökohtaista budjetointia kehittävän hankkeen ohjausryhmä vastasi valinnanvapauslakiehdotuksen kyselyyn koskien hb:ia sekä tuettua päätöksentekoa. Kummankin kysymyksen osalta näimme, että säännös-ehdotukset kaipaavat uudelleen arviointia.

On hyvä asia, että asiakkaalla on lain mukaan mahdollisuus valita henkilökohtainen budjetointi.Lain säännöksiä tulee uudelleenarvioida:

Asiakkaan oikeudet eivät ole laissa yhdenvertaisessa asemassa. Oikeuden valita henkilökohtainen budjetti tulee koskea kaikkia asiakasryhmiä ja sitä tulee voida käyttää myös lyhytkestoisemmissa asiakastarpeissa. Asiakkaan palvelutarpeiden mukaan hänen tulisi voida valita budjettiinsa palveluja myös maakunnan liikelaitoksen palveluista, ja mahdollisesti suoran valinnan palveluista mm.asiakkaan maksamat lisäpalvelut (yritysten ansaintalogiikka tulee perustumaan varmasti erikseen hinnoteltuihin lisäpalveluihin, sillä perusmaksu kattaa vain rajatut asiat).

Henkilökohtainen budjetti (HB) ei ole yhdenvertaisesti erilaisten asiakaspalvelujen tarpeessa olevien saatavilla: laissa edellytetään pitkäaikaista ja monen palvelun tarvetta, ja että sitä pitää tarjota vanhus ja vammaispalveluissa mutta muissa palveluissa sitä maakunnan vapaaehtoisin päätöksin voidaan tarjota myös muille asiakasryhmille. Paljon palveluja käyttävillä asiakkaille ei useinkaan ole riittävästi voimavaroja ja osaamista henkilökohtainen budjetoinnin hallinnointiin ja hyödyntämiseen. Näin käyttö voi heidän kohdallaan jäädä teoreettiseksi eikä näin todellisuudessa lisää mahdollisuuksia valinnanvapauteen.

Kun HB-budjetin valinnut ei myöskään voi sisällyttää siihen suoran valinnan palveluja tai maakunnan liikelaitoksen palveluja, siten juuri pitkäaikaista ja monenlaista palvelua tarvitsevan asiakkaan "palvelutarjotin" pirstoutuu monille tahoille mikä vaikeuttaa entisestään hänen palvelujensa yhteensovittamista.

TUETTU PÄÄTÖKSENTEKO

Tervetullut lisä asiakkaan tueksi, on asiakkaan tukihenkilö (tuettu päätöksenteko), mutta lakiehdotuksessa olevat säännökset vaativat uudelleen arviointia: nyt ehdotettu järjestämismalli on raskas, tuetun päätöksenteon maallikko-tukihenkilön tehtävänä ei voi alan ammattilaisen tehtäviä, ja toiminta edellyttää maakunnan resursointia.

Asiakkaan kannalta on tärkeintä toimiva palvelukokonaisuus, joka vastaa asiakkaan ja potilaan tarpeisiin. Sote-mallissa erityisesti tämän saavuttaminen on suuri haaste, sillä asiakas kokoaa palvelujaan eri palveluntuottajilta. Sote-malli tulee lisäämään kansalaisten tarvetta erilaiseen palveluohjaukseen ja asianmukaisen tiedon löytämiseen.

Käytännössä tuetun päätöksenteon mahdollistaminen paljon apua tarvitsevalla asiakkaalle tulee useimmiten omaisten vastuulle, mikä lisää entisestään omaisten läheisilleen antaman hoiva- ja hoitotyön kuormittavuutta. Tuetun päätöksen teon vaatima hallinnollinen prosessi on monimutkainen ja lisää turhaa byrokratiaa. Esim. omaishoidon tukemiseen liittyvien palvelujen saavutettavuus tulisi omaishoitajan jaksamisen näkökulmasta olla mahdollisimman yksinkertaista. Laissa kuvattu tuettu päätöksenteko ei edistä tätä tavoitetta vaan pikemminkin päinvastoin. Seurauksena voi olla palvelujen käyttämättä jättäminen ja näin omaishoitajan uupuminen, joka lisää hoidettavan laitoshoidon riskiä.

Tuetun päätöksenteon tukihenkilön tehtäväksi on laissa kuvattu tehtävät, jotka ovat sote-alan ammattilaiselle kuuluvia mm. nykyisen asiakaslain ja sosiaalihuoltolain mukaan. Tätä tehtävää ei voi siirtää asiakkaan maallikko-tukihenkilölle. Toisaalta joissakin tapauksissa olisi perusteltua, että tukihenkilö olisi suhteessa järjestävään tahoon eli maakunnan palveluliikelaitokseen, siksi sitä ei pitäisi kategorisesti kieltää.

Tuetun päätöksenteon tukihenkilöitä odotetaan lakiehdotuksessa löytyvän erityisesti järjestöistä. Tukihenkilöiden valmentaminen, rekrytointi, työnohjaus ja täydennyskoulutus ovat järjestöjen ydintehtäviä. Myös tukihenkilöiden oikeus saada toiminnasta palkkiota ja kulujen korvausta tulee lailla varmistaa. Toiminta edellyttää resursointia, sillä tukihenkilöiden tarve tulee olemaan suuri. On vaara myös sille, että tällaisia vapaaehtoisia ei yksinkertaisesti löydy niin suuria määriä, kuin mitä tuleva sote-malli tulee vaatimaan. Yksi pohdittava keino olisi hoiva-avustajan kaltaisen koulutuksen järjestäminen, jolloin tukihenkilönä toimiminen olisi palkkatyötä, palkkiotyötä tai yrityspohjaista toimintaa. Tämän rinnalla tulisi olla myös maallikkotukihenkilöitä, joiden rooli on tällöin hiukan toinen kuin ammatillisen tukihenkilön. Joku asiakas hyötyy maallikkotukihenkilöstön tuesta ja joku tarvitsee ammatillisen tukihenkilön - molempia toimii jo nyt esimerkiksi lastensuojelussa.

Tiedoksi:
Parhaillaan toteutetaan valtakunnallista Avain kansalaisuuteen - henkilökohtainen budjetointimallin kehittämishanketta (ESR/STM:n rahoituspäätös) vuosien 2016-2019 aikana. Keväästä 2017 alkaen hb-mallin kokeilut käynnistyvät asiakastyössä kunkin pilotin oman aikataulun mukaan: Hämeenlinnassa, Porissa, Tampereella, Vantaalla sekä Eksoten ja Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymissä. Henkilökohtaista budjetointia kehitetään ja kokeillaan erilaisilla asiakasryhmillä, ja erilaisessa elämäntilanteessa olevien asiakkaiden palveluissa.

Hanke kehittää myös asiakastarpeiden mukaisesti erilaisille asiakasryhmille tarkoitettuja hb-avustajien/tukihenkilöiden malleja. Nämä auttavat ja tukevat asiakasta mm. tiedon löytämisessä ja hb-budjetin käytössä. Tällainen hb-avustaja voi olla valmennettu kokemusasiantuntija, järjestön vapaaehtoistoimija tai esimerkiksi alan opiskelija. Hanke tuottaa monipuolista seurantatietoa hb-avustajan toiminnasta mm. lainsäädännön kehittämisen tueksi.

Lisätietoa www.henkilokohtainenbudjetointi.fi, myös projektipäällikkö Sirkka Rousu.

Lisää uusi kommentti

Puhdas teksti

  • HTML-merkit ovat kiellettyjä.
  • Rivit ja kappaleet päätetään automaattisesti.
  • Verkko- ja sähköpostiosoitteet muutetaan automaattisesti linkeiksi.