Lauri Lamminmäki 23.11.2017:

Onko sote-uudistuksen riskienhallinta kunnossa?

Lauri Lamminmäki

Meri-Lapin sote-palvelujen ulkoistushanke herättää kovaa keskustelua. Julkinen paine pakottaa poliittiset päättäjät miettimään sote-uudistuksen sisällöllisiä peruskysymyksiä ja alueille menevän yksityiskohtaisen käsi-ohjauksen poliittisia vaikutuksia. Ulkoistukset, etenkin suuret sellaiset, sekä toisaalta kuntakentällä jo toteutetut ja vireillä olevat sote-kiinteistöjen kaupat tuovat epäilemättä riskejä sote-uudistuksen toteuttamiseen. Jos mopo karkaa käsistä, kokonaisuuden hallinta vaikeutuu ja uudistuksen tavoitteet karkaavat entistäkin kauemmaksi.

Tästä näkökulmasta kaikkia ratkaisuja, niin Meri-Lapissa kuin muuallakin, on syytä arvioida kriittisesti. Kaikkia kauppamiesten puheita ei tarvitse uskoa. Kuntien kannattaa tutkia sopimukset tarkasti ja arvioida niiden riskit huolellisesti. Tulevien maakuntien tarpeet ja kantokyky on huomioitava päätöksissä. Kustannus- ja muita vastuita ei voi vyöryttää naapurikuntien piikkiin.

Myös valtiovallan tulisi tässä tilanteessa valita omat keinonsa siten, että ne tukevat poliittisten tarkoitusperien sijasta sote-uudistuksen alkuperäisten perustavoitteiden toteutumista. Pakottaminen ja syyllistäminen ei ole koskaan osoittautunut hyväksi ohjauskeinoksi.

Uudistuksen riskienhallintaan tulisi myös kiinnittää vakavaa huomiota. Sote-markkinoiden tilannetta voi verrata 1980-luvun loppuvuosien pankkisektorin sääntelyn poistumiseen. Markkinat vapautettiin ilman, että vaikutuksia ja muutoksen hallinnan mekanismeja olisi vakavasti etukäteen mietitty. Jälkien raivaamiseen meni vähintään kymmenen vuotta. Maksumiehiksi joutuivat veronmaksajat. Mittakaavaltaan tämä oli sote-markkinoihin verrattuna paljon pienempi harjoitus!

Sitä saa, mitä tilaa

Sote-uudistus nojaa vahvaan uskoon markkinoiden tuottavuutta parantavasta vaikutuksesta. Tällä hetkellä sote-palvelujen ulkoistus etenee hurjaa vauhtia, vaikka sote-uudistus ei toteutuisikaan. Palvelujen ulkoistamista tai yhteisyritysmalleja selvitetään monissa kunnissa. Kiinteistöt siirtyvät yksityisille yrityksille tai pääomasijoittajille. Sote-yrityskauppoja tehdään maakunnissa kiihtyvällä vauhdilla. Suuret ostavat pieniä ja markkinat keskittyvät muutaman toimijan käsiin.

Samalla kun yksityisten terveysyritysten pelikenttä avautuu, julkisten toimijoiden kehitystyötä sidotaan uusilla säännöillä ja lainsäädäntöä kiristämällä. Investointeihin tarvitaan ministeriön lupa, tietojärjestelmien kehittäminen on jäänyt odottamaan kansallisen tason linjauksia. Tukipalveluja keskitetään valtion määräysvallassa oleviin yhtiöihin. Vastauksia haetaan keskitetyistä, poliittisesti ohjatuista rakenteista, samalla kun markkinoiden kehitys vie kokonaan toiseen suuntaan.

Pelaako tämäkin yksityisten toimijoiden pussiin? Kuinka julkinen toimija voi kehittää omaa kilpailukykyään, jos omat kädet on sidottu? Käytännössä suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän evoluutio on lähes pysähtynyt ja yksi Euroopan laadukkaimmista ja tehokkaimmista palvelujärjestelmistä on kasvavan sekavuuden tilassa. Onko muutos enää kenenkään hallinnassa? Pahimmillaan kehitys johtaa siihen, että julkisen vallan ainoaksi tehtäväksi jää jatkossa korjata itse aiheuttamiaan vahinkoja.

Huoli palveluista ja elinvoimasta

Meri-Lapin ja monien muiden kuntien hätä ei ole jokin irrallinen ilmiö, vaan pikemminkin seurausta jo hyväksytyistä lainsäädäntömuutoksista. Kustannusten kasvun hillintää haetaan keskittämällä palveluja. Terveydenhuoltolain ja päivystysasetuksen muutokset vaikuttavat konkreettisella tavalla kuntien työpaikkoihin ja sitä kautta elinvoimaan.

Sosiaali- ja terveyssektori työllistää lähes 20 prosenttia työvoimasta. Monissa pienissä kunnissa osuus on paljon tätäkin suurempi. Välilliset työllisyysvaikutukset ovat myös huomattavia. Jos uudistuksen taloudellisista tavoitteista pidetään kiinni, on selvää, että palvelut tulevat jatkossa keskittymään. Työpaikkojen myötä menevät verotulot ja elinvoima. Maakunta- ja sote-uudistuksen valmistelun sekavuus ja vaikutuksiin liittyvä epätietoisuus lisää entisestään epävarmuutta ja johtaa paniikkiratkaisuihin.

Meri-Lappi on mittakaavassaan ääri-ilmiö. Suurempi muutos on tapahtumassa pienissä kunnissa, jotka pelkäävät sote-palvelujen alasajoa, tähän liittyviä suoria ja välillisiä työpaikkamenetyksiä sekä kiinteistöriskien laukeamista veronmaksajien käsiin. Paikallisten päättäjien pelko on ymmärrettävä. Heidät on valittu huolehtimaan asukkaiden hyvinvoinnista, alueen elinvoimasta ja kunnan taloudesta. Yksityiset sote-yritykset ovat tuoneet näille alueille vaihtoehtoja. Tai ainakin uskon siihen, että asioita voitaisiin järjestää myös toisella tavalla.

Poliittinen ohjaus ja markkinoiden logiikka

Markkinoiden ja liiketoiminnan kehittämisen näkökulmasta kentällä ovat vastakkain ovat poliittiset mantrat, ministeriöiden vahva tahto oman ohjauksensa vahvistamiseen sekä rajaton usko keskittämisen taloudellisiin ja toiminnallisiin etuihin. Toimintaa ohjaavat lait, asetukset ja yksityiskohtaiset säännöt. Näistä poikkeaminen koetaan uhkaksi johtamisjärjestelmän toimivuudelle.

Yksityisten toimijoiden toimintatapa nojaa sen sijaan vuorovaikutteisiin johtamismalleihin, nykyteknologian tehokkaaseen hyödyntämiseen, joustaviin paikallisiin ratkaisuihin sekä ennen kaikkea asiakkaiden kuuntelemiseen.  Palvelu tuodaan asiakkaan lähelle, eikä asiakasta pakoteta matkustamaan palvelun lähelle. Kokemukset yhteisyritysmalleista lienevät pääosin hyviä. Kustannukset on kyetty pitämään kurissa ja asiakastyytyväisyys on parantunut. Kumpaa osapuolta kuntapäättäjien olisi tässä tilanteessa uskottava? Olisiko julkisella puolella jotakin opittavaa yksityisen sektorin toimintatavoista?

Näyttää siltä, että markkinoiden logiikka ja liiketoimintamallit vievät eri suuntaan kuin valtakunnan poliittisten päättäjien ajatukset. Mielenkiintoinen kysymys onkin se, miksi yksityiset yritykset kykenevät toimimaan joustavasti ja tehokkaasti pienemmissä yksiköissä, mutta julkinen toimija ei? Terveydenhuolto on jo siirtynyt, evoluution kautta, digimaailmaan. Nykyteknologia mahdollistaa päivänä diagnoosien ja hoito-operaatioiden tekemisen ”paikan päällä”, tarvittaessa yliopistosairaaloiden asiantuntijoita etänä konsultoiden. Terveydenhuollon kentältä löytyy tästä paljon esimerkkejä.

Standardoiduissa volyymitoimenpiteissä, esim. lonkkaleikkauksissa, tai vaativissa ja kalliissa erityistoimenpiteissä keskittäminen on varmasti perusteltua. Mutta sopivatko kaavamaiset rakenteet ja yhden koon ratkaisumallit sellaisenaan kaikkiin terveydenhuollon palveluihin tai ylipäänsä maahan, jossa alueet ovat osaamiseltaan, väestöltään, rakenteeltaan, etäisyyksiltään ja tarpeiltaankin valtavan erilaisia? Vai olisiko järkevämpää antaa alueille enemmän liikkumavaraa päättää itse palvelujen tuottamisen muodoista ja toimintamalleista, jos ne kuitenkin tukevat sote-uudistuksen perustavoitteiden toteutumista?

Kirjoittaja
Lauri Lamminmäki

Lauri Lamminmäki on Kuntaliiton yhteysjohtaja.