Aila Puustinen-Korhonen 5.7.2017
Aila Puustinen-Korhonen

Perustuslakivaliokunnan viime viikolla julkistamaa lausuntoa sote-lakipaketista on käsitelty laajasti mediassa. Mediaa seuranneille lienee jäänyt mieleen ainakin se, että sote-palvelujen pakkoyhtiöittämisessä ja uudistuksen toteuttamisen aikataulussa on parantamisen varaa.  

Tärkeää on kuitenkin erityisesti se, miten perustuslakivaliokunta kiinnitti huomiota siihen, että Suomen olosuhteisiin huonosti sopiva tai yksityiskohdissaan keskeneräinen valinnanvapausmalli voi heikentää väestöryhmien välistä yhdenvertaisuutta ja vaikeuttaa sosiaali‑ ja terveydenhuollon palveluiden saatavuutta ja sitä myötä myös kustannusten kasvun hillitsemistä. Miksi näin voisi käydä?

Julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä

Kysymys on etenkin sote-palvelujen riittävän saatavuuden turvaamisesta. Palvelujen tason tulisi olla sellainen, että se luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa viime kädessä perustuslaissa turvattua oikeutta elämään. Tämä merkitsee myös vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville.

Perustuslain mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Tähän kuuluu mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa.  Perustuslaissa on syrjintäkielto, jonka mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan määriteltyjen erotteluperusteiden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen muu syy voi olla esimerkiksi asuinpaikka.

Ehdotettu sote-palvelujärjestelmä rakentuisi keskeisesti valinnanvapauslain varaan. Palveluja saisivat tuottaa vain yhtiöt ja yhteisöt, joihin eivät lukeudu maakunta ja kunta.  Tällainen rakenne jättää palvelun saatavuuden riippumaan paljolti markkinatoimijoista. Olennaista on se, syntyykö valinnanvapauden toteuttamisen mahdollistavia markkinoita ylipäätään.

Isoissa asutuskeskuksissa olisi todennäköisesti enemmän valinnanvapautta. Sen sijaan haja-asutusalueilla valinnanvaran olemassaolo olisi heikompaa asiakaspohjan vähyyden vuoksi.

Valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen osalta voisi syntyä tilanteita, joissa osaan maata ei synny markkinoiden kautta palvelutuotantoa tai näitä palveluja esimerkiksi haja-asutusalueella ainoana tuottava palvelujentuottaja menee konkurssiin.  Näissä tilanteissa maakunnan olisi varauduttava ennalta turvaamaan asukkaidensa riittävät sote-palvelut.

Mitä maakunta voisi tehdä turvatakseen palvelut markkinapuutostilanteessa?

Käytännössä maakunnan liikelaitoksen toimintaedellytykset markkinapuutostilanteessa voivat olla haasteelliset, koska kyseessä olevien palveluiden kuuluminen yhtiöittämisvelvollisuuden piiriin merkitsisi sitä, että maakunnalla ei olisi välittömästi henkilöstö- ja muita voimavaroja korvata puuttuvaa palvelutuotantoa.

Valinnanvapauslakiesitys sisältää markkinapuutostilanteita varten poikkeuksen palveluiden tuottamiskiellosta. Tällöin maakunta voisi päättää, että palvelut järjestetään tietyllä alueella markkinapuutteesta johtuen hankintalain mukaisella menettelyllä. Tätä ennen maakunnan olisi kyettävä arvioimaan, onko kysymyksessä markkinapuutetilanne vai ei. Arvioitaessa olisi otettava huomioon alueen olosuhteet ja väestön palvelutarpeet sekä ilmoittautumismenettelyllä saatavissa oleva sote-palvelujen tarjonta. Menettelyn käyttämisen edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriö antaa siihen maakunnan hakemuksesta luvan. Lisäksi edellytettäisiin, että markkinapuute on osoitettava erillisellä selvityksellä alueen palvelutarjonnan määrän ja asiakkaiden palvelutarpeiden kysynnän erolla tai muulla riittävän avoimuuden turvaavalla tavalla. Mikäli luotettavaa selvitystä ei voida muutoin saada, voi maakunta pyytää asiassa myös Kilpailu- ja kuluttajaviraston lausunnon.

Perustuslakivaliokunnan mielestä markkinapuutetilanteen ehdotettu toteamismenettely on kuitenkin hallinnollisesti varsin raskas menettely siihen nähden, että kyse on tilanteesta, jossa yksittäinen potilas tai asiakas ei saa tarvitsemaansa palvelua.

Perustuslakivaliokunta katsoi myös, että ehdotetut säännökset eivät turvaa markkinapuutetilanteessa palveluja perustuslain kannalta riittävällä tavalla. Sääntelyn rakenteellinen ongelmallisuus liittyy nimenomaan yhtiöittämisvelvollisuuteen ja siihen, että sääntelyssä kielletään maakuntaa itse tuottamasta kyseessä olevia palveluita.

Riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut turvattava lailla

Uudistuksen vaikutukset riippuvat lakiehdotusten vaikutusarviointien mukaan olennaisesti siitä, miten maakunnat käyttävät omassa päätöksenteossaan ja toiminnassaan lainsäädännön tarjoamia välineitä. Yhdenvertaisuuden kannalta kyse on myös eri maakuntien erilaisista mahdollisuuksista toteuttaa valinnanvapausjärjestelmää.

Maakunnan olisi kyettävä varmistamaan, että palveluihin pääsy, palvelutarpeen arviointi ja sote-keskusten vastuulla oleva yksilöitä koskeva päätöksenteko toteutuvat yhdenmukaisten kriteerien ja menettelyjen mukaisesti ja että yksilön käytettävissä olevat oikeusturvakeinot ovat tehokkaat siitä riippumatta, mikä taho palvelut tuottavat.

Muodostuvasta palvelurakenteesta on vaarana tulla varsin monimutkaisesti hallittava ja ohjattava, eikä maakunnan järjestämisvastuun toteuttaminen uudessa rakenteessa ole ongelmatonta. Järjestelmän hallinnointi ja ohjaus edellyttävät maakunnalta osaamista ja resursseja. Maakuntien varsin erilaiset lähtökohdat ja resurssit sekä erot maakuntien välisissä ja sisäisissä olosuhteissa saattavat muodostua myös perustuslaillisessa tarkastelussa ongelmallisiksi. Ilmeisenä vaarana on, että palvelujärjestelmään syntyy alueellisia eroja palvelujen saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa.

Jos maakunta ei onnistu palveluntuottajien ohjaustehtävässä, riskinä on, että palvelujen käyttö suuntautuu sellaisiin tilanteisiin, jotka eivät välttämättä edes edellyttäisi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla käyntiä. Tämä voi olla ongelmallista väestön terveyden ja hyvinvoinnin yhdenvertaisen edistämisen kannalta.

Maakuntien olisi kyettävä seuraamaan asukkaidensa hyvinvoinnin ja terveyden tilannetta sekä tuottajien toimintaa. Tämä edellyttäisi käytännössä tarkoitukseen sopivia tietojärjestelmiä. Valinnanvapausjärjestelmän edellyttämien kaikkien tietojärjestelmämuutosten toteuttamiseen arvioidaan tarvittavan vähintään 3—5 vuotta valinnanvapausmallia koskevien yksityiskohtien tarkennuttua. Ajatellen suunniteltua uudistuksen aikataulua, jonka mukaan valinnanvapauslaki tulisi voimaan vuoden 2019 alussa ja olisi täysimääräisesti käytössä kaikissa maakunnissa viimeistään 1.1.2023, toimeenpanoaikataulu on ongelmallinen. Muun muassa näistä syistä johtuen perustuslakivaliokunta katsoi, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut on turvattava lailla. Perustuslain mukaisten oikeuksien toteutumista ei voi jättää yksin uudistuksen toimeenpanoon maakunnissa kohdistuvien odotusten varaan.

Perustuslakivaliokunta on antanut selkeät suuntaviivat uudistuksen jatkovalmistelulle. Maakunnilla tulee olla omaa tuotantoa ja yhtiöittämisvelvollisuudesta luovutaan. Tämä edellyttää huolellista ja kiireetöntä jatkovalmistelua. Vain sitä kautta voidaan turvata jokaiselle riittävät ja saatavissa olevat sosiaali- ja terveyspalvelut perustuslain edellyttämällä tavalla.

Kirjoittaja
Aila Puustinen-Korhonen

Aila Puustinen-Korhonen on sote-asioiden erityisasiantuntija Kuntaliitosta.

Aila, oot tosi hyvin koonnut keskeisiä asioita ja riskejä maakuntasotevalinnanvapaus-uudistuksesta. Otsikon ajatus on loistava. Tosin uudistuksessa on musta tosiasiassa pikemminkin päinvastainen etusijajärjestys. Vointeja! T.tate

Lisää uusi kommentti

Puhdas teksti

  • HTML-merkit ovat kiellettyjä.
  • Rivit ja kappaleet päätetään automaattisesti.
  • Verkko- ja sähköpostiosoitteet muutetaan automaattisesti linkeiksi.