Sähköinen potilaskertomus

Terveydenhuollon organisaatiot ja ammattihenkilöt vastaavat siitä, että toiminnassa syntyvät tiedot tallennetaan potilasasiakirjoihin asianmukaisesti ja säännösten edellyttämällä tavalla. Potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen käsittelyssä ammattihenkilöiden tulee noudattaa voimassa olevia säännöksiä. Sähköinen potilaskertomus on yksi keskeisimmistä potilasasiakirjoista.

Valtakunnallisesti sovittu potilaskertomusrakenne edesauttaa keskitetyn kansallisten terveystietojen sähköisen arkiston (Kanta) yhteiskäyttöä sekä eri tietojärjestelmien keskinäistä tiedonvaihtoa. Rakenteisen kirjaamisen oppaaseen (HUOM! opas päivitetty 9/2018) on koottu hoidossa tarvittavat keskeiset tiedot, sovittu niiden tietosisällöt, käyttötarkoitukset, luokitukset ja näkymät sekä ohjeet tietojen yhdenmukaiseksi kirjaamiseksi.

Rakenteisen kirjaamisen määrittelyjä on laajennettu koskemaan myös eri erikoisalojen ja kansantautien hoidoissa tarvittavia tietoja. Tällainen on esimerkiksi valtakunnallinen ohje kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentoinnista sähköiseen potilaskertomukseen.

Rakenteisen kirjaamisen ohjeet sekä kaikki muut kansalliseen arkistoon liittyvät määrittelyt on koottu Kanta verkkosivuille. Määrittelyihin liittyviä koodistoja ylläpidetään THL:n toimesta kansallisella koodistopalvelimella. Kela vastaa määrittelyiden teknisestä toteutuksesta. Tekniset määrittelyt löytyvät HL7:n sivuilta.

Sähköinen asiointi ja kansallinen arkistointiratkaisu edellyttävät merkittäviä uudistuksia lainsäädäntöön. Tämän tueksi onkin tätä ohjaavaa lainsäädäntöä, kuten Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä sekä Laki sähköisestä lääkemääräyksestä. Omakannan avulla on myös kansalaisilla mahdollisuus päästä katsomaan omia hoitotietojansa sekä rajata tietojensa käyttöoikeuksia. Tällä hetkellä kansalliseen arkistoratkaisuun ollaan liittämässä myös suun terveydenhuollon tietoja ja tulevina vuosina sitä laajennetaan myös sosiaalihuollon tietoihin.

Lisää ajankohtaista tietoa on löydettävissä THL:n Tiedonhallinta sosiaali- ja terveysalalla - sivuilla. Tietoa kirjaamiseen ja Kantan käyttöönottoon liittyvästä koulutuksesta on koottu THL:n Tapahtumia ja koulutusta -sivulle.

Kuntaliiton verkkopalvelussa

• Nimikkeistöt ja luokitukset
• Tiedonhallinta (sosiaali- ja terveydenhuollossa)