Kelan matkakorvauskäytännön ja sairaankuljetustaksan muutos

Sosiaali- ja terveysministeriön, Kansaneläkelaitoksen ja Kuntaliiton kesken on neuvoteltu tulkinnoista, joiden mukaan matkakorvausta myönnetään vakuutetulle/potilaalle kunnan tai kuntayhtymän (erikoissairaanhoito, terveyskeskus) ostamissa sairaanhoitopalveluissa, vaikka matka suuntautuu kauemmaksi kuin lähimpään hoitopaikkaan. Yleiskirjeessä on tietoja myös matkoihin liittyvistä sairausvakuutuslain mukaisista omavastuista ja vuosikatoista ja tartuntatautien vuoksi hoitoon ja tutkimuksiin tehdyistä matkoista. 
 

​Kunnille ja kuntayhtymille lähetetään tiedoksi liikenneministeriön asetus sairasauton enimmäistaksasta, joka tulee voimaan 2.7.2001 lukien.

Lisätiedot:
Matti Laiho, puh. (09) 771 2374, 050 584 6000
Sinika Huhtala, puh. (09) 771 2644, 050 584 6002

Liite
Liikenne- ja viestintäministeriön asetus 554/18.6.2001 (numero vahvistamaton)

Kansaneläkelaitoksen matkakorvauskäytäntö yleisperiaatteen mukaan

Sairausvakuutuslain nojalla Kansaneläkelaitos korvaa potilaalle sairaanhoidosta aiheutuvia tarpeellisia ja kohtuullisia matkakustannuksia. Pääsääntöisesti matkat korvataan lähimpään hoitopaikkaan, jossa tarvittavaa hoitoa voidaan antaa. Terveyskeskuksen ja erikoissairaanhoidon yksikköihin tehdyt matkat korvataan yleensä selvittämättä sitä, mitä terveydenhuollon palveluita potilas on saanut tai käyttänyt.

Sairausvakuutuslain perusteella korvataan vain yksityisen palvelutuottajan antamaa hoitoa. Kaikki lääkärin määräämä hoito ei kuitenkaan ole korvattavaa. Sairausvakuutuslain 5 §:n 1 momentin 4 kohdan perusteella matkat korvataan, jos saatu hoito on korvattavaa.

Ostopalveluna hankittuihin tutkimuksiin tai hoitoon tehtyjen matkojen korvaaminen muuttuu

Sairausvakuutuslain 11 a §:n 1 momentin perusteella vakuutetulle ei suoriteta korvausta tämän terveyskeskukselle tai muulle julkiselle terveydenhuollon yksikölle sairaanhoidosta maksamista kustannuksista. Korvausta ei suoriteta myöskään silloin, kun toiminta on järjestetty STVOL 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla.

Sosiaali- ja terveysministeriön, Kansaneläkelaitoksen ja Kuntaliiton kesken on käyty neuvotteluita sairausvakuutuslain 11 a §:n soveltamisesta eri tilanteissa. Tässä vaiheessa on oltu yhtä mieltä lain tulkintaperiaatteista matkakustannusten korvaamisessa ostopalveluina hankittuun hoitoon tai tutkimukseen silloinkin, kun matka suuntautuu kauemmas kuin lähimpään hoitopaikkaan.

Oikeus saada matkakustannuksista korvausta sairausvakuutuslain perusteella edellyttää, että kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt potilaalle ostopalveluna erikoislääkärin antamaa hoitoa tai määräämiä tutkimuksia. Tämän mukaan matkat korvataan esimerkiksi Reumasäätiön sairaalaan, vaikka se sijaitsisikin kauempana kuin palvelun käyttäjän kotikunnan erikoissairaanhoitolaitos. Sen sijaan ostopalveluna hankittuun yleis-lääkärin antamaan hoitoon tai määräämään tutkimukseen tehdyt matkat korvataan sairausvakuutuslain yleisperiaatteen mukaan vain lähimpään tarpeelliseksi katsottuun hoitopaikkaan tehtynä kuten tähänkin asti.

Matkakustannusten korvausten suorittamiseksi riittää, että maksusitoumuksen antaja on terveyskeskus tai erikoissairaanhoidon yksikkö. Hoidon tarpeellisuus voidaan katsoa tulleen todetuksi maksusitoumuksen antaneessa yksikössä. Korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on erikoissairaanhoitolain 35 §:ssä tarkoitettua hoitoa ja hoidon antajana tai tutkimuksen tekijänä on julkinen tai yksityinen erikoislääkäri tai julkinen erikoissairaanhoitoa järjestävä laitos taikka yksityinen lääkäriasema.

Ostopalveluna hankittuun lääkinnälliseen kuntoutukseen tehty matka korvataan hoitopaikkaan asti silloin, kun määräyksen antajana on erikoislääkäri (hoito voi olla esimerkiksi fysiatrin määräämää fysioterapiaa). Jos kysymyksessä on ostopalveluna järjestetty sellainen lääkinnällinen kuntoutus/kuntouttava hoito, joka ei ole sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa hoitoa (esimerkiksi puheterapia, toimintaterapia tms.) matka korvataan sen mukaan, kuin se maksaisi maksusitoumuksen antaneeseen yksikköön tehtynä.

Matkakorvaus myönnetään alkuperäisessä hoitopaikassa tehtäviin seuranta- tai jatkotutkimuksiin niin kauan kuin ostopalvelusopimus on asiakkaan osalta voimassa. Matkakorvaushakemuksen liitteenä tulee asiakkaalla olla selvitys siitä, että matkan aiheena on ollut ostopalveluna hankittu hoito tai tutkimus, esimerkiksi kopio maksusitoumuksesta.

Kotiutettavan potilaan matkan korvaaminen

Kun potilas siirretään yksityisen hoitolaitoksen vuodeosastolta tai sairaansijalta, josta palvelu on hankittu ostopalveluna ja hänet kuljetetaan jatkohoitoon kotikunnan ylläpitämään sairaalaan tai terveyskeskuksen vuodeosastolle, Kuntaliitto katsoo, että ostopalvelun hankkineen kunnan tai kuntayhtymän tulee vastata tämän matkan kustannuksista.

Kun potilas kotiutetaan suoraan kotiin, matkakustannukset ovat potilaan itsensä maksettavia, joista hän saa sairausvakuutuslain mukaisen matkakorvauksen.

Päiväsairaalatoiminta ja matkan korvaaminen

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetuksen mukaan asiakkaalta, jonka hoito on tarkoituksenmukaista järjestää päivällä (päivähoito) tai yöllä (yöhoito), hoidosta peritään enintään 67 markkaa. Maksu kerryttää asiakasmaksukattoa. Hoito on maksutonta maksukaton täyttymisen jälkeen.

Sairausvakuutuslain perusteella korvataan yleisperiaatteen mukaan matkakustannuksia, kun matka on tehty terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoidon järjestämään päiväsairaalaan (päivähoito) tai yöhoitoon.

Kuntaliitto on neuvotellut Kansaneläkelaitoksen kanssa ongelmista, jotka liittyvät erityisesti mielenterveyspotilaiden päiväkeskustoimintaan suuntautuvista matkakustannusten korvaamisesta. Neuvotteluissa on sovittu seuraavaa: Matkakustannusten korvaamisen edellytyksenä on, että toiminnan järjestäjänä on kunnallinen terveydenhuolto, terveyskeskus tai erikoissairaanhoito ja että hoito perustuu hoitosuunnitelmaan tai lääkärin lähetteeseen ja että hoidon antajana on sairausvakuutusasetuksen 5 §:ssä mainittu terveydenhuollon ammattihenkilö. Sairasvakuutusasetuksessa tarkoitettuina terveydenhuollon ammattihenkilönä pidetään sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa ja erikoishammasteknikkoa. Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata matkoja, jotka suuntautuvat toimintaan, jossa sairaanhoidollinen osuus puuttuu.

Tartuntatautilaki ja matkan korvaaminen

Tartuntatautiin sairastuneen tai sairastuneeksi epäillyn matkakustannuksista ei ole säännöksiä voimassa olevassa asiakasmaksulainsäädännössä eikä tartuntatautilainsäädännössä. Siten tartuntatautien tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuviin matkoihin sovelletaan samoja periaatteita kuin muihinkin terveydenhuollon matkoihin.

Näin ollen sairausvakuutuslain perusteella korvataan myös tartuntataudin vuoksi tehtyjä matkoja sekä julkisiin että yksityisiin terveydenhuollon yksiköihin.

Tartuntatautien vastustaminen ja hoito perustuu ensisijaisesti väestön vastuullisuuteen ja omaehtoisuuteen. Siten pääsääntöisesti matkakustannukset ovat potilaan omia kustannuksia.

Tartuntatautilaki sisältää eräitä yksilön vapautta rajoittavia säännöksiä, jotka ovat toissijaisia. Jos yleisvaaralliseen tartuntatautiin sairastunut tai sairastuneeksi epäilty ei noudata saamiaan hoito- tai muita ohjeita (lääkitys, saapuminen hoitoon, tutkimuksiin tms.), joudutaan turvautumaan pakkokeinoihin. Toimenpiteistä päätetään tilanteen mukaan ottaen huomion toisaalta potilaalle aiheutuva haitta sekä toisaalta vastustettavan taudin yleiselle terveydelle aiheuttama vaara. Pakkotoimenpiteistä ei aiheudu kustannuksia potilaalle.

Käytännössä saattaa esiintyä tapauksia, jolloin potilas tai sairastuneeksi epäilty ei saavu tutkimuksiin, hoitoon tms. omin kustannuksin, vaikka saisi matkakustannuksiin sairausvakuutuskorvausta. Tällöin saatetaan joutua tilanteeseen, jossa matkakustannuksen maksaminen on edullisempi vaihtoehto kuin se, että henkilö haetaan pakkotoimin. Matkoihin ja matkakustannuksissa noudatetaan potilaan tilaa vaarantamatta halvimman kulkuneuvon periaatetta. Jos kunta tai kuntayhtymä korvaa matkakustannukset kokonaan, ei näihin kustannuksiin enää myönnetä sairausvakuutuslain mukaista matkakustannusten korvausta.

Matkakustannusten omavastuut ja vuosikatot

Sairausvakuutuslain mukainen matkakustannusten omavastuu on vuonna 2001 yhdensuuntaista matkaa kohti 55 markkaa ja vuotuinen omavastuu 935 markkaa. Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät kaikki Kansaneläkelaitoksen hyväksymät 55 markan kertaomavastuuosuudet ja sitä vähemmän maksaneet kertakustannukset. Vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen saman kalenterivuoden aikana tehtyjen tarpeellisten matkojen kustannukset Kansaneläkelaitos korvaa kokonaan.

Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain mukainen omavastuu on vuonna 2001 yhdensuuntaista matkaa kohti 45 markkaa ja vuotuinen omavastuu on 900 mk.

Kansaneläkelaitoksella on siten käytössä kaksi matkakustannusten korvausjärjestelmää rinnakkain.

Matkakustannusten korvausten hakeminen

Kunnallinen terveydenhuolto voi joutua ohjaamaan palvelun käyttäjiä matkakustannusten korvausten hakemisessa. Pääsääntöisesti matkakustannusten hakemiseen tarvitaan selvitys käynnistä kunnallisessa terveydenhuollossa tai hammashoidossa, esimerkiksi kuitti suoritetusta asiakasmaksusta tai tarvittaessa todistus. Jos potilas tarvitsee sairaudentilansa takia erityiskulkuneuvon, esimerkiksi taksin tai ambulanssin, tulee terveydenhuollon henkilöstön antaa potilaalle todistus, jossa on perustelut erityiskulkuneuvon tarpeellisuudesta (Kansaneläkelaitoksen lomake).

Korvausta potilaan/vakuutetun matkakustannuksista on haettava Kansaneläkelaitokselta kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu on suoritettu. Kansaneläkelaitoksen toimistoista saa tarvittaessa lisätietoja matkakustannusten korvattavuudesta.

Sairaankuljetuksen taksojen muuttuminen

Kuntaliitto lähettää liitteenä tiedoksi uuden liikenne- ja viestintäministeriön asetuksen sairaankuljetuksen taksojen muuttumisesta 2.7.2001 lukien (554/2001). Asetuksella kumotaan 1.6.2000 voimaan tullut liikenneministeriön päätös 443/2000. Asetus pyydetään toimittamaan myös sairaankuljetuspalveluiden tuottajien käyttöön. Samoin liikenne- ja viestintäministeriön asetus taksitaksoista muuttuu 2.7.2001 (492/2001).

SUOMEN KUNTALIITTO

Pekka Alanen
varatoimitusjohtaja

Jorma Back
yksikön päällikkö, sosiaali ja terveys