Kuntien järjestämä lääkkeiden annosjakelu kotihoidossa ja palveluasumisessa

​Eduskunnan oikeusasiamies on 7.3.2013 antanut ratkaisun (Dnro 809/4/11) lääkkeiden annosjakelusta avohoidossa. Ratkaisu koskee kunnan järjestämää lääkejakelua kotihoidon ja sosiaalihuoltolain mukaisen palveluasumisen asiakkaille. Ratkaisu ei koske laitoshoitoa.

​Eduskunnan oikeusasiamies on 7.3.2013 antanut ratkaisun (Dnro 809/4/11) lääkkeiden annosjakelusta avohoidossa. Ratkaisu koskee kunnan järjestämää lääkejakelua kotihoidon ja sosiaalihuoltolain mukaisen palveluasumisen asiakkaille. Ratkaisu ei koske laitoshoitoa.

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisun johdosta sosiaali- ja terveysministeriö on antanut 2.10.2013 Kuntainfon 6/2013 ”Ku ntien järjestämä lääkejakelu”. Tässä yleiskirjeessä käsitellään oikeusasiamiehen ratkaisun ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden soveltamista kunnissa.

Lääkkeiden annosjakelu kuuluu kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin, jos palvelusuunnitelmassa on asiakkaan todettu sitä tarvitsevan. Kunta ei voi edellyttää, että asiakas ostaa palvelun omakustanteisesti apteekilta. Kunta voi järjestää palvelun joko omana toimintana tai esimerkiksi ostopalveluna apteekilta. Järjestettäessä palvelu ostopalveluna on otettava huomioon hankintalain asettamat vaatimukset.

Lääkkeiden annosjakelun sisältyminen kunnan järjestämiin palveluihin voi vaikuttaa asiakkaalta perittävään asiakasmaksuun esimerkiksi silloin, jos tuntiperusteisen laskutuksen tuntimäärä lisääntyy.

Lisätiedot:
Sami Uotinen, puh. 050 341 3349
Eevaliisa Virnes, puh. 050 357 3478
Jean-Tibor IsoMauno puh. 050 407 7397
Juha Kontkanen (julkiset hankinnat) puh. 050 312 0159
Päivi Koivuranta-Vaara (lääketieteelliset kysymykset) puh. 050 538 4647

Asiakirjalähteet 
Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisu 7.3.2013 (Dnro 809/4/11) lääkkeiden annosjakelusta avohoidossa
Sosiaali- ja terveysministeriön Kuntainfo (6/2013) 2.10.2013
Kelan apteekkitiedote (34/2013) 11.11.2013

Kuntien järjestämä lääkkeiden annosjakelu kotihoidossa ja palveluasumisessa

Johdanto

Eduskunnan oikeusasiamies on 7.3.2013 antanut ratkaisun (Dnro 809/4/11) lääkkeiden annosjakelusta avohoidossa. Ratkaisu koskee kunnan järjestämää lääkejakelua kotihoidon ja sosiaalihuoltolain mukaisen palveluasumisen asiakkaille. Ratkaisu ei koske laitoshoitoa.

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisun johdosta sosiaali- ja terveysministeriö on antanut 2.10.2013 Kuntainfon 6/2013 ”Kuntien järjestämä lääkejakelu”.

Tässä yleiskirjeessä käsitellään oikeusasiamiehen ratkaisun ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden soveltamista kunnissa.

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisu

Eduskunnan oikeusasiamies käsitteli lääkkeiden koneellista annosjakelua kantelun johdosta. Kantelija arvosteli 28.2.2011 päivätyssä kirjeessään kuntien menettelyä siirtää kotihoidossa olevien asiakkaiden lääkkeiden jakelu apteekeille. Kantelijan mielestä asiakkaat ovat eriarvoisessa asemassa siitä riippuen, missä he asuvat. Apteekkien perimä palvelumaksu lääkkeiden koneellisesta annosjakelusta vaihtelee eri kunnissa eikä annosjakelun kustannuksia lasketa maksukattoon.

Eduskunnan oikeusasiamies on ratkaisussaan todennut, että lääkkeiden jakelu on tehtävä, joka kuuluu kunnan lakisääteiseen järjestämisvelvollisuuteen. Kyseessä on oikeusasiamiehen käsityksen mukaan terveydenhuoltolaissa (1326/2010) tarkoitettu sairaanhoitopalvelu. Tämä merkitsee sitä, että kunta ei voi sulkea potilaidensa lääkkeiden jakelua järjestämisvelvollisuutensa ulkopuolelle ja siirtää tätä tehtävää potilaiden itsensä yhdessä apteekkien kanssa järjestettäväksi ja heidän itsensä kustannettavaksi.

Kunnalla on erilaisia vaihtoehtoisia tapoja järjestää lakisääteiset tehtävänsä. Lääkkeiden jakelu ei ole tehtävä, jossa käytetään julkista valtaa. Sen vuoksi kuntalain 2 §:n 3 momentti ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n 1 momentin 4 kohta riittävät valtuutusperustaksi antaa tämä tehtävä yksityiselle.

Kunta voi huolehtia itse käsin tapahtuvasta lääkkeiden annosjakelusta tai ostaa lääkkeiden annosjakelupalvelun apteekilta. Jos kunta käyttää ostopalvelua, siitä ei saa aiheutua potilaalle lisäkustannuksia.

Oikeusasiamies katsoi, että joidenkin kuntien ja kuntayhtymien tapa hoitaa lääkkeiden koneellinen annosjakelu on lainvastainen. Lisäksi tilanne on epätyydyttävä siksi, että potilaat ovat eri kunnissa erilaisessa asemassa. Joissakin kunnissa potilas maksaa lääkkeiden koneellisesta annosjakelusta aiheutuvat kustannukset kokonaan itse, muutamissa kunnissa nämä kustannukset maksaa kunta. Joissakin kunnissa on käytössä osittaisen korvauksen periaatteita: Kunta saattaa kustantaa esimerkiksi 2 euroa annosjakelupalkkiosta tai kunta saattaa alentaa kotihoidon kuukausimaksua esimerkiksi 20 eurolla.

Perusoikeusuudistuksen yhteydessä korostettiin sitä, että julkisen vallan velvollisuutena on edistää tosiasiallista tasa-arvoa yhteiskunnassa. Perustuslain yhdenvertaisuussäännös, 6 §, toteuttaa siten myös perustuslain 1 §:n yleistä arvolähtökohtaa oikeudenmukaisuuden edistämisestä yhteiskunnassa. Yhdenvertaisuussäännökseen sisältyy vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Säännös rajoittaa siten myös erilaisuutta kuntien palveluvalikoimissa ja niiden järjestämistavoissa. Terveyspalvelujen toteutumista arvioitaessa tulee kiinnittää huomiota paitsi kunnan asukkaiden yhdenvertaisuuteen myös yhdenvertaisuuteen eri kuntien asukkaiden välillä. Terveydenhuoltolain tarkoituksena on toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta.

Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet

Kuntainfo 6/2013 ”Kuntien järjestämä lääkejakelu”

Sosiaali- ja terveysministeriön Kuntainfossa 6/2013, 2.10.2013 on viitattu oikeusasiamiehen ratkaisuun ja todettu lääkkeiden jakelun olevan kunnan lakisääteiseen järjestämisvelvollisuuteen kuuluva tehtävä osana terveydenhuoltolain tarkoittamaa sairaanhoitoa. Kunnalla on erilaisia vaihtoehtoisia tapoja järjestää lakisääteiset tehtävänsä. Jos kunta tai kuntayhtymä järjestää palvelun ostopalveluna, palvelun käyttäjältä on sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas-maksulain 12 §:n mukaan perittävä samat maksut kuin kunnan itsensä tuottamasta vastaavasta palvelusta.

Jos kotihoitoon kuuluu hoitosuunnitelman mukaisesti lääkkeiden jako annostelijaan, kunta vastaa kustannuksista ulkoistaessaan annosjakelun apteekeille. Sosiaalihuoltolain 22 §:n mukaisessa palveluasumisessa on noudatettava vastaavaa linjaa.

Siltä osin kuin lääkkeiden annosjakeluun liittyminen on avohoidon asiakkaalle tosiasiallisesti vapaaehtoista ja asiakas valitsee annosjakelun, asiakkaan tulee vastata itse kustannuksista.

Asiakkaiden kotona asumisen tukemisen kannalta on joka tapauksessa olennaista, että heidän lääkehoidostaan huolehditaan osana kotihoitoa. Koska suurella osalla etenkin kotihoidon vanhusasiakkaista on vaikeuksia asioida itsenäisesti apteekissa, mahdollisuus saada kotihoidon apua ainakin lääkkeiden hakemiseen apteekista on välttämätöntä.

Kuntainfo 6/2007 ”Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet”

Vanhusten turvallista lääkehoitoa ja kuntien velvoitteita on käsitelty sosiaali- ja terveysministeriön Kuntainfossa 6/2007, 8.6.2007. Siinä todetaan, että lääkehoidon kokonaisarviointi ja moniammatillinen työskentely ovat keskeisimmät keinot turvallisen lääkehoidon toteuttamisessa, vaikka ensisijainen vastuu kokonaislääkityksestä onkin hoitavalla lääkärillä. Kuntainfon mukaan koneellinen annosjakelu on toimintamalli, jonka käyttöä on syytä laajentaa sekä pitkäaikaishoitopaikoissa että palvelutaloissa ja muissa avohoidon yksiköissä.

Turvallinen lääkehoito -opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa

Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut Turvallinen lääkehoito -oppaan lääkehoidon toteuttamisesta julkisissa ja yksityisissä sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä (STM op-paita 2005:32). Oppaan mukaan lääkehoidon toteuttaminen perustuu toimintayksiköissä laadittuun lääkehoitosuunnitelmaan, joka on työväline lääkehoidon eri osa-alueiden määrittämiseen ja hallintaan. Lääkkeiden jakaminen ja antaminen on yksi lääkehoidon osa-alueista. Oppaassa viitataan lääkkeiden jakamisen ja antamisen osalta hyvänä käytäntönä koneelliseen annosjakeluun.

Koneellisen annosjakelun on arvioitu parantavan potilasturvallisuutta ja vähentävän lääke-kustannuksia. Koneellinen annosjakelu säästää hoitajien lääkkeiden jakamiseen käyttämää työaikaa.

Apteekkien annosjakelupalvelu

Annosjakelulla tarkoitetaan toimintaa, jossa apteekki toimittaa potilaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet erissä jaeltuina annoskohtaisiin pusseihin tai annostelijoihin 1–2 viikon erissä. Palvelu edellyttää dokumentoitua potilaan kokonaislääkityksen selvittämistä ja sen tarkoituksenmukaisuuden arviointia. Arvioitava on lääkkeiden tarve, yhteisvaikutukset, päällekkäisyydet ja annostukset, ja arviointi tehdään yhteistyössä hoitavan lääkärin, hoitohenkilöstön ja farmasian ammattilaisten kanssa. Palvelu sisältää aina ajan tasalla olevan lääkityskortin. Annosjakelu voidaan toteuttaa käsin tai koneellisesti.

Tällä hetkellä (2014) koneellista annosjakelua tuottaa kaksi pääkaupunkiseudun apteekkia omien yhteistyöyhtiöidensä kautta (PharmaService Oy ja Pharmac Oy). Muut apteekit voivat tilata näiltä apteekeilta palvelua omille asiakkailleen. Myös Helsingin Yliopiston Apteekki ja Itä-Suomen Yliopiston apteekki tekevät koneellista annosjakelua.

THL ja Valvira tekivät kunnille ja toimintayksiköille 2013 vanhuspalvelukyselyn, jossa selvitet-tiin myös apteekin annosjakelun käyttöä tehostetun palveluasumisen yksiköissä ja kotihoidossa.

Tehostetun palveluasumisen julkisissa yksiköissä apteekin annosjakelu oli 2013 käytössä lähes kaikilla asiakkailla 41 %, useilla asiakkailla 9 %, joillakin asiakkailla 4 % ja ei kenelläkään 46 % yksiköistä. Yksityisissä asumisyksiköissä apteekin annosjakelu oli käytössä lähes kaikilla asiakkailla 24 %, useilla asiakkailla 5 %, joillakin asiakkailla 5 % ja ei kenelläkään 66 % yksiköistä.

Kotihoidossa joka kolmas julkisista ja joka viides yksityisistä yksiköistä käytti apteekin lääke-jakelua kaikilla asiakkaillaan. Puolet kotihoidon yksiköistä ei käyttänyt apteekin lääkeannosjakelua lainkaan.

Apteekit hinnoittelevat annosjakelupalvelun vapaasti.

Kelan korvaukset lääkkeiden annosjakelusta

Sairausvakuutuslain luvun 5  10 §:n mukaan vakuutetulla, joka on täyttänyt 75 vuotta, on oikeus korvaukseen annosjakelun kustannuksista, jos:

1. hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa tämän lain mukaan korvattavaa lääkettä;

2. vakuutetun lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja

3. annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua.

Peruste annosjakeluun siirtymisestä osoitetaan lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä.

Annosjakelusta perittävän palkkion korvaamisen edellytyksenä on, että apteekki on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen annosjakelusta. Vakuutetulle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 35 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3,60 euroa, korvaus lasketaan 3,60 eurosta. Vakuutetulle maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kerrytä vuotuista omavastuuosuutta eikä siitä makseta lisäkorvausta.

Kela on maksanut apteekkien annosjakelusta perimistä palkkioista korvauksia vakuutetuille vuodesta 2006 lähtien (laki 885/2005, voimaantulo 1.1.2006, HE 97/2005).

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisun johdosta Kela on antanut Apteekkitiedotteen 34/2013, 11.11.2013. Tiedotteen mukaan, jos kunta hankkii lääkkeiden annosjakelun osto-palveluna, kunta vastaa kokonaisuudessaan annosjakelupalkkiosta aiheutuvista kustannuksista.

Koska asiakkaalle ei aiheudu kustannuksia, Kela ei voi maksaa sairausvakuutuslain luvun 5 10 §:n mukaista korvausta annosjakelupalkkiosta kunnan järjestämän lääkejakelun piirissä oleville henkilöille. Annosjakelupalkkiosta ei myöskään voida maksaa korvausta kunnalle tai kuntayhtymälle, koska sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset maksetaan vakuutetulle.

Annosjakeluun kuuluvat lääkkeet korvataan kunnan järjestämän lääkejakelun piiriin kuuluvalle asiakkaalle samoin kuin muillekin vakuutetuille. Uusi menettely tulee ottaa käyttöön siinä vaiheessa, kun uusi annosjakelujakso alkaa asiakkaalla, jolle kunta on ostanut annosjakelupalvelun apteekilta.

Kunnan vastuu lääkkeiden annosjakelun järjestämisestä

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisun mukaan lääkkeiden jakelu on tehtävä, joka kuuluu kunnan lakisääteisen järjestämisvelvollisuuden piiriin osana terveydenhuoltolain tarkoittamaa sairaanhoitoa. Samaan tulokseen on tultu myös sosiaali- ja terveysministeriön syksyllä 2013 antamassa Kuntainfossa. Asiaa on näin ollen jatkossa arvioitava tämä lähtökohta huomioon ottaen.

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisu koskee lääkejakelua, ei ainoastaan kotipalvelun ja kotisairaanhoidon asiakkaille, vaan myös asumispalveluihin liittyen. Myöskään asumispalveluissa ei lääkejakelua voida siirtää asiakkaan itsensä järjestettäväksi ja kustannettavaksi. Järjestämisvastuu lääkejakelun osalta on siis kunnalla.

Asumispalvelujen osalta tilanne on siinä suhteessa toisenlainen, että niissä perittävistä maksuista ei ole laissa tarkemmin säädetty. Jos asumispalveluissa on sovellettu kotisairaanhoitoa koskevia asiakasmaksusäännöksiä, on myös lääkkeiden annosjakelun osalta noudatettava mitä kotona annettavien palvelujen osalta on todettu.

Kunnan toimenpiteet eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisun johdosta

Lääkkeiden annosjakelu kuuluu kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin, jos palvelusuunnitelmassa on asiakkaan todettu sitä tarvitsevan. Kotihoidossa tämä voi koskea sekä tilapäisen että säännöllisen kotihoidon asiakkaita. Kunta ei voi edellyttää, että asiakas ostaa palvelun omakustanteisesti apteekilta. Kunta voi järjestää palvelun joko omana toimintana tai esimerkiksi ostopalveluna apteekilta.

Lääkkeiden annosjakelun sisältyminen kunnan järjestämiin palveluihin voi vaikuttaa asiakkaalta perittävään asiakasmaksuun esimerkiksi silloin, jos tuntiperusteisen laskutuksen tuntimäärä lisääntyy.

Kunnan tulee ratkaista miten suhtaudutaan asiakkaiden vaatimuksiin apteekeille maksettujen annosjakelupalkkioiden korvaamisesta. Tällöin tulee ratkaista myös mistä lukien mahdolliset korvaukset maksetaan. Myös se, suoritetaanko korvaukset hakemuksesta vai viranomaisaloitteisesti, on kunnan linjattava. Joka tapauksessa korvauksen suorittamista varten tarvitaan muun muassa tieto siitä, mitä kustannuksia asiakkaalle on aiheutunut.

Kyse on eräällä tavalla saamatta jääneestä palvelusta. Tällöin kyseessä on perusteettoman edun palautusta muistuttava tilanne, josta ei ole yleistä lainsäädäntöä sen paremmin julkis- kuin yksityisoikeuden puolella. Asiakkaan apteekille maksamaan korvauksen palauttamiseen sovelletaan näin ollen yleisiä perusteettoman edun perusedellytyksiä, jotka ovat perusteeton (taloudellinen) etu, joka on saatu toisen kustannuksella (syy-yhteyden vaatimus).

Korvausten määrän arvioinnissa voidaan ottaa huomioon se, jos kunta on vastaavasti alentanut muista palveluista perittävää asiakasmaksua tarkoituksenaan hyvittää asiakkaalle koneellisesta lääkejakelusta aiheutuneita kustannuksia.

Mahdollisen takautuvan korvauksen osalta eräs vaihtoehto on suorittaa korvauksia eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisusta (maaliskuu 2013) lukien. Tätä tulkintavaihtoehtoa voidaan perustella sillä, että ratkaisu on selkeyttänyt siihenastista tulkinnanvaraista tilannetta.

Korkolakia ei sovelleta julkisoikeudellisesta perusteesta johtuvaan velkasuhteeseen. Oikeuskäytännössä on yleisesti katsottu, että tämäntyyppisiin saataviin ei liity koronmaksuvelvollisuutta.

Kotihoidon ja palveluasumisen järjestämisvaihtoehdot

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät:

1. hoitamalla toiminnan itse;

2. sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa;

3. olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä;

4. hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta; taikka

5. antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti.

Kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta käytetään kunnissa yleensä käsitettä kotihoito. Kotipalvelua järjestetään sosiaalihuoltolain ja kotisairaanhoitoa terveydenhuoltolain nojalla. Molemmat ovat kunnan lakisääteisiä palveluja. Kunta voi järjestää kotipalvelun ja kotisairaanhoidon omana toimintana, ostopalveluina tai palvelusetelin avulla.

Palveluasumista voidaan järjestää sosiaalihuoltolain, vammaispalvelulain tai kehitysvammalain nojalla. Vanhusten palveluasuminen on yleensä sosiaalihuoltolain 22 §:n tarkoittamaa palveluasumista. Tehostetussa palveluasumisessa henkilöstöä on yksikössä ympärivuorokauden. Kunta voi järjestää palveluasumisen omana toimintana, ostopalveluna tai palvelusetelin avulla. Tässä yleiskirjeessä käsitellään sosiaalihuoltolain 22 §:n tarkoittamaa palveluasumista.

Kunta päättää, mitä järjestämisvaihtoehtoja se käyttää ja missä laajuudessa. Jos kunta hankkii kotihoitoa tai palveluasumista oman organisaation ulkopuolelta, kynnysarvon ylittävät hankinnat on eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta kilpailutettava. Jos kunta järjestää kotihoidon ja tai palveluasumiseen sisältyvät palvelut palvelusetelin avulla, kunta hyväksyy kriteerit täyttävät yksityiset palveluntuottajat, ja asiakas hankkii palveluseteliä käyttäen palvelun haluamaltaan, kunnan hyväksymältä yksityiseltä palveluntuottajalta.

Lääkkeiden annosjakelun järjestäminen ja asiakasmaksut kotihoidossa

Kotihoito kunnan omana toimintana

Kunnan on selvitettävä ja päätettävä, hoitaako se tuottamassaan kotihoidossa myös asiakkaiden lääkkeiden annosjakelun itse, vai hankkiiko se annosjakelun ostopalveluna avohuollon apteekilta.

Yksittäisen kotihoidon asiakkaan lääkehoito ja mahdollinen lääkkeiden annosjakelu kirjataan asiakkaan palvelusuunnitelmaan.

a) Jos kunnan kotihoidon henkilöstö suorittaa asiakkaan lääkkeiden jakelun annostelijaan asiakkaan kotona, siihen tarvittavat kotikäynnit tai annosjakeluun tarvittava henkilöstön työaika sisältyy asiakkaan kotihoitoon ja se kirjataan asiakkaan palvelusuunnitelmaan. Palvelusuunnitelmaan perustuen kunta tekee asiakkaalle päätöksen kotihoidon palvelusta sekä päätöksen asiakasmaksusta.

Jatkuvasta ja säännöllisestä kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta (kotihoidosta) voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetuksen 3 §:n mukaan periä palvelun laadun ja määrän, palvelun käyttäjän maksukyvyn sekä perheen koon mukaan määräytyvä kuukausimaksu. Asetuksen 3 §:ssä on säädetty kotihoidon kuukausimaksun enimmäismäärät. Esimerkiksi yhden henkilön taloudessa maksu on 1.1.2014 lukien enintään 35 % 563 euroa ylittävästä kuukausitulosta.

Kukin kunta vahvistaa kotihoidon kuukausimaksutaulukon maksusäännösten sallimissa rajoissa. Kunta päättää, millä tavoin se porrastaa palvelun määrän maksutaulukossa. Kunta voi porrastaa palvelun määrän esimerkiksi asiakkaalle kuukaudessa myönnettyjen käyntikertojen tai tuntien mukaan.

Kotihoidon kuukausimaksutaulukosta ja asiakkaalle myönnetyn kotihoidon määrästä riippuu, vaikuttaako lääkkeiden annosjakeluun tarvittavien käyntien tai annosjakeluun henkilöstön käyttämä aika asiakkaan kuukausimaksuun. Jos asiakkaalla on jo muutoinkin kotihoidosta enimmäismaksu, lääkkeiden annosjakelun käynnit tai kotihoidon henkilöstön lääkkeiden annosjakeluun käyttämä aika eivät vaikuta asiakasmaksuun.  

b) Jos kunta hankkii kotihoidon asiakkaille lääkkeiden annosjakelun ostopalveluna apteekilta, eduskunnan oikeusasiamiehen mukaan kunta vastaa myös ostopalvelun kustannuksista. Kunnan on lähtökohtaisesti kilpailutettava hankinta hankintalain mukaisesti. Hankinta perustuu kunnan ja apteekin väliseen sopimukseen ja kunta maksaa annosjakelusta sopimuksen mukaisen hinnan apteekille.

Eduskunnan oikeusasiamies katsoi, että lääkkeiden koneellisesta annosjakelusta ei saa aiheutua asiakkaalle lisäkustannuksia verrattuna kunnan itsensä suorittamaan vastaavaan palveluun.

Tähän perustuen kunta arvioi, minkä verran asiakkaan lääkkeiden annosjakeluun tarvittaisiin kotihoidon henkilöstön työaikaa tai käyntikertoja kuukaudessa, jos kotihoidon henkilöstö suorittaisi itse lääkkeiden annosjakelun. Arvio tehdään yksilöllisesti ja se kirjataan asiakkaan palvelusuunnitelmaan. Palvelusuunnitelmaan perustuen kunta tekee samoin kuin kohdassa a) asiakkaalle päätöksen kotihoidon palvelusta sekä päätöksen asiakasmaksusta. Arvio lääkkeiden annosjakeluun tarvittavasta ajasta tai käyntikerroista on näin ollen otettu huomioon asiakkaan asiakasmaksussa. Kotihoidon maksutaulukosta ja asiakkaan muun kotihoidon määrästä riippuu, onko arviolla vaikutusta asiakkaan kotihoidon kuukausimaksuun.

Kotihoito ostopalveluna

Kunta voi järjestää kotihoidon palveluja ostopalveluina yksityiseltä palvelun tuottajalta. Kunnan on lähtökohtaisesti kilpailutettava hankinta. Tarjouspyynnössä ja palvelukuvauksessa kunnan on syytä määritellä, miten asiakkaiden lääkehoito ja lääkkeiden mahdollinen annosjakelu on tarkoitus järjestää, suorittaako palveluntuottajan henkilöstö lääkkeiden annosjakelun, hankkiiko tuottaja annosjakelun apteekilta vai järjestetäänkö annosjakelu jollakin muulla tavoin.

Asiakasmaksulain 12 §:n mukaan ostopalveluista peritään asiakkaalta samat maksut kuin kunnan itsensä tuottamasta vastaavasta palvelusta. Jos palveluntuottajan henkilöstö suorittaa annosjakelun, maksu määräytyy samoin kuin edellä kohdassa a). Jos palveluntuottaja hankkii koneellisen annosjakelun apteekista, asiakasmaksu määräytyy samoin kuin edellä kohdassa b).

Kotihoito palvelusetelin avulla

Kunta voi järjestää kotihoidon palveluja palvelusetelin avulla. Kunta selvittää asiakkaan palvelutarpeen, laatii asiakkaalle palvelusuunnitelman sekä tekee päätöksen palvelun järjestämisestä palvelusetelin avulla.

Kunta päättää palvelusetelin arvon ja hyväksyy yksityiset palvelusetelituottajat. Palveluntuottaja määrittelee palvelun hinnan. Asiakas valitsee haluamansa palveluntuottajan kunnan hyväksymien palveluntuottajien joukosta. Asiakas maksaa palveluntuottajalle omavastuuosuuden eli palvelun hinnan ja palvelusetelin arvon erotuksen. Palveluntuottaja laskuttaa palvelusetelin arvon kunnalta. Asiakkaalta ei saa periä asiakasmaksuja. Asiakkaan omavastuuosuus voi olla suurempi tai pienempi kuin vastaavan palvelun asiakasmaksu kunnan omasta toiminnasta tai ostopalveluista.

Yksittäisen kotihoidon asiakkaan lääkehoito ja mahdollinen lääkkeiden annosjakelu kirjataan asiakkaan palvelusuunnitelmaan. Palvelusetelimallissa kunta asettaa palveluntuottajan hyväksymiskriteeriksi, että palveluntuottaja huolehtii asiakkaan palvelusuunnitelman mukaisesta lääkkeiden annosjakelusta. Palveluntuottaja voi hoitaa asiakkaan lääkkeiden annosjakelun itse tai hankkia lääkkeiden annosjakelun apteekilta. Yksityisen palveluntuottajan tulee palvelukuvauksessa kuvata, miten se hoitaa asiakkaiden palvelusuunnitelmien mukaisen lääkkeiden annosjakelun.

Lääkkeiden annosjakelun järjestäminen ja asiakasmaksut palveluasumisessa

Sosiaalihuoltolain 22 §:n mukaisessa palveluasumisessa on asukkaiden lääkkeiden annosjakelussa STM:n Kuntainfon 6/2013 mukaan noudatettava vastaavaa linjaa kuin kotihoidossa.

Palveluasuminen kunnan omana toimintana

a) Kunnan palveluasumisyksikön henkilöstö voi suorittaa asiakkaiden annosjakelun, jolloin annosjakelu on asiakkaan hoivaan ja hoitoon sisältyvä tehtävä.

b) Kunta voi hankkia palveluasumisyksikön asiakkaiden lääkkeiden annosjakelun apteekilta, jolloin kunta maksaa annosjakelusta sopimuksen mukaisen hinnan apteekille. Kunta voi arvioida, minkä verran asiakkaan henkilöstön aikaa tai käyntejä asiakkaan luona tarvittaisiin, jos yksikön henkilöstö suorittaisi asiakkaan lääkkeiden annosjakelun, ja huomioida tämän asiakkaan asiakasmaksussa.

 Palveluasumisen asiakasmaksuista ei ole erikseen asiakasmaksulaissa eikä asetuksessa, joten kunta päättää maksuperusteet. Kunnan palveluasumisen maksuperusteista riippuu, onko lääkkeiden annosjakelulla vaikutusta asiakkaan hoiva- ja hoitomaksuun.

c) Palveluasumisasiakkaiden lääkkeiden annosjakelu voidaan järjestää kotihoitona (kotisairaanhoitona), jolloin annosjakelu on kotihoitoon (kotisairaanhoitoon) sisältyvä tehtävä ja otetaan huomioon kotihoidon asiakasmaksussa.

Palveluasuminen ostopalveluna

Jos kunta hankkii palveluasumista ostopalveluna yksityiseltä palvelutuottajalta, tarjouspyynnössä ja palvelukuvauksessa sekä sopimuksessa kunnan ja palvelutuottajan välillä on syytä määritellä, miten asiakkaiden lääkehoito ja lääkkeiden annosjakelu on tarkoitus järjestää. Ostopalveluista peritään samat maksut kuin kunnan itsensä tuottamista vastaavista palveluista, joten asiakasmaksujen osalta menetellään samoin kuin edellä kohdissa a)–c).

Palveluasuminen palvelusetelin avulla

Kunta voi järjestää asiakkaan palveluasumiseen sisältyvät hoiva- ja hoito- sekä muut palvelut palvelusetelin avulla. Palvelusetelimallissa kunnan tulee sisällyttää yksityisen palveluntuottajan hyväksymiskriteereihin, miten palveluasunnossa asuvien lääkehoito ja lääkkeiden mahdollinen annosjakelu järjestetään. Yksityisen palveluntuottajan tulee palvelukuvauksessa määritellä, mikä hoiva- ja hoitopalveluihin sisältyy ja miten asukkaiden lääkehoito ja mahdollinen lääkkeiden annosjakelu järjestetään. Asukas maksaa palveluasumiseen liittyvistä hoiva- ja hoitopalveluista omavastuuosuutena palvelun hinnan ja palvelusetelin arvon erotuksen.

Asiakkaan valinnanmahdollisuus lääkkeiden annosjakelussa

STM:n Kuntainfon 6/2013 mukaan siltä osin kuin lääkkeiden annosjakeluun liittyminen on avohoidon asiakkaalle tosiasiallisesti vapaaehtoista ja asiakas valitsee annosjakelun, asiakkaan tulee itse vastata kustannuksista.

Jos avohoidon asiakas on kunnan järjestämän lääkejakelun piirissä ja lääkkeiden annosjakelu sisältyy hänen palvelusuunnitelmaansa, kunnan tehtävä on järjestää lääkkeiden annosjakelu asiakkaalle eri järjestämistapoja käyttäen. Jos kunta hoitaa lääkkeiden annosjakelun itse, mutta asiakas haluaa käyttää apteekin annosjakelua, hän myös itse vastaa annosjakelun kustannuksista apteekille.

Jos lääkkeiden annosjakelu ei sisälly asiakkaan palvelusuunnitelmaan, mutta asiakas haluaa käyttää apteekin annosjakelua, hän vastaa itse annosjakelun kustannuksista apteekille.

Palveluseteli lääkkeiden annosjakelun järjestämisvaihtoehtona

Kotihoito (kotisairaanhoito)

Seuraavassa tarkastellaan vaihtoehtoa, jossa lääkkeiden annosjakelu sisältyy asiakkaan palvelusuunnitelmaan, ja pelkästään lääkkeiden annosjakelu järjestettäisiin palvelusetelin avulla. Kunta antaisi asiakkaalle lääkkeiden annosjakeluun palvelusetelin, jolla asiakas hankkisi annosjakelun apteekilta.

Palvelusetelistä on säädetty sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilaissa. Lisäksi sosiaalihuoltolaissa on erityissäännöksiä koskien lähinnä kotihoidossa käytettävää palveluseteliä. Seuraavassa on käsitelty sosiaalihuoltolakiin sisältyvien jatkuvan ja säännöllisen kotihoidon palveluseteliä koskevien säännösten soveltamista lääkkeiden annosjakeluun. Erityisesti palveluasumisen yhteydessä on mahdollista soveltaa annosjakeluun annettavaan palveluseteliin myös asiaa koskevan yleislain ts. palvelusetelilain säännöksiä, siltäkin osin kuin ne poikkeavat em. sosiaalihuoltolain säännöksistä.

Sosiaalihuoltolain 3 a luvussa on säädetty palvelusetelistä. Luvussa on säännökset jatkuvan ja säännöllisesti annettavan kotipalvelun sekä yhdessä sen kanssa tai erikseen annettavan kotisairaanhoidon hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvosta. Laissa on säädetty ko. palvelusetelin arvon määräytymisen perusteet. Palveluseteli on tuntiperustainen ja sen arvo tulosidonnainen. Omavastuu määräytyy palvelusetelin arvon ja palveluntuottajan hinnan erotuksena.

Jos kunta järjestää osan jatkuvasta ja säännöllisestä kotihoidosta palvelusetelillä, määräytyy palvelusetelin arvo sosiaalihuoltolain 3 a luvun säännösten mukaan. On arvioitava voidaanko palvelusetelin arvo lääkkeiden annosjakeluun määrittää samoista lähtökohdista. Kyse olisi sosiaalihuoltolain mukaan määräytyvästä tulosidonnaisesta ja tuntihintaisesta palvelusetelistä. Lääkkeiden jakoon kuluva aika määrittäisi tällöin sen kuinka monelle tunnille palveluseteli annettaisiin. Tällöin myös palveluntuottajan hyväksymiskriteerit tulee miettiä tältä osin uudelleen ottaen huomioon, että palveluntuottajina toimisivat tällöin apteekit. Hyväksymiskriteereissä olisi määriteltävä lääkkeiden annosjakelun sisältö.

On myös otettava huomioon, että järjestettäessä palvelu osittain esimerkiksi kunnan omana toimintana ja osittain palvelusetelillä, asiakkaalta perittävän asiakasmaksun ja palvelusetelistä asiakkaan maksettavaksi jäävän omavastuuosuuden yhteismäärää on syytä seurata, jottei yksittäistapauksissa päädytä kohtuuttomaan lopputulokseen.

Jos taas lääkkeiden annosjakelu on luonteeltaan tilapäistä, laki edellyttää, että tilapäisen koti-sairaanhoidon hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon tulee olla kohtuullinen. Lienee kuitenkin niin, että tapaukset joissa lääkkeiden annosjakelu on luonteeltaan tilapäistä, ovat harvinaisia.

Palveluasuminen

Sosiaalihuoltolain mukaisen palveluasumisen osalta palvelusetelin käyttö perustuu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä olevan lain asettamiin reunaehtoihin. Palvelusetelin arvon tulee olla kohtuullinen. Jos kuitenkin asumispalveluihin on järjestetty terveydenhuollon palvelut kotisairaanhoitona, tulee myös palvelusetelin osalta ottaa huomioon se, mitä edellä on todettu kotihoidon osalta.

Hankintalain (348/2007) soveltuminen lääkkeiden annosjakelussa

Kunnan hankkiessa kotihoidon asiakkaille lääkkeiden annosjakelun ostopalveluna apteekilta, eduskunnan oikeusasiamiehen mukaan kunta vastaa myös kustannuksista.

Hankintalain 5 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan hankintasopimuksella tarkoitetaan kirjallista sopimusta, joka on tehty yhden tai usean hankintayksikön ja yhden tai usean toimittajan välillä ja jonka tarkoituksena on muun muassa palvelun suorittaminen taloudellista vastiketta vastaan.

Hankintalain 5.1 §:n 1 kohdan perusteella, kunnan ostama annosjakelupalvelu apteekilta on hankintalain tarkoittama hankintasopimus. Hankinta perustuu kunnan ja apteekin väliseen sopimukseen ja kunta maksaa annosjakelusta sopimuksen mukaisen hinnan apteekille. Näin ollen hankinta tulee kilpailuttaa hankintalain 15 §:ssä määritellyt kynnysarvot ylittyessään hankintalain edellyttämällä tavalla.

Hankinnan luonteesta

Annosjakelupalvelu on liitännäinen palvelu kunnan järjestämän lääkejakelun kanssa. Siten kyse on hankintalain liitteen B (ryhmä 25) mukaisesta terveydenhoito- ja sosiaalipalvelusta, joihin sovelletaan tällä hetkellä voimassa olevan hankintalain mukaan 100 000 euron kynnysarvoa. Liitteen B mukaiset hankinnat voidaan kilpailuttaa ns. kansallisen menettelyn mukaisesti, jolloin menettely mahdollistaa EU-menettelyä joustavampia ratkaisuja. Nämä B-hankintoja koskevat poikkeukset ilmenevät hankintalain (348/2007) 21 §:stä.

Palveluhankintasopimus vai käyttöoikeussopimus

Apteekilta ostetun annosjakelupalvelun yhteyteen liittyy tulkinnanvaraisuutta sen suhteen, onko kyse hankintalain tarkoittamasta palveluhankintasopimuksesta vai käyttöoikeussopimuksesta. Eroavaisuudet sopimusmuotojen välillä vaikuttavat hankinnan ennakoidun arvon laskemiseen. Jos kyseessä on hankintalain tarkoittama palveluhankintasopimus, hankinnan ennakoitu arvo määräytyy kunnan apteekille maksamasta vastikkeesta, jolloin pienempien kuntien hankinnan arvo voi jäädä 100 000 euron kynnysarvon alapuolelle. Mikäli annosjakelupalvelu tulkitaan hankintalain tarkoittamaksi käyttöoikeussopimukseksi, hankinnan ennakoituun arvoon tulisi laskea kunnan apteekille maksaman vastikkeen lisäksi myös asiakkaiden apteekille maksamien lääkkeiden arvo, jolloin 100 000 kynnysarvo todennäköisesti ylittyy pienemmissäkin kunnissa.

Kunnan apteekin kanssa tekemä sopimus annosjakelupalvelusta tarkoittaa käytännössä sitä, että saadakseen kunnan järjestämän annosjakelupalvelun korvauksetta, asiakkaan on tehtävä sopimus annosjakelupalvelusta kunnan kilpailuttamismenettelyn kautta valitseman apteekin kanssa. Näin ollen apteekki saa välillisen yksinoikeuden myydä lääkkeitä ym. apteekkituotteita kunnan lääkejakeluun kuuluville asiakkaille. Siten apteekki saa taloudellista hyötyä sekä kunnan palvelusta maksamasta vastikkeesta että asiakkaan maksamista lääkkeistä ym. apteekkituotteista, jolloin sopimus täyttää käyttöoikeussopimuksen tunnusmerkit.

Käyttöoikeussopimuksen tunnusmerkistöön kuuluu lisäksi ”riskin käsite”. Unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä riskin käsitettä on tulkittu mm. siten, että riski on ymmärrettävä riskinä altistua markkinoiden epävarmuustekijöille ja se voi ilmetä muiden toimijoiden kilpailusta aiheutuvana riskinä, riskinä, joka aiheutuu siitä, etteivät palvelujen kysyntä ja tarjonta vastaa toisiaan, riskinä, joka aiheutuu siitä, että ne, joiden on maksettava hinta tarjotuista palveluista, ovat maksukyvyttömiä, riskinä, joka aiheutuu siitä, ettei tuloilla saada kokonaan katetuiksi toimintakustannuksia, tai vielä palvelun puutteellisuudesta aiheutuvaan vahinkoon perustuvasta vastuusta aiheutuvana riskinä (asia C-274/09 Privater Rettungsdienst und Krankentransport Stadler, tuomion 37 kohta ja vastaavasti asia C-348/10 Norma-A ja Dekom, tuomion 48 kohta).

Edellä mainitut tekijät huomioon ottaen, voinee tehdä perustellun johtopäätöksen, että annosjakelupalvelusopimuksessa on kyse käyttöoikeussopimuksesta.

Kilpailuttamisessa huomioitavia tekijöitä

Annosjakelupalvelun sisältää huomattavan paljon palveluprosessiin liittyviä erityispiirteitä, jotka pitäisi tarkasti kuvailla jo tarjouspyynnössä. Tarjouspyynnössä tulisi muun muassa selvästi määritellä millaista palvelua ostetaan, mitä palveluun sisältyy ja mitkä ovat osapuolten vastuut palvelun tuottamisessa.

Kunnalla on erilaisia vaihtoehtoja sille, miten ostopalveluna tapahtuva annosjakelu toteutetaan käytännössä ja millainen sopimus apteekin kanssa tehdään. Annosjakelupalvelu on mahdollista hankkia apteekilta joko käsin tai koneellisesti annosteltuna. Silläkin on vaikutusta tehdäänkö annostelu lääkepusseihin vai esimerkiksi dosetteihin tai johonkin muuhun annostimeen. Kilpailutuksen yhteydessä tulisi tarjouspyynnössä tarkasti määritellä millaista palvelumuotoa ostetaan, koska palvelun voi toteuttaa monella eri tavalla ja tämä vaikuttaa oleellisesti tarjottavan palvelun hintaan.

Lisäksi palvelu on mahdollista ostaa apteekilta asiakkaalle toimitettuna (jolloin apteekin henkilökunta toimittaa lääkkeet asiakkaalle tai muuhun sovittuun paikkaan) tai vaihtoehtoisesti kunnan työntekijät vastaavat lääkkeiden toimittamisesta loppukäyttäjälle. Annosjakelupalvelun toteuttamismalli vaikuttaa oleellisesti palvelusta muodostuvaan kokonaishintaan, jonka apteekki perii kunnalta, joten nämä näkökulmat tulee huomioida järjestämismallia pohdittaessa ja hankintaa suunniteltaessa. Etenkin lääkkeiden kuljetuksesta loppukäyttäjälle aiheutuvia kustannuksia tulisi miettiä etukäteen. Samoin tulisi pohtia annosjakelun hintaa, joka on riippuvaista siitä, hankintaanko se koneellisesti tehtynä vai käsin tehtynä ja tehdäänkö annostelu valmiiksi pusseihin / dosetteihin / johonkin muuhun annostimeen.

Kilpailutuksen vaikutus markkinoihin

Annosjakelupalvelun hankinnan yhteydessä tulisi kiinnittää huomiota markkinavaikutuksiin ja selvittää millaista palvelua lähialueen apteekit pystyvät tarjoamaan. Sitäkin tulisi pohtia, miten kilpailutus vaikuttaa apteekkien toimintaedellytyksiin, koska kilpailutetun sopimuksen myötä tietyt apteekit voivat saada hyvinkin paljon tärkeitä asiakkaita ja jotkut apteekit puolestaan voivat menettää paljon tärkeitä asiakkaita. Hankintaa suunniteltaessa tulisikin kiinnittää erityistä huomiota siihen, kuinka monta apteekkia halutaan sopimuskumppaneiksi ja millaiset toimintaedellytykset apteekeilla on tuottaa palveluja tietyn kokoiselle asiakasmäärälle.

Kunnan on mahdollista kilpailuttaa puitejärjestelyin useampi apteekki sopimuskumppaniksi tai vaihtoehtoisesti solmia sopimus vain yhden apteekin kanssa. Kunnan ratkaisuilla sopimusapteekkien määrän suhteen ja solmittavalla sopimuksella lienee suora vaikutus apteekkien resursseihin, toimintaedellytyksiin ja markkinoihin kokonaisuudessaan.

Apteekkien kilpailutuksen yhteydessä on huomioitava, että hankintamenettelyn tulee olla syrjimätön. Hankintaa koskevien kriteereiden tulee olla yhdenvertaisia ja syrjimättömiä, joten lähtökohtaisesti apteekin sijainti ei saisi olla kilpailun ratkaiseva kriteeri tai sellainen kriteeri, joka rajoittaa kilpailuun osallistumista apteekin sijainnin perusteella. Jos lääkkeiden kuljetuksesta vastaa kunnan henkilöstö, apteekin sijainnille voinee kuitenkin antaa merkitystä, koska lääkkeiden noutamisessa ja kuljettamisessa käytetään henkilöstön työaikaa. Mikäli apteekin henkilöstö vastaa lääkkeiden kuljetuksesta, apteekin sijainnille ei lähtökohtaisesti saisi antaa merkitystä. Tällöin kuljetusten järjestäminen on apteekin päätettävissä ja järjestämistavasta riippuen kuljetuskustannukset näkyvät tarjoushinnassa, jolloin myös yhdenvertainen tarjouskilpailu toteutuu siten, ettei apteekin sijaintivaatimus muodostu syrjiväksi vaatimukseksi.

Apteekin sijaintivaatimuksen määrittelyn suhteen kannattaa kuitenkin olla huolellinen, ettei vaatimus syrji joitakin apteekkeja ja siten rajoita kilpailua kohtuuttomasti.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tuula Haatainen   
varatoimitusjohtaja  

Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveysasiat