Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta annetun lain kehittämistarpeiden arviomuistio

Lausunnonantajan lausunto

Kommenttinne arviomuistion luvusta 5 (Valvontalain 1 luku Yleiset säännökset)

Kuntaliitto korostaa, että laki sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta koskee nimenomaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjiä ja palveluntuottajia valvonnan ja rekisteröinnin osalta. Kunnat eivät ole laissa tarkoitettuja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjiä eivätkä laissa tarkoitetulla tavalla palveluntuottajia, vaikka niiden tulee edistää omassa toiminnassaan kuntalaisten hyvinvointia ja terveyttä sekä edistää alueensa elinvoimaa. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osalta kunnan työntekijät eivät rinnastu millään tavoin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöihin.

Soveltamisalassa Helsingin kaupunkia, ja osittain Ahvenanmaan kuntia, lukuun ottamatta kunnat onkin rajattu soveltamisalan ulkopuolelle, mikä on varsin selkeä linjaus huomioiden niiden roolin kuntalain mukaisina toimijoina. Lisäksi tulee huomioida, että arviomuistion mukaan esimerkiksi sosiaaliasiavastaavat tai potilasasiavastaavat eivät työskentele ammattihenkilön tehtävissä, eikä heihin näin ollen sovelleta ko. lakia. Tällöin myöskään kunnan palveluksessa olevaan henkilöstöön ei voitane ko. lakia soveltaa, mihin myöhemmin lausunnon luvun 8 osalta palataan. Kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen itsessään ei ole toimintaa, jossa asiakas- tai potilasturvallisuus vaarantuu tai jolla varmistetaan laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluita. Myöskään toimijoiden välinen yhteistyö ei lähtökohtaisesti vaadi lisääntyvää valvontaa vaan yleisen yhteistyön lisäämistä.

Kuntaliiton käsityksen mukaan kuntien ottaessa yleisen toimialan puitteissa hoitaakseen itse sosiaali- ja terveyspalveluita, ne tulisivat rinnastetuksi valvontalaissa tarkoitettuihin palveluntuottajiin. Tällöin kunnille tulisi sekä rekisteröitymis- että omavalvontavelvoitteet. Terveydenhuollon osalta Kuntaliitolla on käsitys, että kunnat eivät itse tuota palveluita vaan ne ovat hankkineet kuntalaisille suunnattuja palveluita rekisteröityneiltä palveluntuottajilta. Kuntaliitto pitääkin hieman huolimattomana huomiona sivulla 8 olevaa viittausta, jonka mukaan ”Mediassa on myös kerrottu eräiden kuntien päätöksestä hankkia asukkailleen terveydenhuollon palveluita, joista osa on asiakkaalle ilmaisia” Tältä osin Kuntaliitto korostaa, että kyse on nimenomaisesti yksittäisten kuntien palveluiden hankinnasta, ei tuottamisesta, jolloin valvontalain näkökulmasta myöskään palvelun vastikkeellisuudella ei ole mitään merkitystä. Palveluntuottaja luonnollisesti saa myös näistä palveluista korvauksen eli valvontalain alaisen palveluntuottajan näkökulmasta kyse on vastikkeellisesta palvelusta. 

Kuntaliitto toteaa samalla, että varhaiskasvatuksessa, esi- ja perusopetuksessa on avustavaa henkilöstöä, joiden toimenkuva perustuu kasvatusta ja koulutusta koskevaan lainsäädäntöön, ei sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön. Lisäksi lausunnolla olevassa arviomuistiossa käsitellään oppilas- ja opiskelijahuoltolain 10 §:ssä säädettyjä erityisoppilaitoksia, jotka järjestävät opetuksen ja koulutuksen tueksi sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluita. Tältä osin Kuntaliitto muistuttaa, että arviomuistiossa ei ole tunnistettu nykytilannetta, jossa oppilas- ja opiskelijahuoltolain mukaisten palvelujen järjestämisvastuu on siirtynyt kunnilta hyvinvointialueille. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta annetussa laissa säädetään mm. julkisesti ja yksityisoikeudellisessa muodossa tuotettujen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen valvonnasta. Laissa säädetään myös palveluntuottajan toimintaedellytyksistä, rekisteröinnistä ja omavalvonnasta.

Kuntaliitto katsoo, että sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta annetussa laissa ei ole otettu huomioon julkisen toiminnan erityispiirteitä eikä tilanteita, joissa kunnat ja hyvinvointialueet tekevät esimerkiksi horisontaalista yhteistyötä. Kuntaliitto esittää, että lakia arvioitaessa asiaan kiinnitettäisiin huomioita.  Esimerkiksi vammaispalvelulain lyhytaikaista huolenpitoa koskevan 24 §:n 6 momentissa säädetään kunnan mahdollisuudesta toimia lyhytaikaisen huolenpidon palveluntuottajana. Hyvinvointialue voi hankkia kunnalta koulua käyvien vammaisten lasten lyhytaikaista huolenpitoa, jota voitaisiin tarvittaessa järjestää koulun tiloissa hyödyntäen koulunkäyntiavustajien työpanosta. Kyseessä on tehtävä, jossa on tarkoituksenmukaista tuottaa palvelu kuntien opetustoimen ja hyvinvointialueiden yhteistyössä siten, että molempien tavoitteet palveluiden tuotannolle täyttyvät (HE 191/2022 vp). Asiasta on säädetty erikseen, jotta horisontaalisen yhteistyön edellytysten täyttyminen tilanteessa ei jäisi tulkinnanvaraiseksi. Kuntaliiton mukaan ajatus, että kunnalta palveluntuottajana edellytettäisiin tilanteessa esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta annetussa laissa tarkoitettua rekisteröitymistä vaikuttaa epätarkoituksenmukaiselta. 

Kuntaliitto katsoo, että sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta annettua lakia tulee arvioida julkisen toiminnan, kuntien erityispiirteet huomioiden, jotta lainsäädännön mahdollistama kuntien ja hyvinvointialueiden välinen yhteistyö ei käytännössä vesity. Esimerkiksi vaatimukset sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien käytöstä ja mahdollinen vastuuhenkilön edellyttäminen on tarpeetonta valvontalain tavoitteena olevan asiakas- ja potilasturvallisuuden takaamisen näkökulmasta. Kunnan tuottamassa lyhytaikaisessa huolenpidossa lapset ovat kunnan kouluympäristössä tuttujen aikuisten kanssa. 

Luvussa todetaan kuntien osalta, että ennen valvontalakia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetussa laissa on ollut viittaukset kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen valvontaan ja ohjaukseen, joita ei ole nykyisessä valvontalaissa. Arviomuistiossa on viittauksia siihen, että uudelle lupa- ja valvontavirastolle haluttaisiin oikeus valvoa ja ohjata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 6 §:n mukaista hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisuutta kunnissa. Kuntaliitto muistuttaa, että tällä perusteella lain soveltamisalaa ei tulisi laajentaa omavalvonnan ulottamiseen kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävään. Tämä ei missään kohtaa ole ollut ennen valvontalakia kuntia koskevaa säätelyä. Kuntaliitto toteaa, että sote-järjestämislaissa on erikseen määritelty, että ainoastaan sote-järjestämislain 6 § koskee ja on alun perinkin koskenut kuntia. Lainsäädännössä ei missään määrin ole velvoitettu kuntia esimerkiksi suorittamaan omavalvontaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osalta. 

Kommenttinne arviomuistion luvusta 6 (Valvontalain 2 luku Palveluntuottajaa ja toimintaa koskevat edellytykset)

Ei huomautettavaa

Kommenttinne arviomuistion luvusta 7 (Valvontalain 3 luku Palveluntuottajien ja palveluyksiköiden rekisteröinti)

Kuntaliitolla ei ole huomautettavaa lukuun 7 liittyen. Mikäli joku kunta ryhtyisi tuottamaan valvontalaissa tarkoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluita, kappaleen rekisteröintiä koskevat pykälät tulisivat noudatettavaksi ja samalla se edellyttäisi valvontalain perusteluiden mukaisesti toiminnan yhtiöittämistä.

Kommenttinne arviomuistion luvusta 8 (Valvontalain 4 luku Omavalvonta)

Kuntaliitto kiinnittää erityistä huomiota luvun 8 sisältöön. Omavalvonnan osalta arviomuistio itsessään on varsin selkeä kokonaisuus, joka koskee sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestäjiä ja yksityisiä tuottajia.  Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että omavalvonnan on tulkittu sosiaali- ja terveysministeriön soveltamisohjeessa (VN/33652/2023, 1.1.2024) ja toisaalta Etelä-Suomen AVI:n koulutustilaisuudessa (29.10.2024) koskevan myös kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä. Tähän liittyen Kuntaliitto on omassa lausunnossaan jo arviomuistion valmisteluvaiheessa puuttunut kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen omavalvontaan.

Kuntaliitto pitää tärkeänä, että omavalvonta rajataan tiukasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- tai tuottamisvastuullisiin toimijoihin. Kunnat eivät ole hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä millään muotoa sen enempää lain tarkoittamia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjiä, jotka tehtävät on siirretty 1.1.2023 alkaen hyvinvointialueille kuin laissa tarkoitettuja palveluntuottajia, elleivät ne hakeudu yleisen toimialansa puitteissa tuottamaan luvanvaraisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Tällöinkään kyse ei ole lähtökohtaisesti hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä vaan esimerkiksi hyvinvointialueiden vajavaisiksi koettujen palveluiden täydentämisestä. Tällöin kuntiin luonnollisesti tulisi soveltaa näiltä myös omavalvontaa, mutta se vaatisi myös valvontalain perusteluiden mukaisesti toiminnan yhtiöittämistä. Kuntaliitolla ei ole tiedossa tapauksia, jossa kunnat olisivat itsenäisesti ryhtyneet palveluntuottajiksi.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä on kunnille annettu edistämistehtävä, jota toteutetaan osana kuntien tuottamia palveluita, ei erillisenä muusta toiminnasta irrallisena tehtävänä. Esimerkiksi perusopetuksen tai liikuntatoimen järjestäminen ei ole hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle alisteista toimintaa, vaan muuhun lainsäädäntöön perustuvaa lakisääteistä toimintaa, joissa on hyvinvointia ja terveyttä edistäviä osia. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyy tietyt lakisääteiset tehtävät, kuten hyvinvointikertomuksen ja suunnitelman tekeminen sekä vuosittainen raportointi tai hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen neuvotteluihin osallistuminen. (Viimeksi mainittu sillä edellytyksellä, että hyvinvointialue järjestää ko. lakisääteisen neuvottelun). Lakissääteisen tehtävän toteuttamiseksi ei tarvita erillistä omavalvontaa, vaan se on luonnollinen osa kuntien hallinnollisia tehtäviä. Kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon 6 §:n mukaisilla lakisääteisillä tehtävillä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä ei ole myöskään minkäänlaisia vaikutuksia asukkaiden potilas- tai asiakasturvallisuuteen, mikä on koko valvontalain lähtökohta. Omavalvonnan ulottaminen kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen olisi täysin hallitsematon kokonaisuus, jossa kunnan toiminta olisi sosiaali- ja terveydenhuollon omavalvonnan soveltamisen alaista mahdollisesti mukaan lukien konserniyhtiöiden tai alihankkijoiden kokonaisuudet.  Tämä ei ole voinut olla missään kohtaa lainsäätäjän tarkoitus.

Omavalvontasuunnitelmien ulottaminen kuntiin olisi myös uusi suunnitelmavelvoite kunnille. Tällä olisi myös kustannusvaikutuksia ja mahdollinen uusi tehtävä tulisikin huomioida täysimääräisesti kuntien rahoituksessa. Lähtökohtia suunnitelmien kustannusvaikutuksiin on saatavissa esimerkiksi norminpurkuun liittyvien suunnitelmavelvoitteiden purkamiselle lasketuista vaikutuksista. Kyse olisi kuitenkin laajasti eri toimipaikkoihin tehtävistä suunnitelmista, etenkin jos tulkinta tarkoittaisi palveluyksikkö tai palvelupistetasoista omavalvontaa, joten kyse olisi myös mittavasta suunnitelmakokonaisuudesta uutena tehtävänä. Kuntaliitto pyytää kiinnittämään huomiota myös siihen, miten hallitusohjelmaan pohjautuvassa valtiovarainministeriön seikkaperäisessä suunnitelmavelvoitteiden purkamista selvittäneessä työskentelyssä on linjattu uusista suunnitelmavelvoitteista (https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/items/33d00c4d-46e6-4099-b421-c1edd…) Lisäksi Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että rinnastettaessa toiminta sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoihin, kuntien ja niiden toimipaikkojen rekisteröinnin ja rekisterien ylläpidon vaikutus olisi merkittävä, etenkin kun jo nykyisen toiminnan rekisteröinti on ollut varsin työlästä ja haastavaa.

Kunta ei voi olla valvontalain tarkoittamassa mielessä automattisesti sen enempää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluidenjärjestäjä tai -tuottaja toteuttaessaan kuntalain 1 §:n mukaista hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävää, joita toteutetaan pääsääntöisesti aivan muissa kuin sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalaan kuuluvissa tehtävissä. Aiemmassa kappaleessa mainitussa ohjauskirjeessä asiaa on näin kuitenkin tulkittu. Kuntaliitto toteaa myös, että kunnat eivät ole millään muotoa hyvinvointialueiden järjestämisvastuulla olevia palveluidentuottajia valvontalain 24 §:n tarkoittamalla tavalla vaan ne toteuttavat oman itsehallintonsa nojalla laeissa tarkoitettua hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisuutta. Kuntien toimintaa ei myöskään ole missään määrin organisoitu lain määrittelemällä tavalla palveluyksiköihin. Kuntaliitto pitääkin hyvin hämmentävänä sosiaali- ja terveysministeriön varsin laajaa tulkintaa kuntien roolista osana sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Kuntaliitto muistuttaa, että mikäli kunta rinnastetaan järjestämisvastuulliseksi toimijaksi, sillä on kuntalain 8 §:n mukainen mahdollisuus sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle.

Kuntaliitto toteaa erikseen, että arviomuistiossa olevat aiempien aluehallintovirastojen lausumat mahdollisuudesta ohjata kuntia ovat vahvasti ristiriidassa sosiaali- ja terveysministeriön antamaan ohjauskirjeeseen. Kuntien osalta tällaiset tulkinnalliset ristiriitaisuudet aiheuttavat enemmän sekaannusta kuin selkiyttävät hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisuuden hallintaa.

Kommenttinne arviomuistion luvusta 9 (Valvontalain 5 luku Viranomaisvalvonta)

Kuntaliitolla ei sinällään ole kommentoitavaa luvun sisältöön. Mikäli kuitenkin luvun 5 mukaista valvontaa kohdistettaisiin jatkossa myös kuntiin, olisi kuntien valvonta ehkä tarpeen huomioida tässä kohdassa, Edelliseen kappaleeseen viitaten omavalvonnan keinot tai esimerkiksi rekistereistä poistaminen eivät kuitenkaan sovellu kuntien osalta valvonnan muodoiksi. 

Kommenttinne arviomuistion luvusta 10 (Valvontalain 7 luku Erinäiset säännökset)

Kuntaliitolla ei ole huomautettavaa tiedonsaantioikeuksien osalta

Kommenttinne arviomuistion luvusta 11 (Valvontalain 8 luku Voimaantulo)

Kuntaliitolla ei ole huomautettavaa lukuun 11 liittyen

Kommenttinne arviomuistion luvusta 12 (Erinäiset kysymykset)

Arviomuistiossa on nostettu esiin erinäisiä itse valvontalaista irrallisia asioita, joista keskeisin liittyy kuntien näkökulmasta valmiuden ja varautumisen kysymyksiin. Kuntaliitto muistuttaa, että vaikka painotus arviomuistiossa on ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuollon varautumisessa, kunnilla on keskeinen rooli myös näiden toimintojen osalta esimerkiksi infrastruktuurin ja osin kiinteistöjen käytettävyyden sekä esimerkiksi väestön asuttamisen ja evakuointien sekä eri palveluiden kautta toteutettavan henkisen kriisinkestävyyden osalta. Kuntaliitto toivookin, että valmiuden ja varautumisen kysymykset nähdään sosiaali- ja terveydenhuoltoa laajempana kokonaisuutena ja yhteistyökysymyksenä. Myös pelastustoimen rooli osana hyvinvointialueiden omaa toimintaa on aivan keskiössä kokonaisuutta tarkasteltaessa. Lisäksi yhteistoiminta eri valtion viranomaisten kanssa tulisi tunnistaa osana varautumisen ja valmiussuunnittelun kokonaisuutta.

Kuntaliitto pitää tärkeänä ja hyvänä, että arviomuistiossa on huomioitu Ahvenanmaata koskevat asiat, jotka monessa lainsäädäntöhankkeessa on jätetty pitkälti huomiotta. Valvontalain jatkokehittämisessä on syytä huomioida vireillä oleva Ahvenanmaan itsehallintoalin uudistaminen, jolla voi olla vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevaan Ahvenanmaan ja valtakunnan väliseen toimivallanjakoon.

Muut kommenttinne arviomuistiosta

Kuntaliitto pitää tärkeänä, että nyt lausunnolla oleva arviointimuistio on laadittu ja kiittää mahdollisuudesta lausua siihen liittyen. Arviointimuistio osoittaa osaltaan kuin monisäikeinen ja kokonaisvaltainen laki on kyseessä ja miten haastaviin tilanteisiin sen tulkinnassa on ajauduttu. Osin tämä johtuu käsityksemme mukaan siitä, että lakia ja sen soveltamisalaa on tulkittu turhankin pitkälle.

Kuntien näkökulmasta arviomuistiosta nousee esiin kaksi keskeistä kokonaisuutta:

Ensimmäinen liittyy kuntien rooliin sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajana. Mikäli kunnat näitä suoria sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavat, on luonnollista, että niiden tulee rekisteröityä ja yhtiöittää toimintansa. 

Toinen näkökulma liittyy kuntien rooliin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei ole Kuntaliiton käsityksen mukaan kuntien järjestämisvastuulla oleva irrallinen tehtävä, vaan kuntien tulee kaikessa toiminnassaan edistää kuntalaisten hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä toteutetaan laaja-alaisesti kuntien toiminnassa. Se ei myöskään lähtökohtaisesti ole laissa määritellyllä tavalla vastikkeellisesta toiminnasta vaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä tehdään osana kuntien toimintaa. 

Kuntaliitto huomauttaa myös siitä, että kuntien ja hyvinvointialueiden välisen yhteistyön osalta kuntien valvonnan lisääminen ei ole ratkaisu, vaan kyse on kuntien ja alueiden yhteisestä tehtävästä luoda edellytyksiä yhteistyölle ja auttaa toisiaan asiantuntemuksellaan. Yhteistyölle ei ole määritelty lakisääteisiä muotoja, joten yhtenäisten arviointikriteerien muodostaminen yhteistyön toimivuudelle voi olla haasteellista, kun huomioidaan alueiden erilaisuus ja toimijoiden itsehallinnollinen rooli. Kuntaliitto on tehnyt osaltaan yhdessä Hyvinvointialueyhtiö Hyvil Oy:n kanssa jatkuvaa tilannekuvaseurantaa, jonka pohjalta hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen yhteistyö on yksi parhaiten toimivia yhteistyön osa-alueita kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyössä.

Sinällään aluehallintovirastot ovat aivan oikein katsoneet, että nykyinen valvontalaki ei mahdollista kuntien toiminnan valvontaa. Kuntaliitto kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että terveydenhuoltolain aikana kunnilla oli vastuullaan järjestämistehtävänä sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät, mikä eroaa merkittävällä tavalla kuntien nykyisestä tehtäväkokonaisuudesta. Näiltä osin kyse ei ole siis paluusta pelkästään hyvinvointialueuudistusta edeltävään aikaan, vaikka näin arviomuistiossa valvontakokonaisuutta perustellaan. Kunnilla on sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta varsin erilainen rooli kuin ennen hyvinvointialueuudistusta.

Omavalvonnan ulottaminen kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen tarkoittaisi sen laajentumista kaikkeen kuntien toimintaan, jolloin kuntien toiminnasta tulisi täysin alisteista sosiaali- ja terveysministeriön ohjaukselle. Tämä tapahtuisi tilanteessa, jossa nimenomaisesti kunnilta siirretiin hyvinvointialueuudistuksen yhteydessä sosiaali- ja terveystoimen järjestämisvastuu. Tällöin tulisi selvitettäväksi myös kuntien rooli sosiaali- ja terveydenhuollon rooli järjestämisvastuun tai palveluntuottajan näkökulmasta sekä niihin liittyvät rekisteröitymis- ja yhtiöittämisvelvoitteet, joista on varsin selkeästi lain perusteluissa kirjattuna.

Kuntaliitto pitää tärkeänä, että valvontalain tulkinta pitäytyy tiukasti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamusvastuussa oleviin toimijoihin ja ammattilaisiin eikä sitä lähdetä laaja-alaisesti ja laveasti tulkitsemaan kaikkia sosiaali- ja terveydenhuoltoa palveluita käyttävien asiakasryhmien kanssa työskenteleviin. Esimerkiksi epäselvät viittaukset vammaisten ja ikääntyneiden kautta työskenteleviin lakkauttaa pahimmillaan kuntien työn soveltavan liikunnan tai rajoittaa yhteistyössä tehtävää elintapaohjauksen palvelukokonaisuutta.

SUOMEN KUNTALIITTO

Niemi Sami
erityisasiantuntija