Valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä

Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää Kuntaliitolta lausuntoa erikoissairaanhoidon työnjakoa ja eräiden tehtävien keskittämistä koskevasta asetusluonnoksesta, joka korvaa aikaisemman valtioneuvoston asetuksen erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä. Asetus liittyy päivystystoiminnan ja erikoissairaanhoidon rakenneuudistukseen, josta säädettiin vuoden alussa voimaan tulleilla terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain muutoksilla.

Asetuksella on tarkoitus säätää erikoissairaanhoidon työnjaosta ja sellaisten hoitojen keskittämisestä, jotka edellyttävät toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi taikka merkittäviä voimavaroja laitteistoihin ja välineisiin. Asetuksella nimettäisiin ja valtuutettaisiin valtakunnallisia ja alueellisia toimijoita, joiden tulisi yhteistyössä huolehtia toiminnan yhdenvertaisesta ja vaikuttavasta toteuttamisesta koko maassa.

Erikoissairaanhoitoa keskitettäisiin valtakunnallisesti vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan, alueellisesti viiteen yliopistosairaalaan tai vastaavaan yksikköön taikka yhteispäivystystä ylläpitäviin sairaaloihin asetuksessa säädettyjen edellytysten mukaisesti.

Asetusluonnoksessa (3 §) määritellään yliopistollisille sairaaloille eri sairausryhmien hoitoa ja sen kehittämistä koskevat valtakunnalliset koordinaatiotehtävät. Kuntaliiton käsityksen mukaan ne soveltuvat yliopistosairaaloiden kehittämiin valmiuksiin ja toimintaprofiiliin. Terveydenhuollon menetelmien arviointia koskevien koordinaatiotehtävien osoittaminen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirille liittyy toimeenpantuihin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toiminnan supistuksiin. Kuntaliiton käsitys on, että tehtävä edellyttää lisäresursointia kyseiseen toimintaan.

Alueellisen kokonaisuuden suunnittelusta ja yhteen sovittamisesta (4 §) ehdotetaan säädettäväksi kaikille yliopistopiireille samat velvoitteet, joihin sisältyy merkittävien ja erityisosaamista edellyttävien sairausryhmien hoitoja ja muita erityisosaamista edellyttäviä toimintakokonaisuuksia. Tehtäviin sisältyisi myös terveydenhuollon menetelmien arviointi, joka aikaisemmin oli pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtävä. Yliopistopiirien tehtäviin kuuluisi myös psykososiaalisten menetelmien arviointi. Näitä menetelmiä käytetään paljon perustason palveluissa, myös sosiaalihuollon palveluissa, kuten perheneuvoloissa. On tärkeää, että menetelmien arvioinnissa tehdään yhteistyötä alueen muiden toimijoiden kanssa.

Valtakunnallisesti keskitettävistä toiminnoista (5 §) Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan tehtäviksi määriteltäisiin alkiodiagnostiikka, elinsiirrot, erittäin vaikeiden palovammojen primaarihoito, huuli- ja suulakihalkiopotilaiden kokonaishoidon suunnittelu ja primaarivaiheen leikkaushoito yhdessä Oulun yliopistollisen sairaalan kanssa ja lasten avosydänkirurgia. Muutoin valtakunnallisesti keskitettävän erikoissairaanhoidon työnjako ehdotetaan jatkossa toteutettavaksi yliopistosairaaloiden yhteisen sopimuksen perusteella. Keskitettäviin toimintoihin sisältyisivät sellaiset leikkaukset, hoidot ja toimenpiteet, joita tehdään koko maassa vähemmän kuin noin 50 kappaletta vuodessa. Lisäksi asetuksessa määritellään 15 muuta sairausryhmää, joiden keskittämisestä olisi sovittava.

Viiteen yliopistollisen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön alueellisesti keskitettävään erikoissairaanhoitoon (6 §) sisältyisivät kaikki ne vaativat leikkaukset ja toimenpiteet, joita tehdään valtakunnallisesti vähemmän kuin noin 200 kappaletta vuodessa. Lisäksi viiteen yliopistosairaalaan koottaisiin muuta vaativaa kirurgista toimintaa, diagnostiikkaa ja hoitotoimenpiteitä ja sairauksien hoitoa 21-kohtaisen listan mukaisesti.

Muuta keskitettävää erikoissairaanhoitoa (7 §) koottaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystystä ylläpitäviin sairaaloihin siten, että toimenpiteiden määrä olisi osaamisen ylläpitämisen kannalta riittävä.

Kuntaliitto pitää hyvänä sitä, että asetus mahdollistaa yliopistosairaaloiden yhteisen sopimisen valtakunnallisesti keskitettävistä hoidoista.  Muusta keskitettävästä erikoissairaanhoidosta sovittaisiin erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Tämä mahdollistaa työnjaon suunnittelemisen siten, että kaikissa ympärivuorokautista yhteispäivystystä ylläpitävissä sairaaloissa säilyy päivystystoiminnan edellyttämä päiväaikainen toimintavolyymi. Kuntaliitto pitää tärkeänä sitä, että kaikki päivystävät sairaalat - päivystystoiminnan laajuudesta riippumatta - onnistuvat luomaan itselleen paikallista väestöään palvelevan toimintaprofiilin ja -volyymin.

Asetus perustuu vahvaan asiantuntijavalmisteluun ja osin aikaisempaan asetukseen eikä Kuntaliitolla ole huomautettavaa esityksen lääketieteelliseen substanssin osalta. Kuntaliitto pitää todennäköisenä, että perustelumuistiossa esitetyt tavoitteet hoidon laadun ja potilasturvallisuuden paranemisesta toteutuvat. Uudistus tukee myös yhtenäisten hoidon perusteiden noudattamista. Asetusluonnoksessa esitetty hoitojen keskittäminen koskee yhden henkilön elämässä pääsääntöisesti enintään muutamia hoitoepisodeja, jolloin hoitopaikan etäisyydellä on vain vähäinen merkitys verrattuna siihen, että hoidon toteuttaminen on osaavaa, asianmukaista ja turvallista.

Arvioiduista kustannusvaikutuksista Kuntaliitto huomauttaa, että vaikka asetus sisältää potentiaalia merkittäväänkin kustannusten alenemaan, laskelmiin liittyy huomattavaa epävarmuutta. Myöskin on epäselvää, miltä osin kustannusvaikutusten arvioinnissa esitetyt asiat (esimerkiksi laitoshoidon väheneminen, teknologioiden käyttöönotto tai hoitokäytäntöjen standardointi) tapahtuisivat muutoinkin, ilman nyt ehdotettavaa asetusta, viimeistään sote- ja maakuntauudistuksen myötä. Kustannusvaikutusten arvioinnissa ei ole huomioitu terveydenhuollon menetelmien arvioinnin edellyttämiä lisäresursointeja yliopistosairaaloihin, erityisesti Oulun yliopistosairaalaan.

Asetusehdotuksen taloudellisten vaikutusten arviointi on suppea ja Kuntaliitto yhtyy lainsäädännön arviointineuvoston terveydenhuoltolakiin liittyvässä lausunnossa esitettyihin puutteisiin laskennassa (VNK/1694/32/2016): Lakiesitysluonnoksen tulisi sisältää nykyistä tarkempi kuvaus keskeisten vaikutusten arviointitavasta ja laskentamalleista. Konkreettiset laskuoletukset ja laskentakaavat tulisi sisällyttää esitykseen ja/tai viitata muualla julkaistuihin laskelmia koskeviin muistioihin. Tehtyihin laskelmiin liittyvää epävarmuutta tulisi kuvata vaihteluvälien avulla. Arvioissa tulisi erottaa välittömät ja pitkän aikavälin vaikutukset.” Erityisesti Kuntaliitto peräänkuuluttaa siirtymävaiheen kustannusten arviointia sekä alueellisten talousvaikutusten arviointia. Tuotanto-organisaatiota keskitettäessä syntyy siirtymävaiheen kustannuksia sekä niissä sairaaloissa, joihin tuotantoa keskitetään (investointi ym. kustannukset) että niissä sairaaloissa, joissa tuotantoa supistetaan (omaisuuden arvon alenemiset, toiminnan järjestelyt).

Kustannusten väheneminen on hallituksen esitysluonnoksessa arvioitu optimisesti ja ennen kaikkea perusteettoman nopeasti realisoituvaksi. Mahdolliset kustannussäästöt tulisi ottaa huomioon kustannusten jaon tarkastuksen myötä, eikä etukäteen valtionosuusvähennyksinä.

Lopuksi Kuntaliitto huomauttaa, että keskittämisen kokonaisuuden arviointi ei ole mahdollista, koska sosiaalihuollon palvelujen keskittämisestä annettavaa asetusta ei vielä ole annettu.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveysasiat

Päivi Koivuranta-Vaara
hallintoylilääkäri