Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet

Opas terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ja kuntoutuksen parissa työskenteleville

Johdanto

Opas sinällään on tarpeellinen. Liitän tähän johdantokohtaan myös yleisiä kommentteja.

Opasluonnos on laajempi sisällöltään kuin lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet nimen perusteella odotti. Oppaan luvut ovat vielä erimitallisia ja opas on varsin laaja, mikä saattaa vaikuttaa oppaan käyttöön. Voisiko opasta joiltain osin tiivistää ja korvata viittauksilla, koska oppaassa on myös toistoa. Julkaisuformaatti tulee olemaan oleellinen, jotta oppaan käyttäjä löytää tarvitsemansa tiedot. Viittaukset eri tietolähteisiin sähköisillä linkeillä ovat hyödyllisiä. Osassa lauseista puuttuu sana/sanoja, joten kaikki ilmaisut eivät ole ymmärrettäviä. Olisiko tiivis kuvaus kuntoutuksen järjestäjien rooleista vielä mahdollinen esim. kuvana (hyvinvointialueet, Kela, muut vakuutuslaitokset)? Kuntoutuksen järjestämistä käsittelevä luku voisi olla oppaassa ennen lukuja 5-7?

Asiakkaan osallisuus näyttäytyy oppaassa hyvin. Kokonaisuudessaan jää silti mietityttämään lisääntyykö asiakkaiden yhdenvertaisuus kuntoutukseen ohjautumisessa ja kuntoutuksen toteutuksessa ja saavatko ammattilaiset tarvitsemaansa tukea? Oppaan kirjoittaminen on vaativa tehtävä ja nyt on kyseessä ensimmäinen versio. Keltaiset "nostot" ovat hyvä tapa löytää keskeisiä asioita.

Kpl 2 - Kuntoutus

-

Kpl 3 - Toiminta- ja työkyky

-

Kpl 4 - Hyvät kuntoutuskäytännöt ja vaikuttava kuntoutus

-

Kpl 5 - Lääkinnällisen kuntoutuksen koordinointi ja ohjauspalvelut

Hyvinvointialueilla tavoitteena on sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio. Koordinoinnista ja ohjauksessa näkyy erottelu perus- ja erikoistasoon. Hyvinvointialueet ovat kooltaan ja väestöltään erilaisia ja samanlainen koordinaatiomalli ei välttämättä toimi erilaisilla alueilla. 

Kappaleessa 5.4. puhutaan terveydenhuollon sosiaalityöntekijöistä, terveyssosiaalityöstä ja terveydenhuollon sosiaalityöstä. Onko tarpeen erotella terveydenhuollossa tapahtuva sosiaalityö muusta sosiaalityöstä? Kappale 5.4. näyttäytyy vielä sekavana ja kappaletta on tarpeen selkiyttää. 

Kpl 6 - Sopeutumista tukevat palvelut

Sopeutumisvalmennusta järjestetään lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi vammaispalvelulain, Kelan kuntoutuslain sekä tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutusta koskevien lakien mukaan . Kuntaliiton käsityksen mukaan tulevassa vammaispalvelulaissa käsitteenä on vain valmennus.

Kpl 7 - Kuntoutuksen suunnittelu, toteutus ja seuranta

Tähän lukuun myös seurannan voisi nostaa esiin ydinviestinä.

"7.3. Luku: Kuntoutusratkaisu on hoidollinen päätös. Kuntoutusratkaisu tulee aina tehdä yksilöllisesti ja perustellen. Ratkaisu perusteluineen tulee kirjata potilasasiakirjoihin.

7.4. luku: Lääkinnällisen kuntoutuksen palveluissa tehdään hallintopäätöksiä (viranomaisen päätöksiä, joilla hyväksytään etuuksia/palveluita)."

Oppaan sivulla 3: "Lääkinnällisen kuntoutuksen päätökset ovat hoitopäätöksiä eikä niistä voi valittaa. Ks. luku 17.1.7 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki)"

Nyt jää epäselväksi, milloin on kyseessä hoitopäätös ja milloin hallintopäätös. Hoitopäätöksen ja hallintopäätöksen eroa olisi tarpeen selkiyttää tähän lukuun ottaen huomioon myös erot seuraamuksien näkökulmasta.

Kuntoutuspalveluihin/hoitoon tyytymätön kuntoutujan on hyvä ensin keskustella kuntoutusratkaisun tehneen hoitavan lääkärin tai hänen esimiehensä kanssa. Korvattava esimiessana esihenkilö -sanalla.

Kpl 8 - Kuntoutuspalveluiden järjestäminen

Kappaleessa kuvataan julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuuta sekä kuntoutuksen toteuttamistapoja ja kuntoutuspalveluiden toteuttamisen edellytyksiä.  Kappaleen sisältö ja otsikko eivät vastaa toisiaan. Otsikkoa esitetään muutettavan sisältöä vastaavaksi.

Kuntoutuksen järjestämistä käsittelevä kappale voisi olla ennen lukuja 5-7.

Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden tulee myös omata vastaava monialainen kokemustausta. Fysioterapian ja liikunnan ohjauksen tulee yksikössä toteutua arkipäivittäin ja tarvittaessa lauantaisin,... Onko liikunnan ohjauskin vaativaa osastokuntoutusta?

8.2.2.1.

Kuntoutujalle tulee kertoa Kelan matkakorvauskäytännöistä

"Palvelusetelillä järjestettävästä kuntoutuksesta aiheutuvat matkakustannukset Kela korvaa lähimmälle pääterveysasemalle."

Matkakorvauskäytäntöä koskevaa ilmaisua on tarpeen täsmentää vastaamaan sairasvakuutuslain sanamuotoa.

Kpl 9.1 Lasten ja nuorten kuntoutus (0-18-vuotiaat)

Alaikäisten lasten ja nuorten kuntoutussuunnitelma, huomioita esi- ja oppivelvollisuusikäisten osalta

Oppaassa on huomioitu alaikäisten lasten ja nuorten kuntoutuksen monipuolisuus, jolla edistetään toimintakykyä eri kasvun- ja kehityksen sekä oppimisen vaiheissa varhaiskasvatuksesta lähtien. Vaikka iän osalta luku keskittyy alaikäisiin alle 18-vuotiaisiin lapsiin ja nuoriin sekä perheisiin, on toisen asteen koulutus ja oppivelvollisuuden laajentumisen vaikutukset huomioitu oppaassa niukasti. Fokus on selkeästi kuntoutuksen tarpeessa tai piirissä olevien lasten varhaiskasvatukseen, esi- ja perusopetukseen osallistumisen tukemisessa.

Kuten oppaassa todetaan, sisältyy lasten ja nuorten siirtymiin palvelusta toiseen erityistä herkkyyttä. Tämä koskee myös kuntoutusta saavan lapsen ja nuoren siirtymiä kasvatus- ja koulutuspalveluissa.

Kuntaliiton näkemyksen mukaan toisen asteen koulutusrakenteita ja oppivelvollisuuden laajentumista tulisi avata myös oppaassa tarkemmin. Mikäli informaationiukkuuteen on perusteltu syy, tulisi se oppaassa selkeästi todeta. Monialaiset hallintorajat ylittävät yhteistyön tarpeet esim. opiskeluhuollon perusteella ovat olemassa myös oppivelvollisten opiskelijoiden osallistuessa nivelvaiheen tai toisen asteen koulutukseen. Asia on myös tärkeä perheiden näkökulmasta, sillä huoltajat ovat oppivelvollisuuden suorittamisesta valvontavastuussa. 

Oppaan luvussa 9 käytetään välillä liian laveasti käsitettä erityinen tuki. Moniammatillista ja monialaista työtä tekeville suunnatussa oppaassa on tärkeää osata sanoittaa myös sitä, että kasvatus- ja koulutuspalveluissa erityinen tuki tai tuen rakenteet ylipäätänsä ovat jokaiseen palvelumuotoon sidottuja määritelmiltään ja ovat sisällöltään näin ollen erilaisia. Tämä voi vaikuttaa myös siihen, miten kuntoutuksen sisältöjä tai tuen ja kuntoutuksen tarpeiden yhteensovittamista voidaan sisällyttää kasvatus- ja koulutuspalveluihin ja kenen toimesta. 

Oppaassa on vielä epätarkkuutta kasvatus- ja koulutuspalveluiden osalta. Osa näistä voi harhauttaa lukijaa ja johtaa epätoivottuihin käytäntöihin esimerkiksi asioiden sopimisten ja päätösten osalta sekä kustannusvastuiden näkökulmasta. Kasvatus- ja koulutuspalveluiden perustehtävä ei ole toimia laaja-alaisesti kuntouttavina.  Sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetus- ja kulttuuriministeriön yhteisesti tehtävää informaatio-ohjausta tarvitaan hallintorajojen ylittyessä, kun opastetaan toimintatavoista sekä käytänteistä sosiaali- ja terveysalaa sekä kasvatus- ja koulutusalaa. 

Oppaassa tulee tarkentaa johdantoa siten, että noin viidesosa (20 %) esi- ja perusopetuksen oppilaista saa tehostettua tai erityistä tukea. Tilastotieto ei koske varhaiskasvatusta. 

Otsikko 9.1.5.2. kuntoutus esi- ja perusopetuksessa.

Varhaiskasvatuslakia muutetaan 1.8.2022 alkaen hallituksen esityksen HE 148/2021 vp mukaisesti. Laissa säädetään jatkossa tarkemmin lapsen oikeudesta varhaiskasvatuksessa annettavaan tukeen, annettavasta tuesta ja tuen toteutuksesta sekä tuen tarpeen arvioinnista. Lapsen tuen tarve, tukitoimet sekä niiden toteuttaminen ja seuranta kirjataan lapsen varhaiskasvatussuunnitelmaan.

Lapsen tuen tarvetta tulee arvioida tarpeen mukaan, kuitenkin vähintään kerran vuodessa. Valtakunnallisen lääkinnällisen kuntoutuksen ohjaamisen perusteissa on kuvattu lapsen kuntoutuksen ja varhaiskasvatuksen kokonaisuutta ja yhteistyötä. Varhaiskasvatuslain muutoksen myötä varhaiskasvatukseen osallistuvalla lapsella on oikeus saada hänen yksilöllisen kehityksensä, oppimisensa ja hyvinvointinsa edellyttämää yleistä, tehostettua tai erityistä tukea. Tehostetun ja erityisen tuen osalta tulee lapselle tehdä yksilöhuollollinen hallintopäätös, jossa on määriteltävä annetun tuen muodot, varhaiskasvatuksen toimipiste sekä mahdolliset muut tukipalvelut.

Kuntaliitto pohtii, tulisiko perusteissa kuvata tarkemmin, milloin on sellaisista lapsen kuntoutuksen tehtävistä, joita ei voida toteuttaa osana varhaiskasvatusta? Nyt kokonaisuus jää epäselväksi. Lapsella on tulevan varhaiskasvatuslain muutoksen jälkeen jo melko laaja oikeus saada tukea osana varhaiskasvatusta ja tuen toteuttamiseen liittyy vahva vaatimus moniammatillisesta yhteistyöstä. Yhteistyötä onkin ansiokkaasti asiakirjassa avattu.

Kuntoutus esi- ja perusopetuksessa on käsitteenä vähän kaukainen ja mainitun otsikon alla käsitelläänkin esi- ja perusopetuksen oppilaan oppimisen ja koulunkäynnin tukea. Olisiko otsikkoa tarpeen muokata?  Henkilökohtaista opetuksen järjestämistä koskevan osion sisältö ei kaikilta osin vaikuta vastaavan perusopetuslain tai määräystason kirjausmuotoa. Oppilaalla olevaa kuntoutussuunnitelmaa voidaan perusopetuksen opetussuunnitelman perusteiden mukaisesti HOJKS:ssa hyödyntää vain huoltajan luvalla. 

Vaativa erityinen tuki -käsitettä käytetään varsin vakiintuneesti perusopetuksen oppilaasta, jolla on vaativaa ja moniammatillista tuen tarvetta oppimisessa ja esimerkiksi kuntoutumisessa. Tämä käsite on yllättävän vähän esillä oppaassa silloin kun oppilasryhmiä tai opetuksen järjestämismuotoja kuten toiminta-aluittain olevaa opetusta kuvaillaan. 

Kuntaliitto kiinnittää huomiota kohtaan kaksi- ja monikielisistä lapsista, josta saa vaikutelman, että ruotsinkielistä palvelupolkua ei tunnisteta lainkaan eikä yhdenvertaisesti suomenkielisten lasten ja nuorten rinnalla. Tämä tulisi korjata. 

9.1.13 Kuntoutus harrastamisen tukena ja harrastus kuntoutumisen tukena.

Kuntaliitto pohtii, miksi perusopetuslain mukaista aamu- ja iltapäivätoimintaa ei oppaassa ole mainittu. Toiminnan kohdejoukkoon kuuluu perusopetuslain mukaisen erityisen tuen piiriin kuuluvat oppilaat. Lisäksi kiinnitetään huomiota toteamukseen, että harrastajalle järjestetään osallistumisen mahdollistava, tarpeenmukainen yksilöllinen tuki ja palvelut, esimerkiksi avustaja-, tulkkaus- tai kuljetuspalvelut. Oppaassa ei oteta miltään osin kantaa millä taholla ja missä tilanteissa tähän olisi julkihallinnolla lakisääteinen velvollisuus tai kuka asian kustantaa.

Kpl 9.2 - Työikäisten kuntoutus

Kpl 9.3 - Ikääntyneiden kuntoutus

Oppaassa on huomioitu laajasti ikääntyneiden erilaiset palveluympäristöt kodista asumispalveluihin, joka on tärkeä lähtökohta tarkasteltaessa ikääntyneiden kuntoutusta ja kuntoutumisen ympäristöjä. 

Kuntoutuksen viitekehyksenä toimintakyky ja toimintakykyisyys ovat peruslähtökohtia ja ICF-luokitus on suhteellisen laaja, mutta oppaassa ikäihmisten osalta olisi hyvä korostetummin myös arjen sujuvuus yhtenä toimintakykyisyyden kuvaajana. Oppaassa korostetaan ikääntyneen henkilön omaa tavoitteenasettelua kuntoutumiselleen ja niiden muotoutumisessa apuna voisi olla tavoitteiden hahmottuminen arjessa pärjäämisen näkökulmasta sekä kotona että toimintaympäristössä erityisesti kotona asuvan iäkkään henkilön kohdalla.  Esimerkiksi sairaalassa toteutuvassa ikääntyneiden kuntoutuksessa tavoitteiden asettaminen nimenomaa kotona pärjäämisen näkökulmasta on oleellista yksittäisen fyysisen toiminnan sujuvuuden lisäksi.  Myös kuntoutustarpeen arvioinnissa toimintakyvyn rinnalla tulisi olla arjen sujuvuus (esim. yöaikaisen wc-käynnin sujuvuus), joka käsitteenä operationaalistaa hyvin toimintakykyisyyttä myös iäkkäälle henkilölle itselleen.   

Vaikka oppaassa on nostettu esille muistisairautta sairastavan kuntoutuksen merkityksellisyys, ei luvussa 3.9.6. kuntoutuksen menetelmissä ole huomioitu muistin kuntoutuksen menetelmiä. Vaikka niitä on lueteltu hieman muistisairaiden ihmisten kohdalla, olisi ne tärkeä nostaa esille myös tässä kuntoutuksen menetelmien luvussa. 

Käytännössä esimerkiksi erilaissa asumispalveluissa on edelleenkin jonkin verran epäselvyyttä asiakkaiden oikeuteen saada lääkinnällistä kuntoutusta. Tämä kohta on syytä vielä tarkentaa erityisesti lukuun 9.3.5.4.

Luvussa ei käsitellä lainkaan rintamaveteraanien kuntoutusta. Asiasta olisi luontevaa olla edes mainita Ikääntyneiden kuntoutusta koskevassa luvussa. Esimerkiksi kuntoutustarpeen arvioinnissa on tärkeä tunnistaa iäkkään henkilön mahdollinen veteraanikuntoutus. 

Oppaan käsitteissä olisi hyvä määritellä kotikuntoutuksen käsite, sillä käsitteelle ei ole yhtenäisesti hyväksyttyä määrittelyä, vaikka palvelua järjestetään laajasti osana ikäihmisen kotona asumisen tuen kokonaisuutta.

Kpl 10.1 - Kuulon kuntoutus

-

Kpl 10.2 - Näönkuntoutus

-

Kpl 12 - Neuropsykiatristen häiriöiden tukitoimet ja kuntoutus

-

Kpl 13 - Lääkinnällisen kuntoutuksen terapiat

-

Kpl 14 - Toimintakykyä tukevat hoidot

-

Kpl 15 - Manuaaliset hoidot

-

Kpl 16 - Kuntoutuspalveluiden johtaminen ja kehittäminen

-

Kpl 17 - Lait ja säädökset

Hyvä, että lait on koottu yhteen lukuun.

Käsitteet

Kuntaliitto esittää lisättäväksi käsitteiden monialainen, moniammatillinen ja monierikoisalainen määrittelyt sekä käsitteiden johdonmukaista käyttöä oppaassa.  Kotikuntoutuksen käsitteelle ei ole yhtenäisesti hyväksyttyä määrittelyä, joten käsite on tarpeen kuvata.

Liite 1. Oppaan valmisteluun osallistuneet

-

Suomen Kuntaliitto ry

Sari Raassina                                          Tuula Kock
johtaja, sosiaali- ja terveysyksikkö             asiantuntijalääkäri