Perustoimeentulotukea voi saada tarpeellisiin lääkkeisiin – ohjeistusta on täsmennetty

Kela on täsmentänyt yhteistyössä Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) kanssa ohjeistusta siitä, miten lääkekustannuksiin myönnetään toimeentulotukea. Uusi ohje nojaa hyvään hoitokäytäntöön ja lääketieteelliseen tutkimusnäyttöön. Sillä pyritään myös puuttumaan lääkkeiden väärinkäyttöön.

Kelasta perustoimeentulotukea hakeva asiakas saa yleensä myönteisen päätöksen yhteydessä sähköisen maksusitoumuksen apteekkiin. Sillä asiakas saa ne lääkkeet, ravintolisät ja kliiniset ravintovalmisteet, jotka hänelle on määrätty reseptillä sairauden hoitoon ja jotka ovat hyvän hoitokäytännön mukaisia.

Kela on täsmentänyt yhteistyössä STM:n kanssa ohjeistusta siitä, miten lääkekustannuksiin myönnetään toimeentulotukea. Perustoimeentulotuen toimeenpanossa on havaittu ristiriitaisuuksia sairausvakuutuslain lääkkeitä koskevien normien ja toimeentulotuen soveltamiskäytännön välillä sekä lääkkeiden käyttöön liittyviä epätarkoituksenmukaisuuksia ja väärinkäytöksiä.

Uudistetussa ohjeistuksessa painotetaan, että lääkkeen on oltava hoidon kannalta tarpeellinen. Tämän arviointi edellyttää potilaskohtaista harkintaa. Lääkkeen määräämisen pitää perustua lääketieteelliseen tutkimusnäyttöön tai yleisesti hyväksyttyyn hoitokäytäntöön.

Maksusitoumus voi olla myös rajattu

Rajattu maksusitoumus voi koskea kertaostoa, tiettyä lääkettä tai lääkeaineryhmää taikka sellaisia valmisteita, joita maksusitoumus ei yleensä kata.

Jos asiakas tarvitsee lääkettä tai valmistetta, jota maksusitoumus ei kata, hänen pitää toimittaa Kelaan potilasohje tai resepti. Lisäksi Kela voi pyytää lääkärin, erikoislääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön antaman lausunnon. Siitä pitää käydä ilmi se, että lääkehoito on tarpeellinen asiakkaan sairauden hoidossa. Jos asiakas ei toimita tarvittavia selvityksiä, hän ei voi saada maksusitoumusta lääkekuluun.

Niiden lääkkeiden kohdalla, joihin liittyy muun muassa erityinen väärinkäytön riski, hakemukset arvioidaan Kelassa lääketieteellisesti Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmässä. Lääkkeen tarpeellisuus arvioidaan jokaisen asiakkaan kohdalla yksilöllisesti.

Moniammatillinen asiantuntijaryhmä varmistaa ratkaisukäytännön yhtenäisyyden ja asiakaskohtaisen tarvearvion tilanteissa, jotka eivät ole hyvän hoitokäytännön mukaisia tai joissa ei ole käytettävissä näyttöön perustuvaa hoitosuositusta tai muissa uuden soveltamiskäytännön edellyttämissä tilanteissa, joissa joudutaan asiakaskohtaisesti pohtimaan lääkevalmisteen tarpeellisuutta.

Lääkeryhmät, joita muutokset koskevat

Ohjeistuksen täsmentämisen jälkeenkin suurin osa perustoimeentulotuen asiakkaista saa normaalisti maksusitoumuksella sellaiset lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet, jotka ovat asiakkaalle perus- tai erityiskorvattavia.

Muutokset koskevat seuraavia lääkeryhmiä:

1. Väärinkäyttöön soveltuvat valmisteet (esim. vahvat kipulääkkeet, unilääkkeet, rauhoittavat lääkkeet)
   • Asiakasta pyydetään toimittamaan tarvittaessa lääketieteellinen lisäselvitys. Selvityksen perusteella asiakas saa lääkkeet päätöksen yhteydessä annettavalla maksusitoumuksella lääkekustannuksiin tai rajatulla maksusitoumuksella.
      
2. Lääkekannabisvalmisteet
   • Edellytetään aina hoitavan lääkärin selvitystä. Asia arvioidaan Kelan asiantuntijaryhmässä. Lähtökohta on, että maksusitoumuksen voi saada vain myyntiluvalliseen lääkekannabisvalmisteeseen, kun sitä käytetään MS-tautiin liittyvän spastisuuden hoitoon.
   • Kivun hoidossa vain poikkeuksellisesti tietyin edellytyksin.
      
3. Kokeellinen ja off label -hoito
   • Arvioidaan aina Kelan asiantuntijaryhmässä yksilöllisesti asiakkaan toimittaman lääketieteellisen lisäselvityksen perusteella. Lähtökohtaisesti suhtaudutaan kriittisesti perustoimeentulotuessa.
      
4. Kliiniset ravintovalmisteet
   • Tutkitaan ensin, voidaanko asiakkaalle myöntää korvausoikeus.
   • Arvioidaan tapauskohtaisesti esim. diagnosoitu aliravitsemus, nielemisvaikeus tai muut tilanteet, jossa lääkekorvausoikeuden myöntämisen edellytykset eivät täyty. Tällöin voidaan myöntää rajattu maksusitoumus.
      
5. Ravintolisät
   • Ravintolisät kuuluvat yleensä perusosaan.
   • Jos haetaan rajattua maksusitoumusta, Kelaan pitää toimittaa lääkärin lausunto tai lääketieteellinen selvitys, josta käy ilmi perussairaus ja miten puutostila on todettu.
      

Myös kunta voi käyttää omien päätöstensä perusteena Kelan päätöksen perusteita

Kela ja Kuntaliitto ovat yhdessä käyneet läpi Kelan ja Sosiaali- ja terveysministeriön valmistelemat uudet toimeentulotuen myöntämisen perusteena olevat lääkkeiden tarpeellisuuden arvioinnin linjaukset. Kuntaliitto pitää linjauksia hyvinä ja kannatettavina ja suosittelee, että kuntien sosiaalialan ammattilaiset noudattavat niitä myös omassa toimeentulotuen päätöksenteossaan ja harkinnassaan.

Täsmennetty ohjeistus selkeyttää työnjakoa perustoimeentulotuen sekä täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen myöntämisessä, helpottaa kuntien päätöksentekoa ja parantaa toimeentulotuen hakijoiden yhdenvertaisuutta. Toimeentulotuella ei tule mahdollistaa lääkkeiden väärinkäyttöä, eikä edistää sellaisia hoitomuotoja, jotka eivät ole hyvän hoitokäytännön mukaisia tai joista ei ole olemassa asianmukaista tutkimusnäyttöä.

Kelan etuuskäsittelijät liittävät perustoimeentulotuen päätöksiin yksityiskohtaiset perustelut silloin, kun asiakkaan hakema lääke ei täsmennetyn ohjeistuksen mukaan sovellu korvattavaksi toimeentulotuella. Kunnat voivat omassa päätöksenteossaan tukeutua Kelan asiantuntijaryhmän arvioon perustuviin perustoimeentulotuen päätöksiin ja niiden perusteluihin. Kelan Terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä tekee tarvittaessa myös kokonaan hylkäävien päätösten osalta esimerkiksi ylijäämätilanteissa arvion lääkkeiden tarpeellisuudesta asiakkaalle.

Lisätietoa:

Kela
johtava ylilääkäri Ilona Autti-Rämö, puh. 050 558 2205
etuuspäällikkö Marja-Leena Valkonen, puh. 040 487 2541
etunimi.sukunimi@kela.fi

Kuntaliitto
hallintoylilääkäri Päivi Koivuranta, puh. 050 538 4647
erityisasiantuntija Ellen Vogt, puh. 044 313 0170
etunimi.sukunimi@kuntaliitto.fi

Lisätietoja asiakkaalle:

Lääkkeet ja maksusitoumus perustoimeentulotuessa
Toimeentulotuen palvelunumero 020 692 207 ma–pe klo 8–17