HE 47/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuol-lossa sekä valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 §:n muuttamisesta, HE 52/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali...

Hallituksen esitysten tarkastelu ICT:n ratkaisujen osalta

Keskityn tässä lausunnossa valiokunnan toiveen mukaisesti kyseessä oleviin hallituksen esityksiin liittyviin ICT-ratkaisuja koskeviin näkökulmiin. Viittaan muilta osin aiempiin Kuntaliiton asiantuntijoiden sosiaali- ja terveysvaliokunnalle toimittamiin lausuntoihin

Sosiaali- ja terveyspalveluita koskeva asiakkaan valinnanvapauden asteittain etenevä laajentaminen on kannatettavaa ja toimivat tietojärjestelmäratkaisut ja tiedonkulku muodostavat tässä keskeisen hallitun toimeenpanon edellytyksen. Valinnanvapauden laajentaminen ei kuitenkaan ole kuitenkaan ICT-ratkaisujen osalta hallituksen esityksen mukaisella mallilla ja aikataululla mahdollista asiakas- ja potilasturvallisuuttaa ja uudistukselle asetettuja tavoitteita vaarantamatta seuraavista syistä.

Valinnanvapausmallin toimeenpanon aikataulu on (myös) tietojärjestelmämuutosten näkökulmasta epärealistisen kireä ja uhkaa vaarantaa koko uudistuksen onnistuneen toteutuksen

Valinnanvapausmallin edellyttämien tietojärjestelmämuutosten toteuttaminen maakuntien ja sote-tuottajien tietojärjestelmiin sekä uudistuksen yhteydessä tarvittaviin uusiin ratkaisuihin kestää aiemmista, esimerkiksi valtakunnallisten Kanta-palveluiden, kokemuksista pohjautuen vähintään 2-3 vuotta mallia koskevien toiminnallisten yksityiskohtien, käytännössä maakunnissa 2018 tehtävien mallin käyttöönottoa koskevien päätösten, tarkentumisesta.Esitykseen sisältyvät säädökset palvelun tuottajia koskevista tietojärjestelmävaatimuksista (mm. luku 8 37 § sekä sote-järjestämislaki 23 §), valtakunnallisten tiedonhallintapalveluiden toteuttamisesta (78 § ja 79 §) sekä valtakunnallisista maksatuspalveluista (72 §) ovat toteutusaikataulultaan epärealistisia ja täten jo yksistään muodostavat esteen valinnanvapausmallin käyttöönotolle ha llituksen esityksessä ehdotetulla aikataululla. Tulee myös huomioida, että niin maakuntien, sote-palveluntuottajien kuin ICT-toimittajienkin osalta muutosten toteuttaminen kilpailee samoista rajallisista toteutusresursseista maakuntien muodostamisen ja palveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuiden siirron edellyttämien välttämättömien muutosten kanssa.

Mikäli valinnanvapausmallia yritetään toteuttaa esityksen kuvaamassa laajuudessa ja aikataululla, ei tämä johda pelkästään valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden jatkuvuuden vakavaan vaarantumiseen, vaan uhkaa kaikkien palveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuiden onnistuneen siirron edellytyksiä tai käytännössä johtaa siihen, että suurin osa maakunnista joutuu turvautumaan hallituksen esityksen 90 § pykälän mukaiseen poikkeusmenettelyyn.

Valinnanvapauden laajentaminen esitettyjen kokeiluhankkeiden kautta on tietojärjestelmätoteutusten hallitun vaiheistamisen näkökulmasta kannatettavaa, mutta niiden toteutusten siirtymäaikoja tulisi pidentää ja niissä tulisi valtakunnallisten valmiuksien puuttuessa mahdollistaa kuntien ja kuntayhtymien laajassa käytössä olevia palvelusetelien ja ostopalvelutoiminnan tietojärjestelmäratkaisujen hyödyntäminen.

Muutosehdotukset:

Valinnanvapauden edellyttämien uusien tietojärjestelmäratkaisujen ja tietojärjestelmämuutosten hallitun toteuttamisen näkökulmasta olisi välttämätöntä, että valinnanvapausmalliin siirtymäajat olisivat realistisia ja toimeenpano nykyistä selkeämmin vaiheistettu. Toimeenpanolle tulisi varata riittävästi aikaa myös sen mahdollistamiseksi, että tietojärjestelmäratkaisujen toimivuus ehdittäisiin todentaa ennen laajoja käyttöönottoja. Realistinen siirtymäaikataulu mallin toimeenpanolle ICT-toteutusten näkökulmasta voisi olla suoran valinnan palveluissa ja suunhoidon perustason palveluissa aikaisintaan 1.1.2021 alkaen ja laajennettuun perustasoon kuuluvissa palveluissa 1.1.2023 lukien. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin osalta vaiheistetut ja maakuntien tekemiin päätöksiin pohjautuvat laajat käyttöönotot voisivat käynnistyä aikaisintaan 2020 alkaen.

Asiakkailla eikä järjestämisvastuullisilla maakunnilla ole käytettävissä riittävää tietopohjaa valintojen ja päätöksenteon tueksi

Asiakkaiden tekemien valintojen tueksi tarvittaisiin kattavaa ja vertailukelpoista tietoa mm. palveluiden laadusta, saatavuudesta ja asiakastyytyväisyydestä. Myös maakuntien järjestämistehtävään sisältyvien päätösten ja palvelutuotannon seurannan tueksi tarvittaisiin luotettavaa ja valtakunnallisesti vertailukelpoista tietoa mm. palvelutuotannon laadusta ja kustannusvaikuttavuudesta. Vaikka mm. ministeriöiden ja THL:n johdolla toteutettavat kehittämistoimenpiteet tarvittavan tietopohjan muodostamiseksi ja tiedon vertailtavuuden mahdollistamiseksi ovat käynnissä, ei tarvittavaa tietopohjaa ole mahdollista muodostaa hallituksen esityksessä ehdotetulla aikataululla tarvittavien valintojen ja päätösten tueksi. Tilanne uhkaa johtaa siihen, että maakuntajärjestäjien ja asiakkaiden tekemät valinnat ja päätökset pohjautuvat tiedon sijaan mielikuviin ja uskomuksiin.

Muutosehdotukset:

Varmistetaan tietopohjan ja vertailukelpoisten tietopalveluiden kehittämisen riittävä ja pitkäjänteinen resursointi. Siirretään valinnanvapausmallin laajan valtakunnallisen toimeenpanon käynnistämistä siten, että käyttöönoton yhteydessä sekä maakunnilla että asiakkailla on käytettävissä riittävästi vertailukelpoista tietoa palvelutuottajista ja palveluista tehtävien valintojen ja päätösten tueksi.

Valinnanvapauteen liittyvien valtakunnallisten maksatus- ja tietojärjestelmäpalveluiden toteutusaikataulu on epärealistinen ja toteutustapa ja vastuutahot epämääräisiä

Hallituksen esityksen 72 §, 78 § ja 79 § ehdotetaan toteutettavaksi valtakunnallisia maksatuspalveluita ja tiedonhallintapalveluita. Ehdotetut säädökset ovat maakuntia ja palvelutuottajia sitovia ja tulisivat valtakunnallisten tiedonhallintopalveluiden (78 §) osalta voimaan jo syksyllä 2017. Esityksistä ei saa yksityiskohtaista kuvaa minkälaisella vastuunjaolla, missä laajuudessa ja millä aikataululla valtakunnalliset toteutukset ovat käyttöönotettavissa, joka tekee myös niiden arvioinnista hankalaa, jopa mahdotonta.  

Uusien valtakunnallisten toteutusten toimeenpano on riippumatta niiden toteutustavasta mittava operaatio, joka vaatii laajaa suunnittelua ja realistisia toteutusten siirtymäaikoja. Uusien kansallisten maksatus- ja tiedonhallintapalveluiden luominen ja käyttöönotto ei ole nyt esitetyllä valinnanvapausmallin käyttöönoton aikataululla mahdollista.

Valtakunnallisten ratkaisujen muodostama kokonaisuus edellyttäisi merkittävää jatkovalmistelua ja toteutusvaihtoehtojen sekä eri toimijoiden vastuujaon tarkentamista ennen niiden toteutuksista ja käyttöönotosta säätämistä.

Muutosehdotukset:

Valtakunnallisia maksatuspalveluita ja tiedonhallintapalveluita koskeva kokonaisuus tulee poistaa lakiesityksestä ja palauttaa valmisteltavaksi. Ratkaisujen edellyttämät säädökset voidaan yksilöidä ja niiden vaikutukset arvioida vasta kun jatkovalmistelun pohjalta niiden toteutustapaa, vastuutahoja sekä toteutusaikataulua koskevat yksityiskohdat ovat selkeytyneet.

Palvelutuotannon yhtiöittäminen johtaa tietojärjestelmäratkaisujen ja tukipalveluiden pirstaloitumiseen ja kustannustehottomaan toteutusrakenteeseen

Sekä valinnanvapautta että maakuntauudistusta ja järjestämislakia koskevat hallituksen esitykset lähtevät siitä, että palveluiden järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa toisistaan. Kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva toiminta tulee maakuntalain mukaan yhtiöittää. Valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan ehdotuksen mukaan suoran valinnan piirissä olevat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin palvelutuotanto tulisi yhtiöittää ja nämä palvelut tuotettaisiin jatkossa kilpailluilla markkinoilla.

alveluiden yhtiöittämisvelvoite sisältää suuria riskejä, jotka voivat johtaa ICT-ratkaisujen pirstaloitumiseen ja kustannustehottomaan toteutusrakenteeseen vaikka hallitusohjelman alkuperäinen tavoite on päinvastainen (vähentää tietojärjestelmien määrää).

Tällä hetkellä tulevissa maakunnissa on jo käytössä koko maakunnan kattavia alueellisia asiakas- ja potilastietojärjestelmiä ja niiden kehittämiseen on panostettu merkittävästi (esimerkiksi Uudenmaan Apotti-hanke). Mikäli lainsäädännöllä ei selkeästi mahdollisteta maakunnallisesti yhtenäisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien hyödyntämistä, uhkaa tämä kasvattaa entisestään uudistuksen edellyttämiä investointitarpeita ja heikentää monituottajamalissa tarvittavan asiakas- ja palveluketjujen yhteensovittamisen edellytyksiä. Lisäksi mikäli maakunta ei voi tarjoa valinnanvapauden piiriin kuuluville tuottajille hyödynnettäväksi yhtenäisiä ratkaisuja edes niissä tapauksissa, joissa tuottajilla ei ole mahdollista näitä itsenäisesti järjestää, voi tämä lisäksi muodostua tuottajaksi pääsyn esteeksi erityisesti pienille ja keskisuurille yksityisen ja kolmannen sektorin tuottajille.

Muutosehdotukset:

Yhtenäisten tietojärjestelmätoteutusten (ja muiden tukipalveluiden kuten laboratorio- ja kuvantamispalveluiden) mahdollistamiseksi sekä yhtenäisten ratkaisujen pirstaloitumisen ehkäisemiseksi tulisi maakuntalain säädöksiä tarkentaa siten, että yhtenäiset tietojärjestelmät mahdollistuisivat. Tämä voitaisiin toteuttaa esimerkiksi maakuntalain 113 § ja sote-järjestämislain 2 luvun säädöksiä tarkentamalla. Maakunnan omana toimintana tapahtuvan palvelutuotannon lisäksi maakunnalla tulisi olisi mahdollisuus maakuntalain 113 § mukaisesti sisällyttää tytäryhteisoilleen tuottamiin tukipalveluihin myös ulkopuolisilta hankkimiaan tukipalveluita. Vaihtoehtoisesti maakuntalakiin voitaisiin lisätä erillinen säädös asiasta. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 2 luvun säädöksiä tulisi täydentää siten, että maakuntien lailla turvatuksi mahdollisuudeksi säädettäisiin valinnanvapauden piiriin kuuluville tuottajille tapahtuva tietojärjestelmäratkaisujen (ja muiden välttämättömien tukipalveluiden) tarjoaminen mm. maakuntaa koskevien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 9 § palveluintegraatiota koskevien vaatimusten toteuttamiseksi.

Tarkennusten kautta maakunnat voisivat tarjota myös omistamilleen suoran valinnan palveluita tai asiakassetelillä/henkilökohtaisella budjetilla järjestettäviä palveluita tuottaville tytäryrityksilleen tukipalveluita, esimerkiksi tietojärjestelmäpalveluita, niissä tilanteissa jossa se on toiminnan tehokkaan toteutuksen kannalta tarkoituksenmukaista. Mahdollisuus tarjota palveluita tulisi koskea myös yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajia, niissä tilanteissa joissa em. tuottajilla ei ole itsellään kansalliset ja maakunnan määrittämät kriteerit täyttäviä ratkaisuja omasta takaa. Mahdollisuus koskisi sekä maakuntien yksityisiltä yrityksiltä hankkimia palveluita, että maakuntien niiden omistamilta nk. inhouse-yrityksiltä hankkimia palveluita.

Tukipalveluiden järjestämistä ja tuottamista koskevan pitkäjänteisen suunnittelun mahdollistamiseksi tulisi lisäksi hankintalain uudistukseen liittyneen sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön 8/2016 mukaisesti käynnistää yhtiömuodossa toimivien tukipalveluorganisaatioiden pitkän aikavälin toimintaedellytysten turvaamiseen liittyvän lainsäädännön valmistelu viipymättä. Ratkaisuvaihtoehtona tulisi harkita maakuntalakiin otettavaa erityissäännöstä siitä, että maakunnan omistama yhtiö voisi myydä tukipalveluita, esimerkiksi tietojärjestelmäpalveluita, ulkopuolisille markkinoille hankintadirektiivin salliman määrän eli 20 prosenttia liikevaihdostaan menettämättä sidosyksikköasemaansa suhteessa maakuntaan.

Asiakas- ja potilasrekisterien muodostuminen ja tietojen käsittelyn vastuukysymykset ovat epäselviä

Asiakas- ja potilastietojen käsittelyä ja rekisterinpitoa säädellään useissa voimassaolevissa laeissa (mm. 785/1992, 159/2007, 254/2015), parhaillaan käsiteltävänä olevissa hallituksen esityksissä sekä myöhemmin hallituskaudella annettavissa hallituksen esityksissä (mm. luonnokset hallituksen esityksiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietolain muuttamiseksi sekä sote-tietojen tietoturvalliseksi käsittelyksi). Lainsäädäntökokonaisuudessa jää monilta osin epäselväksi ja tulkinnanvaraiseksi miten erilaisissa palveluiden järjestämisen ja tuottamisen käytännön tilanteessa tietojen käsittelyn ja rekisterinpidon vastuiden osalta tulisi menetellä (mm. asiakkaan muuttaessa maakunnan alueelta toiselle tai valitessaan palvelutuottajan oman maakunnan ulkopuolelta).

SUOMEN KUNTALIITTO

Karri Vainio
erityisasiantuntija