Lausunto päivystysasetuksen muuttamisesta osana rakennepoliittista ohjelmaa

​Sosiaali- ja terveysministeriö antoi elokuussa 2013 asetuksen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (652/2013). Hallitus teki päätöksen rakennepoliittisen ohjelman toimeenpanosta 29.11.2013. Osana tätä ohjelmaa em. asetusta tullaan muuttamaan. Uuden asetuksen mukaan perusterveydenhuollon ympärivuorokautinen päivystys on pääsääntöisesti järjestettävä yhteispäivystyksenä erikoissairaanhoidon kanssa. Synnytystoiminnan ja leikkaustoiminnan edellytyksiä tiukennetaan ja voimaantuloa aikaistetaan synnytystoiminnan osalta. Suun terveydenhuollon päivystystä koskevia säännöksiä täsmennetään sekä asetukseen tehdään useita teknisiä tarkennuksia ja selventäviä korjauksia. Asetuksen on tarkoitus astua voimaan 1.1.2015 ja synnytyksiä ja lastentauteja koskevan 14§ osalta 1.6.2015.

Kokonaisvaltainen ennakkoarviointi muutoksen vaikutuksista niin sosiaali- ja terveydenhuoltoon kuin alueiden elinvoimaan on tarpeen ennen asetuksen voimaantuloa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennemuutos yhtä aikaa vireillä olevan lukiouudistuksen kanssa tulevat muuttamaan yhteiskuntarakennetta pysyvästi. Muutokset heikentävät syrjäseutujen elinvoimaa ja ohjaavat työikäisen väestön siirtymistä kasvukeskuksiin ikäihmisten jäädessä syrjäseuduille heikentyvien palvelujen piiriin. Uusi asetusluonnoksen mukainen toiminta tulee johtamaan päivystystoiminnan keskittämiseen sekä synnytyssairaaloiden vähenemiseen.

Perusterveydenhuollon päivystysten keskittäminen yhteispäivystyksiin lisää tarvetta päiväaikaisen ja alkuiltaan painottuvan kiireellisen toiminnan turvaamiseen, jotta asiakasnäkökulma tulee huomioiduksi. Perusterveydenhuollon toimipisteiden yhteydessä virka-ajan ulkopuolella järjestettävä päivystys ei vaadi yhtä laajoja tukipalveluja kuin yhteispäivystykset ja ympärivuorokautisen kuvantamismahdollisuuksien järjestäminen esim. Lapissa ei ole mahdollista eikä tarpeellistakaan. Riskiksi saattaa muodostua kiireellisen toiminnan vahvistuminen terveyden edistämisen ja keskeisten kansansairauksien hoidon kustannuksella. Pitkäaikaissairaiden ja vanhusväestön hoito tulee turvata kustannustehokkaasti lähellä kotia ja peruspalveluita. Päivystysyksiköiden keskittyminen lisää potilassiirtojen tarvetta. Potilastuntemuksen merkitystä hoitopäätöksiä ohjaavana tekijänä ei pidä aliarvioida etenkään monisairaiden vanhusten kohdalla. Tuleeko iäkkäiden päivystysaikaiset palvelutarpeet riittävän hyvin huomioiduksi esitetyssä mallissa? Ensihoitopalvelujen roolia ja toimintamallia on syytä tarkastella osana palvelujärjestelmää, jotta turhilta potilassiirroilta vältyttäisiin iltaisin ja öisin.

Synnytyssairaaloiden lakkauttaminen johtanee myös naistentautien ja lastentautien osastohoidon keskittämiseen. Leikkaustoiminnan, synnytysten ja päivystystoiminnan keskittäminen on perusteltua sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta silloin kun uusi toimintamalli parantaa potilasturvallisuutta, laatua, potilaiden yhdenvertaista kohtelua, osaavan henkilöstön saatavuutta sekä toiminnan taloudellisuutta ja tehokkuutta.  Asiakasnäkökulmasta tarkasteluna toiminnan keskittäminen ei välttämättä ole yhtä toivottavaa esimerkiksi lastentautien osastohoidon osalta tai vanhusten päivystysaikaisen hoidon turvaamisen osalta.

Päivystyspisteiden väheneminen lisää potilaiden yhdenvertaisuutta palveluiden sisällä, mutta johtaa eriarvoisuuden lisääntymiseen alueilla, joissa matka palveluihin pitenee.  Pitenevät matkat päivystäviin sairaaloihin edellyttävät ensihoitopalvelukapasiteetin riittävyyden arviointia sekä lisäävät matkakustannuksia. Yhden lisäambulanssin vuosikustannukset ovat arviolta n. 600000 e.

Lakkautettavien yksiköiden henkilöstön tarve ja työpaikat vähenevät. Päivystysleikkausten lakkauttaminen pienemmissä sairaaloissa ja keskittyminen elektiivisiin toimenpiteisiin vaikuttaa myös henkilöstön osaamiseen, työpaikkojen houkuttelevuuteen ja henkilöstön saatavuuteen.  Muutoksilla saattaa olla laajoja heijastusvaikutuksia alueen työpaikkakehitykseen, julkiseen ja yksityiseen palvelutarjontaan ja kuntien verotuloihin. Tiukentuvat vaatimukset päivystävissä sairaaloissa lisäävät henkilöstökustannuksia. Kasvavat potilasvolyymit puolestaan saattavat lisätä henkilöstön tarvetta yksiköissä, joihin toiminta siirtyy ja saattavat aiheuttaa painetta lisäinvestointeihin.

Rakennepoliittisessa ohjelmassa päivystysjärjestelmän uudistamisella esitetään saavutettavaksi 60 miljoonan euron säästö. Asetuksen perustelumuistiossa ei ole taloudellisia kokonaisvaikutuksia yksityiskohtaisesti arvioitu. Perustelumuistiossa esitetään lukuja, mutta ei laskelmia, joihin luvut perustuvat. Toisaalta muistiossa todetaan, että muutoksista aiheutuu kustannusten nousua.   Ennen päätöksentekoa pitää alueilla tehdä taloudellisten vaikutusten ennakkoarviointi, jossa otetaan huomioon sekä välittömät että välilliset muutokset henkilöstörakenteeseen, toimintaan, investointeihin sekä muutosten laajemmat yhteiskunnalliset heijastevaikutukset.

Päätösvalta asetuksen yleisperiaatteista poikkeamiseksi esitetään annettavaksi sosiaali- ja terveysministeriölle. Suomen Kuntaliiton näkemyksen mukaan päätösvallan pitäisi olla alueellisella tasolla, jossa tunnetaan alueiden olosuhteet kokonaisvaltaisesti.  Tilanne on haasteellinen, koska sote-järjestämislakia ei ole vielä annettu. Tarkoituksenmukaista olisi että kaavailluilla sote-alueilla laadittaisiin suunnitelmat alueen palveluverkoista potilasvirta-analyysien perusteella yhteistyössä alueen kuntien kanssa huomioiden samalla vaikutukset kuntien elinvoimaan.

Asiakasmaksulaki ja -asetus eivät tunne yhteispäivystyksen käsitettä. Somatiikan ja suun terveydenhuollon osalta asiakasmaksukäytännöt ovat erilaiset perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Asiakasmaksukäytännöt on syytä huomioida yhteispäivystyksiin siirryttäessä.

Asetusluonnoksessa esitetty aikataulu on liian tiukka. Onnistunut muutoksen johtaminen edellyttää riittävästi aikaa suunnittelulle, ennakkoarvioinnille, viestinnälle, henkilöstön kuulemiselle ja muutoksien toteuttamiselle. Pandemia-, ruuhkatilanne-  ja valmiussuunnitelmat on uusittava. Osa muutoksista voitanee toteuttaa suunnitellussa aikataulussa, mutta hallitun muutosprosessin läpiviemiseksi ja riittävien ennakkovaikutusarviointien tekemiseksi ehdotetaan asetukseen siirtymäaikaa.

Tarkentavia kysymyksiä eri pykäliin liittyen:

2§ Kiireellisen hoidon antaminen ja päivystyksen järjestäminen

Asetuksessa ja perustelumuistiossa käytetään termejä; Kiireellinen hoito, päivystys, päivystysyksikkö, yhteispäivystys, erillispäivystys ja päivystyspiste. Yhteispäivystys on määritelty. On tarpeen laatia sanasto, jossa käsitteet avataan. Tarkoittaako päivystysyksikkö samaa kuin yhteispäivystys? Miten päivystysyksikkö määritellään? Terveyskeskuksissa toimii usein ”päivystys” kiireettömästä vastaanotosta erillään. Tämä ei liene asetuksen tarkoittama päivystysyksikkö? Kuvantamispalveluita ei ole välttämätöntä saada ympärivuorokautisesti perusterveydenhuollon yhteydessä järjestettävässä päivystyksessä, mikä nyt on edellytyksenä päivystysyksikölle. Asetuksessa todetaan, että päivystysyksikössä tulee olla saatavilla laillistettu lääkäri, mutta perusteluissa todetaan että paikalle on nopeasti (1h) saatava virkasuhteinen lääkäri. Voidaanko hankkia esim. videoyhteyden avulla?

5§ Toimintaedellytykset

”Päivystyksellistä leikkaustoimintaa toteuttavassa sairaalassa on oltava nopeasti saatavilla radiologian erikoislääkäri tai radiologiaan perehtynyt lääkäri. ”Mihin tämä perustuu?  Onko tehty tarve-arvioita kuinka usein tällainen tilanne tulee esiin pienemmissä sairaaloissa? Kuvat voidaan lausua etäkonsultaation avulla. Ultraääni tutkimus olisi ainoa, johon tarvitaan radiologi.  Olisi tarpeen tarkentaa erilaisten päivystysten toimintaedellytysvaatimuksia. (Esim. perusterveyden- huollon päivystys ja kuvantamisvaatimukset). Alueilla voidaan sopia tarvittavasta käytännöstä. Tämä vaatimus kasvattanee kustannuksia eikä liene toiminnallisesti perusteltua.

6§ Sosiaalipäivystyksen asema sivuutetaan kevyesti: todetaan vain, että otettava huomioon.

10§ Päivystyksen erityistilanteet

Iäkäs potilas: ”hänen kotiutuksensa valmistelu on käynnistettävä viivytyksettä tarvittaessa yhdessä  potilaan, kunnan sosiaalihuollosta vastaavan viranomaisen, fysioterapeutin jne. Tarkoitetaanko tässä yhteydessä esim. kotihoidon työntekijää, kuten perustelumuistiossa todetaan vai vanhuspalvelulain 25§:n tarkoittamaa sosiaalihuollosta vastaavaa viranomaista?

13§ Leikkaustoiminta

Leikkaustoiminnan edellytykset kiristyvät. ” Muuta leikkaustoimintaa harjoittavassa laillistettu lääkäri, jolla on mahdollista neuvotella kyseisen erikoisalan erikoislääkärin kanssa. Erikoislääkärin on tarvittaessa saavuttava nopeasti.” Tarkoittaako, että esim. urologinen varallaolopäivystys on järjestettävä?

16§ Suun terveydenhuolto

”Sairaanhoitopiirin kuntien ja kuntayhtymien on sovittava virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen, yöpäivystystä lukuun ottamatta, keskittämisestä sairaanhoitopiirin alueella yhteen yhteispäivystykseen, ellei jne.  ilmoitettuna päivystysaikana tulee olla saatavilla laillistetun hammaslääkärin palveluja. ” Perusteluosassa todetaan että sairaanhoitopiirin alueella suun terveydenhuollon päivystys toteutetaan yhteispäivystyksessä iltaisin klo16–21 ja viikonloppuisin 8–21.

Sairaanhoitopiirin alueella pitäisi olla järjestettynä ilta ja viikonloppupäivystys suunterveydenhuollon osalta tarpeellisen ajan esim. 2–3 tuntia iltaisin ja viikonloppuisin ja päivystys tulee voida järjestää myös yhteistyössä toisen sairaanhoitopiirin kanssa.  Vaativa suun terveydenhuollon päivystys pitää voida järjestää erityisvastuualueella yhdessä paikassa laajemmin kuin vain yöaikaan. Alueen asukkaiden tarve tunnetaan alueilla.  Ehdotetussa muodossa asetus lisää kustannuksia, ei ole tehokasta työajankäyttöä eikä tuota terveyshyötyä.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tuula Kock
Asiantuntijalääkäri