Rajat ylittävän terveydenhuollon arviomuistio
Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää Kuntaliiton lausuntoa rajat ylittävän terveydenhuollon arviomuistiosta. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää, että arviomuistiosta annettavissa lausunnoissa otettaisiin kantaa ehdotuksiin ja niiden arvioituihin vaikutuksiin.
Arviomuistiossa on käsitelty potilasdirektiiviä, terveydenhuollon nykytilaa, valmisteluvaiheen ehdotuksia ja niiden vaikutuksia sekä korvausmallivaihtoehtoja. Kustannusten korvauksille on esitetty neljä vaihtoehtoista mallia: omavastuuosuusmalli, sairausvakuutusmalli, hoitosuhteeseen sidottu sekamalli ja direktiivin ennakkolupaan sidottu sekamalli.
Potilasdirektiivi perustuu Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 114 artiklaan, jonka tavoitteena on sisämarkkinoiden toteuttaminen ja toiminta. Siinä on pyritty kuitenkin huomioimaan myös sopimuksen kansanterveyttä koskevat säännökset.1
Potilasdirektiivin suhde kansalliseen lainsäädäntöön
Euroopan komissio arvioi direktiivin tarpeelliseksi, sillä sen tavoitteita (yhteisön lainsäädännön selkeyden ja varmuuden lisääminen) ei katsottu voivan riittävällä tavalla saavuttaa jäsenvaltioiden toimin. Lisäksi pelkästään jäsenvaltioiden toimet tai yhteisön toimien puute olisivat vakavasti vaarantaneet rajat ylittävän terveydenhuollon turvallisen ja tehokkaan tarjoamisen ja jättäneet jäsenvaltiot ilman selvää kapasiteettia hallita ja ohjata terveysjärjestelmiään kokonaisuutena.2
Potilasdirektiivi ei edellytä Suomea muuttamaan kansallista järjestelmäänsä, vaan direktiivin tavoitteet tulee istuttaa olemassa olevaan järjestelmään.3 Suomalaisen hyvinvointivaltion asumiseen perustuva sosiaaliturvajärjestelmä ja sen monikanavainen rahoitus poikkeaa aidosti muista eurooppalaisista järjestelmistä, jotka perustuvat työnteon vakuuttamiseen ja yksityisiin vakuutuksiin. Lähimpänä suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää olevissa muissa Pohjoismaissa sekä Hollannissa ja Isossa-Britanniassa ei julkisen terveydenhuollon lisäksi erikseen tueta yksityisellä sektorilla annettua terveydenhuoltoa suomalaisen sairausvakuutusjärjestelmän tavoin verovaroin.
Arviomuistiossa tuodaan esille käsitys, jonka mukaan Suomen nykyinen sairausvakuutuskorvaukseen perustuva järjestelmä olisi EUT:n ratkaisujen4 valossa EU-oikeuden vapaan liikkuvuuden vastainen, rajoittamalla potilaiden liikkuvuutta ja palveluiden vapaata tarjontaa sisämarkkinoilla. EUT:n oikeuskäytännöstä ei tällaista tulkintaa löydy. Tuomioistuin on em. ratkaisuissa pyrkinyt linjaamaan lähinnä ns. kansallisen kohtelun periaatetta, ts. että kukin jäsenvaltio on velvollinen antamaan toisen jäsenvaltion kansalaisille saman kohtelun kuin omille kansalaisilleen.5 Tuomioistuin on jopa esittänyt, että terveyspalvelujen tarjoamiselle voidaan perustellusti asettaa tiettyjä rajoituksia. Tästä mm. asiassa C-372/04 ”Watts” (tuomio 16.5.2006), jossa tuomioistuin toteaa, että
”Jos pääasiassa kysymyksessä olevan kaltaisen kansallisen terveyden-huoltojärjestelmän piiriin kuuluvat potilaat saisivat luvan siirtyä toiseen jäsenvaltioon saadakseen siellä toimivaltaisen laitoksen kustannuksella sairaalahoitoa, jonka kyseisen terveydenhuoltojärjestelmän sairaalat pystyvät tarjoamaan heille tämän tuomion 68 kohdassa tarkoitetun lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ainoastaan siksi, että samanlainen tai yhtä tehokas hoito on nopeammin saatavilla tässä toisessa jäsenvaltiossa, tästä aiheutuvat potilasvirrat saattaisivat asettaa kyseenalaisiksi kaikki toimivaltaisen jäsenvaltion elintärkeällä terveydenhuollon sektorilla toteuttamat suunnittelu ja järkiperäistämispyrkimykset, joilla pyritään välttämään sairaalaylikapasiteettia, sairaalahoidon palvelujen tarjonnan epätasapainoa ja sekä logistista että taloudellista tuhlausta ja hävikkiä (ks. vastaavasti em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 106 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja van Riet, tuomion 91 kohta).”
Omavastuuosuusmallin suhde kansalliseen lainsäädäntöön
Kiireettömän hoitopaikan valinta
Terveydenhuoltolaissa (47 §, 48 §) on säännelty kiireettömän hoitopaikan valinnasta kansallisella tasolla. Vuoden 2014 alusta, jolloin direktiivi on suunniteltu saatettavan kansallisesti voimaan, voi kuntalainen vaihtaa hoitavaa terveysasemaa valtakunnallisesti, mutta vain kerran vuodessa. Erikoissairaanhoidon osalta kunnallisen erikoissairaanhoidon yksikön valintaan on terveydenhuoltolakiin säädetty yhteistyövelvoite lähettävän lääkärin tai hammaslääkärin kanssa.
Arviomuistiossa esitetty omavastuuosuusmalli antaa siis toisessa EU-/ETA-maassa tai Sveitsissä vakuutetulle Suomessa vakuutettua henkilöä paremman kiireettömän hoitopaikan valintaoikeuden.
Kuntaliitto ei pidä tarkoituksenmukaisena sellaista mallia, jossa valintaoikeus olisi selvästi laajempi kuin direktiivi edellyttää. Direktiivin artiklasta 7, kohta 5 voidaan päätellä, että valintaoikeus voi olla samantasoinen:
”Jäsenvaltiot voivat hyväksyä Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen mukaisesti säännöksiä, joiden tavoitteena on varmistaa, että potilaat nauttivat samoja oikeuksia rajat ylittävää terveydenhuoltoa saadessaan, kuin he olisivat nauttineet, jos he olisivat saaneet terveydenhuoltoa vastaavassa tilanteessa vakuutusjäsenvaltiossa.”
Avoimeksi kysymykseksi jää, miten hoidon jatkuvuus ja koordinointi tapahtuvat ehdotetuissa malleissa. Hoitosuunnitelman mukainen ja koordinoidusti toteutettu hoito on hoidon lopputuloksen kannalta tärkeää. Erityisesti pitkäaikais-sairauksissa hoidon hakeminen useista eri paikoista ei ole perusteltua.
Tästä syystä olisi perusteltua, että rajat ylittävässä terveydenhuollossa noudatettaisiin hoitopaikan valintaa Suomessa koskevaa säännöstä. Sen mukaan hoitavaa terveysasemaa voi vaihtaa kerran vuodessa, jolloin kokonaisvastuu siirtyy hoitavalle terveysasemalle. Lisäksi hoitosuunnitelman mukaisen hoidon voisi valita haluamaltaan terveysasemalta erikoissairaanhoidon lääkärin kanssa yhteistyössä. Näin hoidon kokonaisvastuu olisi hallinnassa.
Vaikutukset järjestelmän oikeudenmukaisuuteen
Suomessa lääkäri arvioi hoidon kiireellisyyden. Hoidon tarpeen arvio voidaan tehdä paitsi vastaanotolla myös esimerkiksi puhelimitse ja lähetteen voi laatia myös yksityinen sairaanhoito.
Nykyisestä mallista poikkeavissa malleissa Suomeen voisi hakeutua hoitoon ikään kuin ohituskaistaa käyttäen toisesta jäsenvaltiosta/valtioista, joissa sovelletaan unionin lainsäädäntöä ilman kiireellisyyden arviointia taikka lähetettä.
Nykyisestä mallista poikkeavat järjestelmät saattaisivat potilaat nykyistä
eriarvoisempaan asemaan kielitaidon ja varallisuuden perusteella, sillä ulkomailla annettu hoito korvataan henkilölle jälkikäteen. 6
On totta, ettei yhteisön oikeuden vastaisena voida pitää sitä, että omia kansalaisia ja oikeushenkilöitä kohdellaan huonommin kuin muiden jäsenvaltioiden kansalaisia ja oikeushenkilöitä - paitsi jos se selvästi haittaa sisämarkkinoiden toimintaa. Syrjivällä kohtelulla olisi kuitenkin kauaskantoisia vaikutuksia kansallisen järjestelmän oikeudenmukaisuuden kannalta.
Hyvätuloisten heikompiosaisia paremmat mahdollisuudet hakeutua hoitoon ulkomaille heikentäisivät entisestään huono-osaisten tilannetta, lisäisivät eriarvoisuutta ja toisivat kunnalliselle järjestelmälle suuria kustannuksia, erityisesti mikäli ulkomaille hoitoon hakeutumisen kustannukset tulisivat kuntien vastuulle.
Hoitokustannusten sälyttäminen kuntien vastuulle
Nykyisen sairausvakuutuslain perusteluista (HE 50/2004 vp, 28) ilmenee, että vakuutetulla on oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen, vaikka hänellä olisi oikeus hoitoon myös asetuksen 1408/71 perusteella (asetus on uusien tapausten osalta korvattu Suomessa asetuksella 883/2004). Henkilöllä tulisi olla oikeus saada korvaus maksamastaan lääketieteellisesti välttämättömästä sairaanhoidosta jäsenvaltioissa/valtioissa, joissa sovelletaan unionin lainsäädäntöä asetusten 1408/71 ja 883/2004 mukaisesti eli omavastuuosuudella. Tämä olisi luultavasti hänelle edullisempi, sillä sairausvakuutuslain mukainen korvaus kattaa pienen osan todellisista kustannuksista. Käytännössä Kelalle - ja sen myötä henkilölle itselleen - on kuitenkin ollut epäselvää, mikä korvaustaso tarkkaan ottaen olisi ja milloin se tultaisiin henkilölle maksamaan. Tästä syystä näissä tilanteissa henkilölle on päädytty tarjoamaan sairausvakuutuslain mukaisen korvaustason valitsemista.
Kuntaliitto katsoo, että arviomuistiossa esitetyllä ehdotuksella siitä, että kunnat vastaisivat potilaalle toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä aiheutuneiden hoitokustannusten korvauksista, kun ne korvataan potilaalle jälkikäteen todellisten kustannusten suuruisina, 7 ei ole perustetta. Rahoitusvastuun tulee jatkossakin säilyä Kansaneläkelaitoksella ja sen on pyrittävä nykyistä parempaan yhteistyöhön muiden eurooppalaisten sairausvakuutusrahastojen kanssa - jolloin vakuutettujen informointi äkillisen hoidon tarpeen rajat ylittävissä tilanteissa on myös nykyistä parempaa.
Lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Kuntaliitto vastaa seuraavasti:
1. Mikä korvausmalli olisi parhaiten soveltuva direktiivin tavoitteet ja kansallinen järjestelmä huomioiden?
Direktiiviä sovelletaan terveydenhuoltoon riippumatta siitä, kuinka se on järjestetty, tarjottu tai rahoitettu. Soveltamisala noudattaa Euroopan unionin tuomioistuimen (EUT) kantaa, jonka mukaan palvelujen vapaan liikkuvuuden periaatteet soveltuvat kaikkiin terveyspalveluihin järjestelmästä riippumatta.
Kuntaliitto katsoo, että Suomen nykyinen sairausvakuutuskorvauksiin perustuva malli (sv-korvausmalli) antaa potilaalle mahdollisuuden saada yksityisiä terveydenhuoltopalveluita samoin perustein Suomessa ja muissa jäsenvaltioissa/valtioissa, joissa sovelletaan unionin lainsäädäntöä.8
Direktiivin tarkoituksena on varmistaa, että jokaisen jäsenvaltion terveydenhuoltojärjestelmässä on tietyt peruselementit. Lähtökohtana on, että direktiivi edellyttää täytäntöönpanotoimia eli implementointia kansallisella tasolla. Tapa ja muodot, joilla direktiivi pannaan täytäntöön, riippuvat pitkälti jäsenvaltion omasta oikeusjärjestelmästä. Yleensä direktiivin täytäntöönpano edellyttää lainsäädäntötoimenpiteitä. Jos kansallinen lainsäädäntö jo täyttää direktiivin vaatimukset, lainsäädäntötoimenpiteitä ei kuitenkaan tarvita.
Kuntaliiton näkemys on, että direktiivi ei edellytä lainsäädäntötoimenpiteitä, sillä kansallinen lainsäädäntö täyttää jo nyt direktiivin vaatimukset. Direktiivissä todetaan (art. 7 kohta 3)
”Vakuutusjäsenvaltion asiana on määrittää joko paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla, millaisesta terveydenhuollosta vakuutettu on oikeutettu saamaan korvauksen kustannuksista, ja näiden korvausten taso, riippumatta siitä, missä terveydenhuolto tarjotaan.”
Samalla voidaan todeta se, että korvauksen taso määritellään jatkossakin kansallisesti eikä sitä ole direktiivillä tarkoitustakaan harmonisoida.
Omatoimisesti ilman ennakkolupaa toisesta jäsenvaltiosta hankitun sairaanhoidon kustannuksista voi Suomessa saada vain sairausvakuutuskorvauksia. Kansaneläkelaitos ei korvaa ulkomailla syntyneitä matka-, asumis- ja muita kustannuksia, kun hoitoa on haettu ulkomailta omatoimisesti. Hoito- ja tutkimuskustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi korvattu, jos hoitoa olisi annettu Suomessa, ja siitä vähennetään mahdolliset ulkomailta saadut korvaukset. Näin myös direktiivissä, jossa edellytetään (art. 7, kohta 4), että
”Vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajat ylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuol-lon tosiasiallisia kustannuksia.”
Saattaa olla, että sosiaalivakuutuskorvauksiin perustuva järjestelmä rajoittaa EY:n perustamissopimuksessa taattua palvelujen tarjoamisen vapautta. Tämä rajoitus on kuitenkin objektiivisesti perusteltu terveyspolitiikan määrittelyn sekä terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämisen ja tarjoamisen varmistamiseksi.9 Joka tapauksessa tässä vaiheessa, kun Suomessa kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ovat muuttumassa, on sairausvakuutusmalli kansallisen järjestelmän näkökulmasta parhaiten soveltuva mahdollinen vaihtoehto.
2. Minkä tahon tulisi vastata potilaan korvaushakemuksen käsittelystä?
Kuntaliiton näkemyksen mukaan Kelalla on jo nyt toimiva käytäntö korvaushake-muksen käsittelystä. Jos Suomessa kuitenkin otettaisiin käyttöön malli, jossa kunnat maksaisivat suomalaisten hoitoja ulkomailla, tulisi kunnilla olla mahdollisuus vaikuttaa korvauksen määrään. Tällöin Kelan tulisi selvittää kunnilta, kuntayhtymiltä tai sairaanhoitopiireiltä vastaavan hoidon tuotantokustannus Suomessa. Kunnilla tulisi olla muutoksenhakuoikeus samoin kuin potilaallakin. Perusterveydenhuollon osalta sairaanhoitopiirin pitäisi varmistaa tuotantokustannuksen oikeellisuus sairaanhoitopiiriin kuuluvalta jäsenkunnalta. Sairaanhoitopiirin taloushallintoyksikkö voisi olla Kelan yhteistyötaho korvaushakemuksen käsittelyssä.
3. Tulisiko Suomessa ottaa käyttöön hoitoon hakeutumisen ennakkolupajärjestelmä ja missä direktiivin sallimissa tilanteissa? Mistä potilas hakisi ennakkolupaa ja mikä taho antaisi potilaalle luvasta päätöksen?
Ennakkolupa tulisi ottaa käyttöön, erityisesti jos korvausjärjestelmänä on omavastuuosuusmalli. Potilaan tulisi hakea ennakkolupa sairaanhoitopiiriltä, joka antaa lausunnon Kelalle ja Kela lupapäätöksen potilaalle. Sairaanhoitopiirin lausunto sitoisi Kelaa. Toiminta olisi nykykäytännön mukainen, eli se noudattaisi asetuksen 883/2004 ennakkolupakäytäntöä. Ennakkolupa parantaa potilaan oikeusturvaa, sillä hän tietää tällöin ennakolta, mistä hoidosta hän saa korvauksen.
4. Tulisiko ulkomailta hoitoon hakeutuvien potilaiden vastaanottoa julkiseen terveydenhuoltoon voida rajoittaa direktiivin sallimalla tavalla? Missä tilanteessa rajoittaminen olisi perusteltua ja mikä taho rajoittamisesta päättäisi?
Kuntaliitto katsoo, että niissä hoidoissa, joissa on vaikeuksia hoitotakuun toteuttamisessa, tulisi ulkomailta hoitoon hakeutumista Suomeen voida rajoittaa. Samoin tilanteissa, joissa hoitokapasiteetti on suunniteltu ja toteutettu Suomessa vallinnutta hoidon tarvetta varten, tulisi olla hyvin varovainen sallittaessa ulkomaisten potilaiden tulo Suomeen hoitoon. Rajoittavana tekijänä tulevat kysymykseen myös tiedetyt sairaalainfektiot tai tartuntavaaraalueelta tulevat potilaat. Rajoittamisesta tulisi päättää hoidon tarjoava sairaanhoitopiiri.
Ulkomailta Suomeen hoitoon hakeutuvien potilaiden hoitoon ottaminen, hoidon tarpeen arviointi ja hoidon järjestäminen tulevat lisäämään työtä julkisen terveydenhuollon toimintayksiköissä.
Muuta huomioitavaa
Sisämarkkinaoikeus ja kilpailuneutraliteetti
Arviomuistion mukaan sairausvakuutusmalli voisi olla ongelmallinen sisämarkkinaoikeuden kannalta alhaisen korvaustason vuoksi, ja Suomi mahdollisesti voitaisiin velvoittaa muuttamaan rajoittavaa korvauskäytäntöään potilaan edun mukaiseksi. Muistiossa ei ole tarkemmin perusteltu, miksi malli olisi ongelmallinen.
Kuntaliiton mukaan sekä sv-korvausmalliin että omavastuuosuusmalliin sovittamisessa suomalaiseen rahoitus- ja palvelujärjestelmään voi sisältyä sisämarkkina- tai kilpailuoikeuden kannalta ongelmallisia yksityiskohtia. Suomalaisen järjestelmän erityispiirteet ovat käytännössä aina huonosti sovitettavissa sisämarkkinaoikeuden tavoitteisiin. Sv-korvausmalli kohtelee yksityisiä palveluntuottajia tasapuolisesti, mutta se ei välttämättä kohtele yksityistä ja julkista palveluntuottajaa samalla tavoin. Omavastuuosuusmalli puolestaan asettaa kotimaiset yksityiset palveluntuottajat eriarvoiseen asemaan suhteessa ulkomaisiin palveluntuottajiin, mikä voi olla valtiontukilainsäädännön kannalta ongelmallista.
Kansalaisten yhdenvertainen kohtelu
Potilaalla on direktiivin mukaisesti oikeus valita hoito myös ulkomailta, mutta voidaan perustellusti kysyä, kuinka pitkälle oikeudet ulottuvat ja kuinka pitkällä on julkisen terveydenhuollon velvollisuus korvata näitä hoitoja. On löydettävä malli, joka mahdollistaa kansalaisten yhdenvertaisen kohtelun ja on taloudellisesti kestävä.
Hoidon kuuluminen palveluvalikoimaan
Arviomuistiossa ehdotetaan erillisyksikön perustamista THL:n yhteyteen palveluvalikoiman määrittelemiseksi. Kuntaliitto pitää tärkeänä sekä Kuntaliiton että toisen kuntaedustajan pysyvää edustusta toimielimessä.
Potilasasiakirjojen saanti ja niiden kääntäminen toiselle kielelle voi olla ongelmallista. Samoin hoidon ymmärtäminen ja luottamus potilaan ja hoitohenkilökunnan välillä voi olla ongelmallista, jos yhteistä kieltä ei ole.
Kuntaliitto huomauttaa, että hoitoa saaneen oikeus tutustua potilasasiakirjoihin ei riitä hoidon korvattavuuden arvioimiseen kotimaassa. Kela ei voi todentaa potilaan saaman hoidon kuulumista palveluvalikoimaan, mikäli potilas ei saa potilasasiakirjaa mukaansa eikä voi esittää sitä Kelalle.
Talousvaikutukset
Omavastuuosuusmallilla on kuntien kannalta kaikkein suurimmat kustannus-vaikutukset. Kustannukset aiheutuvat siitä, että kunnat vastaisivat omatoimisesti ulkomaille hoitoon hakeutuneen henkilön hoidon kustannuksista. Lisäksi siinä esitetään, että kunnat vastaisivat jatkossa myös niistä kustannuksista, jotka aiheutuvat henkilölle tilanteessa, jossa hän saa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa eikä hänellä ole esittää eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai hoidon antaja ei korttia hyväksy, mikä on EU-oikeuden vastaista.
Arviomuistossa on arvioitu, että kuntien menot lisääntyisivät omavastuu-osuusmallissa noin 120 milj. euroa. Vuonna 2011 kuntien perus- ja erikoisterveydenhuollon menot olivat yhteensä noin 8,95 miljardia euroa, joten lisäystä kuntien nykyisiin perus- ja erikoisterveydenhuollon menoihin olisi alle 1,5 prosenttia. Muistion mukaan valtio maksaisi kunnille menolisäyksestä 50 prosenttia eli 60 milj. euroa ja kuntien osuus kustannuksista olisi myös 60 milj. euroa.
Muiden mallien osalta kuntien menojen lisäykset ovat vähäisempiä. Sairausvakuutusmallissa kuntien menojen lisäystä ei tulisi arviomuistion mukaan.
Kuntaliitto huomauttaa, että 50 % valtionosuuskompensaatio on hallitusohjelman vastainen. Hallitusohjelmakirjauksen mukaan uusille ja laajeneville tehtäville osoitetaan valtion rahoitusosuutena yli puolet todellisista kustannuksista. Kotikunnattomille potilaille Suomessa annetun sairaanhoidon nykyistä laajempaa korvausta Kuntaliitto pitää perusteltuna.
SUOMEN KUNTALIITTO
Tuula Haatainen
varatoimitusjohtaja
Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveys
1) SEUT 168 artikla, 7 -kohta ”Unionin toiminnassa otetaan huomioon jäsenvaltioiden velvollisuudet, jotka liittyvät niiden terveyspolitiikan määrittelyyn sekä terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen. Jäsenvaltioiden velvollisuuksiin kuuluvat terveyspalvelujen ja sairaanhoidon hallinnointi sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen.”
2) ks. Valtioneuvoston kirjelmä Eduskunnalle ehdotuksesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi 30.10.2008.
3) ks. mm. HE 90/2010 vp, s.66 sekä Yhteisön tuomioistuimen (nyk. EUT) oikeuskäytännössä muotoutunut periaate, jonka mukaan yhteisön oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään, joka on sittemmin inkorporoitu SEUT artikla 168 7 kohtaan.
4) Vanbraekel C-368/98, Geraets (ent. Smits) ja Peerboms C-157/99, Stamatelaki C-444/05 ja Elchinov C-173/09.
5) SEUT 49 artikla estää kaikkien sellaisten kansallisten säännösten soveltamisen, joiden vuoksi palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä on vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä.
6) ks. potilaslain (785/1992) 3.1 §, jossa kielletään syrjintä terveyden- ja sairaanhoidossa. Syrjinnällä tarkoitetaan lain esitöiden mukaan rotuun, ihonväriin, sukupuoleen, kieleen, uskontoon, poliittisiin tai muihin mielipiteisiin, kansalliseen, etniseen tai sosiaaliseen alkuperään, ikään, varallisuuteen, syntyperään tai muuhun vastaavaan seikkaan perustuvaa erottelua.
7) arviomuistio, s. 68, samoin s. 75, jossa todetaan, että ”Sairausvakuutusmalli olisi ongelmallinen erityisesti tilanteissa, joissa potilaalle ulkomailla äkillisen sairastumisen tilanteissa maksettu korvaus rinnastetaan kuten jos hän olisi Suomessa käyttänyt yksityisen terveydenhuollon palvelua.”
8) ks. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan lausunto 16/2008 vp: ”Valiokunnan käsityksen mukaan Suomen osalta direktiivin hyväksyttävyyden edellytyksenä on säännösten muotoilu siten, että korvaus ulkomailta oma-aloitteisesti hankitusta yksityisestä hoidosta voi edelleen olla enintään samantasoinen kuin Suomessa annetusta yksityisestä hoidosta maksettava sairausvakuutuskorvaus ja että korvaus maksetaan vain niistä hoidoista, jotka kuuluvat sairausvakuutuksen piiriin.”
9) SEUT 56 ja 168 artiklat.