Lausunto Kelan terveysosastolle 1.6.2015, Dno 980/03/2015, Ellen Vogt

Kelan työllistymistä edistävä ammatillisen kuntoutuksen uusi standardi

Kelan ammatillisen kuntoutuksen työkokeilun sekä työhönvalmennuksen ja mielenterveyskuntoutujien työhönvalmennuksen palvelut ovat kokonaisuudessaan uudistumassa vuoden 2017 alusta lukien ja tätä varten Kela on pyytänyt kommentteja uudesta yhdistetystä työhönvalmennuksen/työkokeilun standardiluonnoksestaan.

Yleisiä huomioita ja kommentteja

Yleisesti ottaen Suomen Kuntaliitto pitää Kelan ammatillisen kuntoutuksen palvelujen uudistamista tarpeellisena ja kannatettavana. Nykyisten palvelujen vaikuttavuus on todettu tutkimuksissa suhteellisen heikoksi ja lisäksi erityisesti mielenterveyskuntoutujien työhönvalmennuksen laitospainotteisuus, ei ole riittävästi tukenut ja parantanut kuntoutujien työllistymistä avoimille työmarkkinoille. Nyt standardissa määriteltyjen uusien palvelujen avomuotoisuus voi parhaimmillaan mahdollistaa nykyistä joustavamman palvelutuotannon sekä parantaa palvelun saavutettavuutta esim. mahdollistamalla nykyistä pienemmille toimijoille palveluntuottajan aseman. Myös palvelujen uudenlainen yksilöllinen, nimenomaan palkkatyöhön tähtäävä luonne on tutkimuksissa todistettu vaikuttavaksi tosiasiallisen työllistymisen kannalta.

Palvelu-uudistuksen merkittävästä, kokonaan uudenlaisesta sisällöstä johtuen Kuntaliitto on kuitenkin huolissaan siitä, että uusien palvelujen rajaaminen pelkästään työllistymistä edistäväksi toiminnaksi, saattaa jättää palvelujärjestelmään palvelukatveen esimerkiksi mielenterveyskuntoutujille ja siirtää kuntoutusvastuuta ammatilliseen kuntoutukseen oikeutettujen kohdalla kunnille. Palvelujen uudistamisen kanssa yhtaikaisesti toteutuva harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahojen pienentyminen voi edelleen kiihdyttää kuntoutujien putoamista yksinomaan kunnan palvelujen piiriin.

Lisäksi uusien palvelujen korostetun yksilöllinen työllistymistä korostava sisältö, standardin perusteella hyvin tiiviisti toteutettu yksilöohjaus ja suhteellisen pieni asiakasmäärä/yksi työhönvalmentaja voivat mahdollisesta toimijoiden lisääntymisestä huolimatta myös vähentää palvelukynnyksen ylittävien kuntoutujien määrää sekä nostanevat palvelun hankintakustannuksia. Esimerkiksi aikoinaan tuetun työllistymisen laatustandardissa oli määritelty yhden työvalmentajan vastuulle 10–16 asiakasta/eri prosessin vaiheessa olevaa työllistyjää, mistä syystä nyt asetettu 10 kuntoutujaa/työhönvalmentaja vaikuttaa varsin vahvalta resursoinnilta tässä palvelussa sen tavoiteasetanta huomioiden.

Kuntaliiton näkemyksen mukaan Kelan tulee palveluja uudistaessaan omassa palveluvalikossaan varmistaa se, että sillä on tarjolla myös ammatillisen kuntoutuksen alkuvaiheessa oleville kuntoutujille tarkoituksenmukaisia palveluita. Ammatilliseen kuntoutukseen oikeutetun kuntoutujan alkuvaiheen kuntoutusprosessi ei saa siirtyä yksinomaan kunnan vastuulle sen seurauksena, että Kelan palveluja muutetaan näiden kuntoutujien tarpeiden kannalta epätarkoituksenmukaisiksi.

Standardissa ja prosessikuvauksissa olisikin voinut selkeämmin tuoda ilmi eri kuntoutusmuotojen ja -järjestelmien nivoutumisen osaksi palveluntuottajan toteuttaman ammatillisen kuntoutuksen palvelusuunnittelua, verkostoyhteistyötä ja kokonaisprosessia. Käytännössä eri järjestelmien toteuttamien prosessien tulee vaikuttavan tuloksen saavuttamiseksi olla usein päällekkäisiä ja lomittaisia, eikä pitkittäin ja peräkkäin tai tosistaan irrallaan suoritettavia putkia. Standardia lukiessa herää esimerkiksi kysymys, mitä tehdään jos nämä uuden standardin mukaiset palvelut eivät ole työhön tähtäävälle kuntoutujalle tarkoituksenmukaisia. Esimerkiksi tätä silmällä pitäen voisi olla hyvä harkita palvelun keskeytys -luvun lisäämistä standardiin. Nyt keskeytymisen vaihtoehtoja ja toimintamallia on standardissa kuvattu hyvin niukasti.

Kuntaliiton näkemyksen mukaan Kelan palveluvalikkoon olisi tullut lisätä myös koulutusvalmennus yhtä aikaa nyt käsittelyssä olevien palvelujen uudistamisen kanssa. Koulutusvalmennuksen tulisi vastata intensiteetiltään työhönvalmennuksen standardin sisältöjä ja prosesseja sekä toimia esimerkiksi joustavana jatkona työkokeilulle. Vaihtoehtoisesti käsittelyssä olevan standardin mukaista työhönvalmennusta tulisi voida käyttää myös kouluttautumisen tukemiseen tai esim. näyttötutkintojen suorittamiseen.

Vaikka uudet palvelumuodot sinänsä ovat kannatettavia ja tarkalla lukemisella prosessit myös ymmärrettäviä, vaikuttaa standardi kokonaisuutena vaikeaselkoiselta (erityisesti luvut 4 ja 5). Palveluprosessien hahmottamista vaikeuttavat erilaiset monet vaihtoehdot kuntoutuspäivien lukumäärissä, päätösten pätkittäisyys, palveluprosessien osittaisuus, jaksotukset, pitkät palvelujen mahdollisia sisältöjä kuvaavat listaukset sekä esim. työkokeilun ja työhönvalmennuksen mahdollinen peräkkäisyys jne. Standardista ei selviä, miten työhönvalmennus lomitetaan kuntoutujan mahdollisten muiden samanaikaisesti toteutettavien kuntoutusmuotojen kuten esim. lääkinnällisen kuntoutuksen terapioiden jne. kanssa ja onko näitä ylipäätään mahdollista nivoa osaksi kuntoutujan työllistymisprosessia. Juuri eri järjestelmien sisällä tapahtuvien, nyt erillisten toimintojen, yhteen nivominen osaksi kuntoutujan työllistymisen kokonaisprosessia olisi järjestelmän kehittämisen kannalta erityisen tarkoituksenmukaista.

Standardia voisi selkeyttää kuvaamalla eri prosessi- ja palvelukokonaisuusmahdollisuudet joko prosessikaavioina tai taulukoina tai mieluiten kumpinakin. Rinnakkaisissa taulukoissa esim. esitettyjen vaihtoehtoisten toteuttamistapojen erot tulisivat selkeästi esille, mitä nyt on tekstistä vaikea hahmottaa. Tällöin voitaisiin myös varmistaa että eri palveluntuottajat toteuttaisivat ja kuvaisivat prosesseja ja niiden toteuttamisvaihtoehtoja yhdenmukaisesti. Lisäksi esim. esimerkkiprosessien sanoittaminen voisi auttaa standardin avautumista lukijalle.

Myös käsitteisiin kannattaa jatkotyöstämisessä kiinnittää huomiota. Esimerkiksi omaohjaajan ja työhönvalmentajan käsitteiden käyttö tekstissä päällekkäin ja limittäin vaikeuttaa sen hahmottamista, kenen kulloinkin kuuluu vastata prosessin jostakin osasta vai onko asia palveluntuottajan valittavissa. Standardiin liittyvät listaukset ovat kokonaisuudessaan sisällöltään hyviä, mutta varsin pitkiä ja niiden tarkoituksenmukaisuutta tai esitysmuotoa voisi myös täsmentää jatkotyöstämisessä.

Yksityiskohtaisia huomioita, heränneitä kysymyksiä ja kommentteja

1 Yleistä

  • Voisiko jo tässä kappaleessa kertoa, että palvelun toteuttamisesta vastaa työhönvalmentja/työhönvalmentaja työpari, joista toinen toimii kuntoutujan omaohjaajana. Selkeyttäisi myöhemmän tekstin lukemista, koska henkilöstö on kuvattu vasta standardin lopussa.

2 Palvelun yleiset tavoitteet

  • Luku on selkeä kokonaisuus. Tavoitteen asettelussa voisi ehkä kuitenkin selkeyttää sitä, että palvelun tavoitteena voi olla myös sopivan ammattialan löytäminen koulutusvalinnan tekemistä varten (erityisesti työkokeilu).

3 Kuntoutuja

  • Luvun alaotsikoita olisi hyvä täsmentää ja niiden keskinäistä järjestystä arvioida uudelleen. Lisäksi erityisesti palveluntuottajan valinta -otsakkeen alla oleva teksti herättää monia kysymyksiä siitä, onko kuntoutujalla tosiasiallinen mahdollisuus valita palveluntuottaja ja miten se reaalisesti toteutetaan esim. niissä tilanteissa, joissa kuntoutuja on heikossa taloudellisessa tilanteessa. Kuntoutujan itsemääräämisoikeuden ja palveluun sitoutumisen kannalta palveluntuottajan valinta voi olla kuntoutujan kannalta yksi keskeisin palveluun sitouttava tekijä. (vrt. esim. Kuopion työllisyyspoliittisen kuntakokeilun palvelusetelimalli).

  • Tässä kappaleessa, kuten muuallakin standardissa, on varsin voimakkaasti korostettu terveydenhuollon ja hoitavan tahon roolia yhteyshenkilönä ja myös arjen hallinnan tukena. Usein esim. työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu tai kunnan vammaispalvelu/muu sosiaalihuolto jne. voisivat todennäköisesti olla huomattavasti keskeisempiä yhteistyökumppaneita ja palvelun mahdollistamisen tukijoita. Julkisen terveydenhuollon lääkärin toimiminen yhteyshenkilönä tai kuntoutujan ammatillisen prosessin hoitajana on monissa kohdin osoitettu toimimattomaksi ratkaisuksi. Esim. uudessa vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lainsäädännössä on jo siirrytty lääkärijohtoisuudesta monialainen työryhmä -ajattelun suuntaan, mikä tulisi myös ammatillisen kuntoutuksen kohdalla olla ensisijainen käytäntö. Kappale myös herättää kysymyksiä liittyen siihen, mitä tehdään, jos kuntoutuja joutuu odottamaan palvelun aloittamista ja kuka tukee häntä tänä aikana.

  • Kuntoutujan kuvauksessa kuntoutujan osallistumiskynnys palveluun vaikuttaa nousevan varsin korkealle. Ennen palvelun aloittamista ei useinkaan pystytä tosiasiallisesti selvittämään, kykeneekö kuntoutuja tekemään työtä vai ei, vaan juuri tämän selvittämiseen tarvitaan työkokeilujakso. Työkyky tulisi näissä palveluissa nähdä kuntoutujan, työpaikan/työyhteisön ja hänelle soviteltujen työtehtävin välisenä suhteena, ei etukäteen määriteltynä yksilön kyvykkyytenä tai kyvyttömyytenä.

  • Työhönvalmennuksen ja työkokeilun alaluvut selkeitä kokonaisuuksia.

4  Rakenne

  • Kts. edellä Yleisiä huomioita -kommentit. Kokonaisuutena tämä luku on standardin vaikeaselkoisin osa. Luku vaatisi selkeytystä ollakseen helposti ymmärrettävä ja jotta prosessit ja eri prosessivaihtoehdot olisi hahmotettavissa.

  • Päätösten pätkittäisyys voi merkittävästi vaikeuttaa kuntoutujan sitoutumista kuntoutukseen. Päätöksillä on esim. työttömyydestä työhönvalmennukseen siirtyvällä henkilöllä suora yhteys hänen taloudelliseen selviytymiseensä ja sitoutumista kuntoutusprosessiin tulee tukea niin, että kuntoutujalla on ensimmäisen päätöksen jälkeen tosiasiallinen varmuus taloudellisen turvan jatkumisesta koko kuntoutusprosessin ajan. Pätkittäin tehdyt päätökset eivät saa aiheuttaa tulojen vaihtelua ja varioimista kuntoutuksen aikana, vaan kuntoutuksen ajan taloudellinen turva tulee olla säännönmukainen ja kuntoutujan kannalta ennakoitavissa. Lisäksi päätösten kuvatun kaltainen varsin tiivistahtinen pätkiminen asettaa palveluntuottajat vaikeaan ja epävarmaan asemaan esim. resurssien allokoinnissa, eikä välttämättä ohjaa palveluntuottajaa minimoimaan kuntoutusjaksojen pituutta.

  • Onko jaksotus mahdollista tehdä useampaan kertaan palvelun aikana? Jos on, asia tulisi ilmaista selkeämmin standardissa. Nyt jaksotusten kuvaaminen standardin alussa ja loppuosassa vaikuttavat jotenkin ristiriitaisilta ja asia jää ainakin pikaisella lukemisella epäselväksi. Käytännössä näin pitkän palvelun kohdalla useammin toistuva jaksotus olisi myös tarkoituksenmukaista (vrt. esim. työntekijän lomat).

  • Mikä on käytännössä kuntoutuksen maksimipituus kalenterivuosina? Kuntoutuksen mahdollinen maksimipituus tulisi esittää nykyistä selvemmin myös muina aikamääreinä kuin kuntoutuspäivinä ilmaistuna (esim. esimerkkitapaukset).

  • Miten kohdellaan niitä kuntoutujia (esim. kehitysvammaiset), joiden tuen ja ammatillisen kuntoutuksen/työ- ja toimintakykyä tukevan kuntoutuksen tarve ei pääty palvelun maksimiajan päättyessä?

  • Mikäli kuntoutujan päivien kesto esim. kuntoutuksen alussa on hänen tarpeensa ja yksilöllisen tilanteensa vuoksi esim. neljä tuntia, joustaako kuntoutuksen kokonaispituus kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn parantuessa? Palvelun keston joustavuus olisi todennäköisesti tarkoituksenmukaista sen vaikuttavuuden parantamiseksi.

  • Ryhmämuotoista toimintaa ei standardin mukaan voisi nivoa osaksi itsenäisesti toteutettavia kuntoutuspäiviä. Esim. standardissa mainitut työnhakuvalmennukset jne. ovat kuitenkin tällaisia ja myös muunlainen esim. jo aiemmin aloitetun ryhmätoiminnan jatkaminen kuntoutuksen aikana voisi olla tarkoituksenmukaista (esim. arkeen voimaan -ryhmä terveyskeskuksessa jne.). Erilaista ryhmämuotoista toimintaa tulisi voida kuntoutuksessa käyttää yksilöllisen ohjauksen tukena mahdollisimman joustavasti kaikissa kuntoutusvaiheissa kuntoutujan tarpeen mukaan.

  • Standardissa palvelun aloittamisen ja suunnittelun määrittely erillisenä taitojen ja työn vaihtoehtojen kartoituksesta tuntuu epätarkoituksenmukaiselta. (kts. kommentit myös luku 5). Alkuvaiheen tulisi myös olla joustava ja kuntoutujien erilaiset tarpeet huomioiva.

  • Tuen häivyttämisen korostaminen/eriyttäminen työkokeilussa vaikuttaa tarpeettomalta palvelun lyhytkestoisuus ja lähtökohtaiset tavoitteet huomioiden. Työkokeilusta ollaan siirtymässä yleensä johonkin seuraavaan palveluun esim. koulutukseen tai työhönvalmennukseen. Avoimeksi jää, voiko työkokeilu jatkua työhönvalmennuksena esim. koulutukseen hakemisen tukemisessa ja koulutukseen valmistauduttaessa ja sen aloittamisessa. Työkokeilun vaikuttavuuden takaamiseksi tämä olisi tarpeellista ja tarkoituksenmukaista (kts. myös kommentit yleiset osio).

  • Seurannan nivominen osaksi työhönvalmennuksen ja työkokeilun prosessia on kannatettavaa. Toisaalta seurantapäivien lukumäärän rajaaminen standardissa esitetyllä tavalla herättää huolen, pystytäänkö seurannalla todella vastaamaan sille asetettuihin tavoitteisiin. Herää ajatus, voisiko seuranta toteutua tarkoituksenmukaisemmin esim. joustavana, riittävänä tuntimääränä kuntoutujan tuen tarpeen mukaan. Vaikka palveluun sisältyy tuen häivyttämisvaihe, voi kuntoutujilla olla erilaisia tarpeita myös seurannalle. Lisäksi yhteistyökumppaneita ei seurantavaiheessa nosteta lainkaan esiin, vaikka todennäköisesti monen kuntoutujan kohdalla heidän roolinsa kuntoutussuunnitelman jatkoseurannassa ja toteutuksessa sekä kuntoutujan tukemisessa on keskeinen. Minimissään seurantaraportti tulisi voida toimittaa myös kuntoutuksen päättyessä sille/niille tahoille, joiden kanssa on sovittu suunnitelman toteuttamiseen osallistumisesta. (kts. myös kommentit luku 5)

5 Sisältö ja toteutus

  • Tähän lukuun liittyy yleisissä huomioissa mainittu vaikeaselkoisuus erityisesti pitkiensisältö- ja kuvauslistausten vuoksi, jotka sinällään ovat monella tapaa konkreettisia ja hyviä.

  • Luvussa todetaan, että ensimmäisenä päivänä palveluntuottajan on varmistettava, onko kuntoutuja ymmärtänyt, mihin palveluun on osallistumassa. Lähtökohtaisesti kuntoutusprosessin tarkoituksenmukaisuus tulisi varmistaa ennen kuntoutuksen alkua, eikä jo sen alettua, mistä syystä standardin kirjaus vaikuttaa hämmentävältä.

  • Palvelun aloittamisen ja suunnittelun vaiheelle (luvussa 4 määritelty palvelusta riippuen 1-2 päiväksi) on standardissa asetettu mittavia odotuksia ja tavoitteita. Mm. luottamuksellisen perustan luominen vaatinee usein huomattavasti pidemmän ajan kuin 1-2 päivää. Kahden ensimmäisen kuntoutuspäivän aikana kuntoutuja on tosiasiallisesti vasta orientoitumisvaiheessa ja sitoutuminen sekä erilaisten sopimusten allekirjoittaminen ja sitoutuminen niihin voi olla hätiköityä ja ei vaikuta erityisen kuntoutujalähtöiseltä tavalta aloittaa palvelua. Palvelusopimuksen osalta standardissa jää avoimeksi sen tosiasiallinen tarkoitus: miksi se solmitaan ja miten se sitoo eri osapuolia? Sopimuksellisuudella on useimmiten jonkinlaiset juridiset kytkökset, joilla sen merkityksellisyys varmennetaan, mikäli näitä ei ole, tulisi sen näkyä standardissa. Lisäksi sopimuksen solmimisen vapaaehtoisuus vaikuttaa hieman epämääräiseltä.

  • Omaohjaaja/työhönvalmentaja -käsitteen käyttöä tulisi täsmentää siten, että olisi selkeää, mitkä tehtävät on ajateltu kuuluvan omaohjaajan vastuulle, mitkä ovat työparin ja palveluntuottajan vapaasti soviteltavissa.

  • Miksi työhönvalmentajan tarjoamasta tuesta työyhteisölle sovitaan vasta ensimmäisen viikon työskentelyn jälkeen? Vaikuttaisi järkevältä korostaa, että tuesta sovitaan jo ennen työn tekemisen aloittamista ja sitten sitä voitaisiin täsmentää työskentelyn aikana.

  • Voiko työhönvalmennukseen sisältyä esim. näyttökokeen suorittaminen tai tähtääminen jonkin näyttökokeen suorittamiseen?

  • Palvelun päättämisvaiheessa tärkeät verkostoyhteistyökumppanit on sisällytetty mukaan päätöskeskusteluun. Standardissa olisi myös toivottavaa joko tässä tai jo aiemmin määritellä se, että palveluntuottaja voisi toimittaa laatimansa ammatillisen kuntoutussuunnitelman myös yhdessä sovituille yhteistyökumppaneille niin palvelun päättyessä kuin suunnitelmaa palvelun aikana täsmennettäessä. Yhteistyökumppaneiden mukana olo koko kuntoutusprosessin ajan, helpottaisi kuntoutujan tuen tarpeen häivyttämistä ja varmistaisi tiedon siirtymisen koko ajan niille tahoille, joiden tehtävänä on toimia kuntoutujan tukena palvelun päättyessä. Kuntoutuksen päätöskeskustelussa tulee kuntoutujan tukemisesta päävastuussa oleva taho yhdessä sopia ja se tulee kirjata kuntoutuspalautteeseen. Meillä on runsaasti näyttöä siitä, että kuntoutussuunnitelman toteuttamisen jäädessä tosiasiassa pelkästään kuntoutujan vastuulle, kuntoutuksen tavoitteiden toteutuminen voi osoittautua vaikeaksi. Myös kuntoutujan mahdollisen henkilökohtaisen avustajan rooli ja keskeinen merkitys kuntoutusprosessin etenemiselle tulisi standardissa jotenkin huomioida.

  • Palvelujen keskeytymistä ja siihen liittyvää toimintatapaa tulisi käsitellä standardissa selkeämmin. Koska uusien palvelujen tavoiteasettelu on varsin vaativa, on oletettavaa, että keskeytymisiä tulee ainakin alkuvaiheessa nykyistä enemmän. Standardista ei nyt selviä toteutetaanko keskeytystilanteissa koko palvelun päättämisvaihe vai vain osia siitä. Tarkoituksenmukaista olisi kuitenkin edellyttää koko päättämisvaiheen läpikäymistä mm. tiedonsiirron varmistamiseksi asiakkaan kannalta keskeisille tahoille. Pelkkä kirjaus tarkoituksenmukaiseen kuntoutukseen ohjaamisesta ei ole riittävää.

6 Arviointi ja mittaaminen

  • Myös sosiaalihuollossa, erilaisissa työllisyyttä edistävissä toiminnoissa ja te-hallinnossa käytetään erilaisia toiminta- ja työkyvyn mittaristoja ja menetelmiä, ei vain terveydenhuollossa. Palveluntuottajan tulisi huomioida myös nämä omia menettelytapojaan suunnitellessaan.

7 Henkilöstö

  • Vrt. aiemmin mainittu omaohjaajan ja työhönvalmentajan käsitteiden vaikeaselkoisuus tekstissä. Standardia selkeyttäisi, mikäli omaohjaajan vastuut olisivat nykyistä selkeämmin määritelty. Nyt omaohjaajan rooli jää tosiasiallisesti selkeytymättömäksi suhteessa toiseen työparin työhönvalmentajaan. Mikäli roolien halutaan olevan joustavat, eikä haluta etukäteen määritellä omaohjaajan vastuulle joitain tiettyjä tehtäviä, tulisi myös tämä kuvata standardissa.

 

SUOMEN KUNTALIITTO

Sami Uotinen
johtava lakimies
sosiaali- ja terveyspalvelut -tiimin esimies

Ellen Vogt
erityisasiantuntija

tags
Ellen Vogt

Etunimi
Ellen
Sukunimi
Vogt
Erityisasiantuntija

Yhteystiedot
Puhelinnumero
+358 9 771 2346
Kännykkä
+358 44 313 0170
Vastuualueet
  • toimeentulotuki ja sosiaaliturvaetuudet
  • aikuissosiaalityö
  • kuntoutus
  • päihde- ja mielenterveyspalvelut
Organisaatio
Suomen Kuntaliitto ry
Yksikkö
Sosiaali ja terveys
Tiimi
Sosiaali- ja terveyspalvelut-tiimi