Luonnos kiireellisen hoidon asetuksesta

​Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää Kuntaliitolta lausuntoa luonnoksesta kiireellisen hoidon asetukseksi. Kuntaliitto on lausunnon valmistelussa tehnyt yhteistyötä Kuntatyönantajien kanssa. Asetusluonnoksen liitteenä ei ole perustelumuistiota, vaan lyhyessä taustamuistiossa todetaan asetuksen perustuvan ministeriön ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen aikaisempiin selvitysraportteihin.

Perustelumuistio on välttämätön ohjaamaan asetuksen täytäntöönpanoa käytännössä, koska tekstissä on tulkinnanvaraisuuksia eikä käytettyä terminologiaa ole määritelty. Lausunnon antaminen asetusluonnoksesta, jossa ei ole perusteluja, on vaikeaa. Puutteena on myös se, että asetuksen taloudellisia vaikutuksia ei ole arvioitu. Asetuksen vaikutukset eri erikoisalojen päivystyksen kustannuksiin, koulutetun henkilöstön riittävyyteen, henkilöstön lisäkoulutuksen tarpeeseen ja päivystävien sairaaloiden määrään tulisi ehdottomasti arvioida ja esittää lausunnon antajatahoille.

Selvää on, että asetus tällaisenaan tulee johtamaan jo olevan henkilöstön lisäkoulutus- sekä uuden henkilöstön rekrytointitarpeeseen ja tätä kautta aiheuttamaan merkittäviä lisäkustannuksia kuntasektorille.

Lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Kuntaliitto vastaa seuraavasti:

1) Miten paikalliset ja alueelliset näkökulmat huomioon ottamalla asetuksella pystytään parantamaan kiireellisen hoidon suunnittelua, päällekkäisyyksien poistamista ja potilasvirtojen tarkoituksenmukaista ohjausta tavoitteena laatu ja potilasturvallisuus?

Kiireellisen hoidon suunnittelua ohjaa jo nyt terveydenhuoltolaki, joka velvoittaa kunnat sairaanhoitopiireittään laatimaan terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelman, jossa suunnitellaan myös päivystys. Terveydenhuoltolaki on siirtänyt ensihoidon sairaanhoitopiirien vastuulle, joten myös potilasohjauksen suunnittelu tehostuu. ERVA-alueilla järjestämissuunnitelmat sovitetaan yhdeksi kokonaisuudeksi järjestämissopimuksessa. Myös asetusluonnos korostaa ERVA-alueen sisäisen työnjaon kehittämistä, jolla on keskeinen merkitys päällekkäisyyksien purkamisessa.

Asetus parantaa ja yhdenmukaistaa potilasturvallisuutta ja laatua siitä hetkestä alkaen, kun potilas on päässyt päivystävään sairaalaan. On kuitenkin todennäköistä, että esitetyt päivystyksen erikoisalakohtaiset edellytykset johtavat päivystysverkon harvenemiseen ja erityisesti synnytyspäivystysten ja päivystysleikkausten keskittymiseen.

Asetuksella voi olla myös kielteisiä vaikutuksia potilasturvallisuuden ja hoidon laadun kannalta, jos hoitoon pääsy viivästyy nykyisestä. Toisaalta 4 § edellyttää, että suunnittelussa otetaan huomioon etäisyydet ja liikenneyhteydet. Päivystysverkon todennäköisten muutosten vaikutuksia tulisi arvioida kuntien ja sairaanhoitopiirien lausuntojen pohjalta ja esittää päätelmät perustelumuistiossa.

2) Miten käytössä olevat henkilöstö ja sen osaaminen sekä muut resurssit voidaan käyttää tehokkaasti laadukkaiden päivystyspalveluiden aikaansaantiin?

Asetusluonnoksessa painotetaan alueellisen yhteisen suunnittelun merkitystä ja sen kautta on mahdollista tehostaa resurssien käyttöä. Jos henkilöstön määrällinen tarve lisääntyy ja osaamisvaatimukset muuttuvat, henkilöstöä ei riitä asetuksen mukaisessa uudessa tilanteessa.

3) Miten asetus tukee palveluketjua ensihoidosta päivystyksen kautta muihin palveluihin paikallinen ja alueellinen näkemys huomioiden?

Asetus edellyttää päivystyksen henkilökunnalta alueen olosuhteiden tuntemusta, korostaa jatkohoidon varmistamisen merkitystä, tiedottamista ja myös päihdehuollon tarpeen arviointia. Lisäksi asetus säätää päivystykseen muista kuin lääketieteellisistä syistä hakeutuvien henkilöiden ohjauksen järjestämisestä. Nämä seikat korostavat päivystyksen asemaa palvelukokonaisuuden osana.

4) Saavutetaanko asetuksella tarvittava ammatillinen osaaminen kiireellisen hoidon tarpeen arvioinnissa ja hoidossa sekä erikoisalakohtaisissa edellytyksissä?

Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että sisätautien, kirurgian ja psykiatrian erikoisalojen päivystyksessä tulee olla ao. erikoisalaan perehtynyt lääkäri. Sitä vastoin synnytysten hoito edellyttää anestesiologian, lastentautien sekä naistentautien ja synnytysten erikoisaloihin hyvin perehtyneitä lääkäreitä. Miten määritellään perehtynyt? Voiko päivystäjänä olla ao. kurssin suorittanut lääketieteen kandidaatti takapäivystäjän tukemana, kuten nykyisin lomakausina usein on. Miten määritellään hyvin perehtynyt? Kuinka pitkää erikoisalan koulutusta edellytetään? Asian selventäminen perustelumuistiossa on tarpeen, jotta asetuksen vaikutukset ammatillisen osaamisen tarpeisiin voidaan arvioida. Asialla on myös taloudellinen merkitys, joka tulee arvioida.

Hoidon tarpeen arvioinnin kehittäminen ja triage-luokitusten käyttöön otto edellyttää panostusta henkilöstön koulutukseen.

5) Miten ehdotettu aikataulu soveltuu paikallisesti ja alueellisesti terveydenhuoltolain edellyt-tämään terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaan ja -sopimukseen?

Järjestämissuunnitelmat ja -sopimukset ovat valmisteilla ja tavoitteena on saada ne voimaan vuoden 2013 alusta alkaen. Asetusluonnos voidaan ottaa huomioon niiden valmistelussa, vaikka asetus tulisi voimaan vasta myöhemmin. Asetuksen voimaantulo on sovitettava yhteen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen toteutuksen kanssa.

Pykäläkohtaiset kommentit:

2§   Pykälän mukaan osana päivystyksen kokonaisuutta on otettava huomioon suun terveydenhuollon palvelut, mielenterveys – ja päihdepalvelut sekä iäkkäiden ja vammaisten henkilöiden tarvitsemat palvelut. Onko tällä tarkoitettu lisätä sosiaalipuolen henkilöstön määrää?

3§   Kiireellistä hoitoa antava toimintayksikkö olisi määriteltävä tarkemmin: kiireellistä hoitoa annetaan monilla terveysasemilla, jotka eivät toimi ympärivuorokautisesti. Mitä tarkoitetaan sanonnalla ”oltava saavutettavissa virkasuhteessa kuntaan oleva laillistettu lääkäri”? Edellytetäänkö paikalla oloa vai takapäivystystä?

5§   Päivystyksestä vastaava lääkäri on eri vuorokauden aikoina erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri. Tekstiä on syytä tarkentaa sikäli, että päivystysaikana vastaava lääkäri voi vastata lähinnä toimintakäytäntöjen ja -ohjeiden ym. noudattamisesta, mutta ei niiden laatimisesta tai sisällöstä.

6§   Kiireellisen hoidon neuvonnassa toimivalla henkilöstöllä tulisi olla käytössään potilastietojärjestelmä asiakkaiden koonaistilanteen arvioimiseksi ja merkintöjen tekemistä varten.

7§   Ei-lääketieteellisistä syistä päivystykseen hakeutuvalle tulisi tarjota mahdollisuus keskustella terveydenhuollon ammattihenkilön kanssa (vrt 3§), sairaanhoitaja ei voi olla ainoa mahdollisuus.

8§   Hoidon varmistamiseksi potilas voidaan ohjata päivystyksestä  asianmukaiseen hoitopaikkaan, mutta päivystyksessä ei voida varmistua jatkohoitopaikan toiminnasta muutoin kuin antamalla jatkohoito-ohjeet.

9§   Päihdehuollon tarpeen arviointi edellyttää mahdollisuutta saada tietoja potilaan aikaisemmasta päihdehuoltohistoriasta, mutta tiedot voivat olla terveydenhuoltohenkilöstön ulottumattomissa sosiaalihuollon tietojärjestelmissä. Päihdehuollon tarpeen arviointi viikonloppupäivystyksessä, jossa yli puolet potilaista on päihdyttävien aineiden vaikutuksen alaisina, saattaa olla päivystyksen henkilökunnalle ylivoimainen ja osin epätarkoituksenmukainen tehtävä.

13§   Epäselväksi jää, tarkoitetaanko ensimmäisessä momentissa päivä – ja ilta-aikaista hammaslääkäripäivystystä ja toisessa momentissa yöaikaista päivystystä, jossa on oltava valmius suu – ja leukakirurgian toimenpiteisiin ja joka kuuluu erityisvastuualueittain erikoissairaanhoidon tehtäviin.

Kuntaliiton kannanotto päivystystoiminnan kehittämiseen

Kuntaliiton käsityksen mukaan THL:n raportissaan kaavailemien 12-15 nk. täyden palvelun päivystyksen lisäksi pieniin keskussairaaloihin sekä väestömäärästä ja -rakenteesta riippuen osaan nykyisistä alue- ja kaupunginsairaaloista tulisi muodostaa vahvistetut perusterveydenhuollon päivystyspisteet.

Päivystyspisteissä tuotettaisiin väestölle perusterveydenhuollon päivystys, yleissisätautien (tai geriatrian) erikoisalan päivystys sekä kirurgisen hoidon tarpeen arviointi ja pientraumatologiset hoidot (mm. haavat ja leikkausta edellyttämättömät murtumat) sekä asianmukaiset laboratorio- ja kuvantamispalvelut. Kirurgisen hoidon tarpeen arvioinnista voisivat vastata sairaalan mahdollisen elektiivisen kirurgian päivystäjät tai koulutetut perusterveydenhuollon päivystäjät.

Vahvistettujen perusterveydenhuollon päivystyspisteiden tulisi kyetä hoitamaan erityisesti alueensa vanhusväestö ja pitkäaikaissairaat kustannustehokkaasti lähellä potilaan kotia ja peruspalveluita. Järjestelyllä voitaisiin tukea vanhustenhuollon rakennemuutoksen toteutumista. Niiden erityisosaamista olisi vanhusväestön kuntouttava hoito ja yhteistyö kotihoidon ja vanhusten ympärivuorokautisen hoidon kanssa.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tuula Haatainen
varatoimitusjohtaja

Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveys