Hallituksen esitys eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen lainsäädäntöön sekä eräihin muihin lakeihin tehtävistä muutoksista sote-uudistuksesta johtuen (Sote100)

Yleistä

Hallituksen esityksellä ehdotettaisiin tehtäväksi eri ministeriöiden hallinnonalan lainsäädäntöön hyvinvointialueiden perustamisesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistusta koskevasta lainsäädännöstä johtuvat tekniset muutokset. Lisäksi tehtäisiin Uudenmaan erillisratkaisuun liittyvä tietojohtamista koskeva sisällöllinen täydennys.

Vaikka esityksen tavoitteena ei ole puuttua lainsäädäntöön sisällöllisesti Uudenmaan erillisratkaisua koskevaa täydennystä lukuun ottamatta, kiinnittää Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että esityksessä on tosiasiallisesti kyse muistakin kuin teknisistä muutoksista. Valittu tekninen korjaustapa, ei useiden säädösehdotusten osalta toimi käytännössä ja voi johtaa siihen, etteivät muutokset enää vastaa säännösten alkuperäinen tavoitetta ja tarkoitusta. Ehdotuksilla on myös vaikutusta hyvinvointialueiden ja kuntien väliseen työnjakoon ja yhteistyöhön mm. kuntouttavaa työtoimintaa ja ehkäisevää päihdetyötä koskien. Nämä ehdotettuun sääntelykokonaisuuteen liittyvät tunnistetut puutteet tulisi korjata hyvissä ajoin ennen uudistuksen voimaanpanoa riippumatta siitä, minkä hallituksen esityksen yhteydessä muutokset toteutetaan.

Tiedonhallintaa ja tiedolla johtaminen Uudenmaan erillisratkaisussa

Ehdotus Terveydenhuoltolain 9 § mukaisen potilasrekisterin kumoamisesta

Ehdotusta Terveydenhuoltolain 9 § kumoamiseksi on arvioitava erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä Uudellamaalla koskevassa hallituksen esityksessä (HE241/2020) ehdotetun Uudenmaan erillisratkaisun näkökulmasta. Hallituksen esityksessä lähtökohtana on, että Uudellamaalla kukin palveluista järjestämisvastuussa oleva hyvinvointialue, Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä ovat kukin järjestämisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyneiden tietojen rekisterinpitäjiä.

Nykytilassa HUS-kuntayhtymän ja alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat kumottavaksi esitetyn 9§:n mukaisen terveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin, jonka rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta. Nyt kyseinen säännös esitetään kumottavaksi.

Kuntaliitto näkemyksen mukaan hallituksen esitykseen sisältyvä terveydenhuoltolain 9 § mukaisen potilasrekisterin kumoamista koskeva ehdotus uhkaa hankaloittaa sote-uudistuksen toimeenpanoa Uudellamaalla ja heikentää erillisratkaisun piirissä toteutettavaa Helsingin kaupungin, hyvinvointialueiden ja HUS-yhtymän palveluiden yhteensovittamista. Terveydenhuoltolain 9 § kumoamista koskeva ehdotus ei myöskään ole sote-rakennelakiesityksestä seuraava ”tekninen muutos”, vaan sisällöllinen muutos potilastietojen käsittelyn ja rekisterinpidon nykytilaan, jonka todennäköiset vaikutukset ovat päinvastaisia uudistukselle asetettuihin tavoitteisiin nähden.

Ehdotettu sääntelykokonaisuus johtaisi siis siihen, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön edellyttämän tiedonhallinnan osalta palattaisiin 2010 voimaantullutta terveydenhuoltolakia edeltäneeseen toimintamalliin, jossa potilastietojen hyödyntäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisten hoitoketjujen edellyttämiin tarpeisiin edellyttäisi asiakkaalta nimenomaista suostumusta. Tämä olisi omiaan heikentämään Uudenmaan erillisratkaisun piirissä HUS-yhtymän vastuulla olevien erikoissairaanhoidon ja hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin vastuulla olevien peruspalveluiden yhteensovittamista. Alueen asukkaat asetettaisiin ehdotetussa sääntelyssä tietojensa käyttömahdollisuuksien osalta eri asemaan muiden hyvinvointialueiden asukkaisiin nähden, eikä asiakasprosessien tarpeita vastaavan tiedonkulun toteuttaminen Uudellamaalla olisi mahdollista myöskään valtakunnallisten Kanta-palveluiden avulla.

Ehdotuksen arviointi tietosuoja-asetuksen näkökulmasta

Hallituksen esityksessä ehdotettu potilastietojen yhteisrekisteristä luopumista ja tähän liittyvän pykälän kumoamista perustellaan sillä, että THL 9 §:ssä säädetty malli ei ole tietosuoja-asetuksen mukaisesti säädetty, eikä tarkastettu tietosuoja-asetuksen vaatimuksia vastaan.  Tietosuoja-asetus tuntee sinänsä yhteisrekisterinpitäjyyden (artikla 26) tilanteissa, joissa useampi rekisterinpitäjää “määrittää yhdessä käsittelyn tarkoitukset ja keinot”. Kuntaliitto pitää selvänä, että terveydenhuoltolain 9 § mukainen sääntely edellyttää tarkentamista tietosuoja-asetuksen asettamien reunaehtojen toteutumisen varmistamiseksi, mutta tämä olisi mahdollista toteuttaa tarkistamalla säädöstasolla Uudellamaalla käsiteltävien henkilötietojen käyttötarkoitusta, vaarantamatta Uudenmaan erillisratkaisun piirissä tarvittavaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon toiminnallista yhteensovittamista.

Kuntaliitto kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että tietosuoja-asetuksen mukaan yksityinen henkilö ei lähtökohtaisesti pätevästi voi suostua viranomaisen suorittamaan henkilötietojen käsittelyyn (Tietosuoja-asetuksen johdanto 43). Viranomaistoiminnassa, kuten terveydenhuollossa, käsittelyperusteeksi täytyy valita muu asetuksen 6 artiklassa mainittu peruste kuin suostumus.

Mainittu sääntö suostumuksen pätemättömyydestä viranomaistoiminnassa kuvastaa tietosuoja-asetuksen näkökulmasta poikkeus asetuksen vallitsevaan periaatteeseen, jonka mukaan henkilö on itse lähtökohtaisesti vastuussa henkilötietojensa suojan seuraamisesta ja tietojensa luovuttamisesta. Suhteessa viranomaistoimintaan myös tietosuoja-asetus lähtee siitä, että toiminta ja toimintaedellytykset on rakennettu lainsäädännöllisesti yksityiselämän suojaa turvaavalla tavalla, eikä yksityishenkilö itse tarvitse pohtia kenelle tai milloin tietoja kannattaa luovuttaa.

Ehdotus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon toiminnallisen yhteistyön turvaavaksi sääntelyksi

Kuntaliitto esittää, että edellä kuvatun tilanteen ratkaisemiseksi, nyt kumottavaksi esitetty terveydenhuoltolain 9 § mukainen yhteisrekisteri tulisi jättää voimaan tai toiminnallisesti vastaava yhteisrekisterisääntely lisätä hallituksen sote-rakenneuudistusta koskevan esityksen sote- ja pelastuspalveluiden järjestämistä Uudellamaalla koskevaan lakiin. Tämä turvaisi uudistuksen tavoitteiden sekä alueen palveluiden toiminnallisen yhteensovittamisen ja saumattomien palveluketjujen toteuttamista erillisratkaisun piirissä. Yhteisrekisteri on tietosuoja-asetuksen mahdollistama ratkaisu, mutta sen soveltamiseksi uudessa sääntely-ympäristössä tulee nykyisiin säädöksiin tehdä tarkennuksia. Näkemyksemme mukaan tietosuoja-asetuksen asettamat reunaehdot täyttyisivät, mikäli terveydenhuoltolaissa tai vaihtoehtoisesti Uudenmaan erillisratkaisua koskevassa järjestämislaissa (HE241/2020) selkeästi säädettäisiin potilastietojen yhteisestä käyttötarkoituksesta Uudellamaalla ja tarkennettaisiin eri toimijoiden rooleja ja vastuita henkilötietojen käsittelyssä.

Kuntaliitto korostaa, että Uudenmaan erillisratkaisun osalta henkilötietojen käsittelyyn vaikuttava lainsäädäntö tulee nähdä kokonaisuutena ja yhteisrekisteriratkaisun edellytykset tarkastaa kokonaisuuden kautta. Mahdolliseen yhteisrekisteriin vaikuttavaa sääntelyä löytyy sekä sektorikohtaisesta erityislainsäädännöstä että järjestämislaista. Relevanttia on, että yksityisyyden suojan kannalta on määritelty eri rekisterinpitäjien vastuut ja roolit, sekä käsittelyssä olevien henkilötietojen osalta asianmukaiset ja tehokkaan hoidon kannalta riittävän kattavat käyttötarkoitukset ja suojauskeinot.

Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä

Muutosehdotus liittyy Terveydenhuoltolain 9 § yhteisen potilasrekisterin kumoamiseen. Tätä muutosta käsittelevän lausunnon kohdan mukaisilla perusteilla yhteistä potilasrekisteriä koskevaa sääntelyä ei tulisi kumota Uudenmaan erillisratkaisun osalta. Täten myös toissijaisesta käytöstä annetun lain 41 § muutosta koskeva ehdotus tulisi muuttaa siten, että Uudenmaan hyvinvointialueilla, Helsingin kaupungilla ja HUS-yhtymällä olisi tietojohtamisen tarkoituksessa oikeus käsitellä ja yhdistellä tunnisteellisesti asiakastietoja, jotka on tallennettu Uudenmaan hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän yhteiseen potilasrekisteriin.

Muut hallituksen esitystä koskevat huomiot

Laki kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain muuttamisesta

23 §:ää ehdotetaan muutettavaksi siten, että erityishuollon johtoryhmä korvataan hyvinvointialueen monijäsenisellä toimielimellä. Toimielimessä tulisi olla vähintään kolme hyvinvointialueen johtavaa viranhaltijaa siten, että toimielimessä on edustettu lääketieteellinen, kasvatustieteellinen ja sosiaalihuollollinen asiantuntemus. Vastaavaa asiantuntemusta on edellytetty myös tämänhetkiseltä erityishuollon johtoryhmältä.

Erityishuollon johtoryhmän tehtävät liittyvät yksilökohtaisen erityishuollon järjestämiseen ml. tahdosta riippumattoman erityishuoltoon liittyvät tehtävät. Johtoryhmän kokoonpanossa on painotettu monialaista asiantuntemusta. Luottamushenkilöitä ei ole erityishuollon johtoryhmän kokoonpanossa. Erityishuollon johtoryhmän tehtäviä on käytännössä delegoitu viranhaltijoille lukuun ottamatta tahdosta riippumatta annettavaa erityishuoltoa.

Monijäseniset toimielimet hyvinvointialueillakin koostuisivat lähtökohtaisesti luottamushenkilöistä.  Ehdotettu sääntely herättääkin kysymyksen esitetyn monijäsenisen toimielimen kokoonpanosta. Missä määrin luottamushenkilöt osallistuisivat päätöksentekoon esim. tahdosta riippumattomasta erityishuollosta. Minkä tyyppinen toimielin olisi kyseessä - lautakunta vai johtokunta.

Tässä yhteydessä olisi syytä harkita joko erikseen säädettyä puhtaasti viranhaltijoista koostuvaa toimielintä päättämään aiemmin erityishuollon johtoryhmälle kuuluvista tehtävistä tai sitten siirtymistä viranhaltijapohjaiseen päätöksentekoon. Mikäli valittua toimielinratkaisua halutaan viedä eteenpäin, olisi syytä selventää toimielimen tyyppiä ja kokoonpanoa ja sen suhdetta toimielimelle säädettyihin tehtäviin. Myös suhdetta vaalikelpoisuutta koskevaan sääntelyyn olisi syytä arvioida.

Laki kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain muuttamisesta 

Kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain muutokset mm. aktivointisuunnittelua ja monialaista työllistymissuunnitelmaa koskien eivät huomioi kunnille jääviä työllisyyden hoidon tehtäviä ja niiden nykyistä järjestämistapaa (ml. työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu TYP, joka on lainsäädännössä asetettu kunnan tehtäväksi). Lakiin esitetyt pelkät tekniset korjaukset eivät ole riittäviä, vaan lainsäädännöt tulisi uudistaa sisällöllisesti kokonaisuudessaan uuden palvelurakenteen kanssa yhteensopivaksi.

Lisäksi tulisi huomioida kunnallisen työpajatoiminnan jatkuvuutta koskevat riskit. Kunnalliset työpajat tuottavat tällä hetkellä kuntouttavaa työtoimintaa ja mm. JTYP-lain mukaisia työllistymistä edistäviä palveluita, sekä sosiaalihuoltolain mukaista sosiaalista kuntoutusta (SHL 17 §). Työpajatoiminnan yhteydessä toteutettavien sosiaalipalveluiden järjestämisvastuun ja rahoituksen siirtyessä kunnilta hyvinvointialueiden vastuulle on ilmeisenä riskinä, että nykyisenkaltaisten, kuntien järjestämisvastuulla olevien työpajatoimintojen ylläpito ei ole enää mahdollista, ja tuhansien ihmisten palveluiden saaminen vaarantuu ja korvaavan toiminnan järjestäminen tulee merkittävästi nykyistä kalliimmaksi.

Hallituksen sote-rakennelakiesitystä (HE241/2020) ja kuntien työllisyyden hoidon ja nuorisolain mukaisiin tehtäviin liittyviä sosiaalipalveluita koskevan lainsäädännön muutostarpeita tulisi arvioida siitä lähtökohdasta, että kuntien järjestämän monialaisen työpajatoiminnan jatkuvuus voidaan turvata ilman yhtiöittämistä myös uudistuksen toimeenpanon jälkeen. Mikäli kuntouttavan työtoiminnan lain osalta tehdään vain nyt esitetyt teknisiin muutokset, päädytään tilanteeseen, jossa hyvinvointialue ei pysty vastaamaan kuntouttavan työtoiminnan lain asettamista tehtävistä ilman merkittäviä ja ennakoimattomia resurssilisäyksiä ja toisaalta kunnallisen työpajatoiminnan järjestäminen vaarantuu vakavasti, mikä johtaa palvelujen laajamittaiseen heikkenemiseen pitkään työttömänä olleiden kohdalla.

Kunnallisen työpajatoiminnan turvaamiseksi on välttämätöntä, että joko sote-rakennelakiesityksen eduskuntakäsittelyssä tai rinnalla tehtävässä sisältölakien uudistamisessa löydetään lainsäädännölliset ja rahoitukselliset keinot, jotka mahdollistavat kuntien järjestämän monialaisen työpajatoiminnan ilman yhtiöittämistä tai hallintomuodon muuttamista. Valmistelussa tulee huomioida myös työllisyyspalveluiden rakenneuudistuksen ja kuntien työllisyyden hoitoa koskevan vahvistuvan roolin vaikutukset.

Laki ehkäisevän päihdetyön järjestämisestä annetun lain muuttamisesta 

Esitysluonnoksen mukaan sekä kunnan että hyvinvointialueen tulisi huolehtia osaltaan samojen ehkäisevän päihdetyön jo nykylaissa olevien tehtävien toteuttamisesta, esimerkiksi huolehtia päihdeolojen seurannasta alueellaan ja siitä, että päihdehaittojen vähentämistä koskevaa tietoa tarjotaan yksityisille henkilöille ja koko väestölle. Vaikka säännökset sisältävät myös tehtäviä koskevan yhteensovittamisvelvoitteen, jättää esitetty sääntely epäselväksi miten tosiallisesti ehkäisevän päihdetyön vastuut kunnan ja hyvinvointialueen välillä jakautuvat, esimerkiksi päihdeolojen seurannassa. Momentin 2 kohtaan 4 tulisi lisäksi lisätä asuntotoimi.

Muuta

Esitysluonnoksesta näyttäisi puuttuvan (ilman, että on viitattu tulevaan erilliseen valmisteluun) esim. laki työllistymistä edistävästä monialaisesta yhteispalvelusta, joka liittyy myös läheisesti sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävistä säätäminen vaikuttaisi aiheuttavan kunnallisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen puolelle jäsentymättömän, pirstaleisen tehtäväkokonaisuuden, jossa työnjako ja toimivaltarajat ovat epäselvät ja osin päällekkäiset. Toimijoiden tulisi voida lainsäädännön perusteella hahmottaa oman toimivaltansa rajat ja yhteistyövelvoitteet ja nyt näin ei monilta osin ole tapahtumassa, mikä voi johtaa merkittäviin ongelmiin lainsäädännön toimeenpanossa, resurssien kohdentamisessa ja tavoiteltujen vaikutusten saavuttamisessa.

Lakiluonnoksen käsitemaailma on edelleen osin epäyhtenäinen. Lainsäädännössä käytettävät käsitteet tulisi yhtenäistää loogiseksi kokonaisuudeksi ja varmistaa, että lainsäädäntö on toimeenpantavissa myös käytännössä ja arvioidut vaikutukset vastaavat todellisia ennakoitavissa olevia vaikutuksia.

Suomen Kuntaliitto ry

Karri Vainio                           Ida Sulin
Erityisasiantuntija                  Johtava lakimies