Lausunto sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 15.2.2021 (172/03.01.01/2021), Arto Sulonen

HE 241/2020 vp hyvinvointialueiden perustaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestäminen

1.    Yleistä 

Kuntaliitto kannattaa sote-uudistukselle asetettuja tavoitteita. Vaikka uudistuksen perusratkaisut pohjautuvatkin monilta osin edeltävän hallituskauden mukaisiin ratkaisuihin, on myönteistä, että hallituksen esitykseen on tehty edeltävän hallituskauden aikaisesta esityksestä poikkeavia ja myös Kuntaliiton aiempien kannanottojen suuntaisia muutoksia, joita ovat mm. luopuminen laajasta sote-palveluita koskevasta valinnanvapausmallista sekä järjestämis- ja tuottamistehtävien lakisääteisestä erottamisesta. Myös erillisratkaisun toteuttaminen Uudellemaalle on perusteltua. 

Hallituksen esityksessä on uudistukselle asetettujen tavoitteiden näkökulmasta kuitenkin edelleen useita ongelmia. Alueiden ja kuntien erilaisuuden huomiointi on puutteellista, eikä uudistuksen perusratkaisu riittävällä tavalla turvaa kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyötä ja mahdollisuutta työnjaosta sopimiseen. Esitykseen sisältyvä ohjausjärjestelmä on monelta osin epätarkoituksenmukaisen raskas ja hyvinvointialueiden itsehallintoa rajoittava. Lisäksi hyvinvointialueiden mahdollisuutta hyödyntää yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoita palvelutuotannossa ollaan rajoittamassa erittäin tulkinnanvaraisilla säännöksillä. 

Kuntaliitto haluaa erityisesti kiinnittää huomiota uudistuksen rahoitusratkaisuun, jossa käytännössä kaikki uudistuksesta aiheutuvat talouden muutosvaikutukset kohdistuvat kuntiin ja kuntatalous yksin toimii näiden muutosvaikutusten tasaajana. Muutoksilla on merkittäviä vaikutuksia kuntien talouden tasapainoon ja ne uhkaavat heikentää olennaisesti monien kuntien ja kaupunkien investointikykyä. 

Tässä muistiossa keskitytään hyvinvointialueiden rahoitukseen sekä hyvinvointialueiden talouden ja investointien ohjaukseen. 

2.    Hyvinvointialueiden ohjaus ja rahoitus

Hyvinvointialueiden itsehallinnosta ja ohjauksesta

Hyvinvointialueiden ohjauksen kokonaisuus koostuu toiminnan, talouden ja investointien ohjauksesta. Ohjausjärjestelmä määrittelee hyvinvointialueiden itsehallinnon määrää ja laatua.  

Hyvinvointialueet ovat perustuslain 121 §:n 4 momentissa säädettyä itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla. Hyvinvointialueiden itsehallinnon sisältö koostuisi kansanvaltaisuudesta (vaaleilla valitut aluevaltuustot), velvollisuudesta määritellä hyvinvointialueiden tehtävät lailla, valtionrahoituksen yleiskatteellisuudesta, rajoitetusta yleisestä toimialasta sekä rahoitusperiaatteen toteutumisen vaatimuksesta. Olennaisista itsehallinnon elementeistä hyvinvointialueilta puuttuu verotusoikeus. 

Hyvinvointialueiden itsehallinnon laajuutta voidaan verrata toisaalta kuntien itsehallintoon ja toisaalta viime hallituskaudella käsittelyssä olleeseen ns. valinnanvapauden sisältäneeseen maakuntauudistukseen. Yleisesti voidaan todeta, että nyt ehdotettujen hyvinvointialueiden itsehallinto on selvästi rajoitetumpaa kuin kuntien itsehallinto mutta jossakin määrin laajempaa kuin viime hallituskaudella ehdotettujen maakuntien itsehallinto.  

Hyvinvointialueilta puuttuu kuntien itsehallintoon kuuluva verotusoikeus ja hyvinvointialueiden yleinen toimiala on rajoitettu hyvinvointialueista annettavan lain 6 §:n mukaisesti niiden lakisääteisiä tehtäviä tukeviin tehtäviin. Ehdotettu hyvinvointialueiden valtionohjaus on huomattavasti kuntien ohjausta vahvempaa.  

Hyvinvointialueiden ja kuntien rahoitus on osa julkisen talouden kokonaisuutta, joita säännellään julkisen talouden suunnitelmalla ja valtiontalouden kehyspäätöksillä. Hyvinvointialueen toiminnan, talouden ja investointien valtionohjaus on voimakasta, mikä johtuu siitä, että hyvinvointialueiden rahoitus on miltei kokonaan valtionrahoitusta. Toimintaa sääntelevä lainsäädäntö ja valtion hyvinvointialueisiin kohdistuva hallinnollinen ohjaus määrittelevät pitkälti hyvinvointialueiden yleiskatteellisen valtionrahoituksen käyttöä.  

Hyvinvointialueiden talousohjaukseen liittyvät kiinteästi hyvinvointialueista annettavan lain hyvinvointialueiden sisäistä taloudenpitoa koskevat säännökset, erityisesti huomattavasti kuntia tiukemmat alijäämän kattamisvelvollisuudet sekä hyvinvointialueiden arviointimenettelyyn ja sen kautta mahdollisesti hyvinvointialueiden määrän muuttamiseen johtavat kriteerit. Näin siitä huolimatta, että hyvinvointialueiden perustamisen keskeisenä syynä on tarve siirtää palvelut toiminnallisesti ja taloudellisesti kuntia vahvemmille organisaatioille.   

Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että tiukka valtionohjaus ei ole riittävä tae uudistukselle asetetulle tavoitteelle hillitä kustannusten kasvua. Valtionohjauksen tulee olla uudistukselle asetettujen tavoitteiden näkökulmasta oikein kohdennettua. Tiukka keskitetty ohjaus saattaa jopa lisätä kustannuksia, koska se rajoittaa hyvinvointialueiden liikkumatilaa ottaa huomioon paikalliset olosuhteet.  

Hyvinvointialueiden rahoitus

Hyvinvointialueiden ja kuntien rahoitus on osa julkisen talouden kokonaisuutta. Julkisen talouden suunnitelmaa ja valtiontalouden kehyksiä valmisteltaessa yhden sektorin rahoitusongelmat väistämättä vaikuttavat myös muihin sektoreihin määriteltäessä eri sektoreiden rahoitusosuuksia ja haettaessa tasapainoa julkiseen talouteen. Hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyys niiden vastuulla olevien palveluiden järjestämiseen on siten tärkeää myös kuntien näkökulmasta.  

Hyvinvointialueiden valtionrahoituksen yleiskatteellisuus on oikea ratkaisu.  

Hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä suhteessa palvelutarpeisiin (rahoitusperiaate) tukee hallituksen esityksessä se, että rahoituksessa otetaan huomioon palvelutarpeen muutos, kustannustason muutos, tehtävien ja velvoitteiden muutokset sekä erityisesti jälkikäteen vuosittain tehtävä kustannusten tarkastus, joka turvaa sen, etteivät valtionrahoituksen määräytymisperusteet irtaannu menopohjasta. Hyvinvointialueella olisi lisäksi oikeus saada lisärahoitusta, jos rahoituksen taso vaarantaisi ihmisten oikeuden riittäviin lakisääteisiin palveluihin. Näin ollen järjestelmätasolla rahoitusperiaate näyttäisi hyvinvointialueilla uudistuksessa toteutuvan.   

Se, että palvelutarpeen muutoksesta otetaan huomioon vain 80 %, saattaa aiheuttaa hyvinvointialueille rahoituspaineita, joita hallituksen esityksessä on pyritty tasoittamaan siten, että kahtena ensimmäisenä vuotena voimaantulon jälkeen palvelutarpeen kasvu otettaisiin huomioon täysimääräisesti ja palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin 0,2 prosenttiyksiköllä vuoden 2029 loppuun.  

Hyvinvointialueiden rahoituksesta annettavan lain 11 §:ssä säädettäisiin hyvinvointialueen oikeudesta lisärahoitukseen, jos rahoituksen taso vaarantaisi oikeuden riittäviin lakisääteisiin palveluihin. Hyvinvointialueella olisi oikeus saada valtiolta lisärahoitusta määrä, joka on tarpeen palveluiden turvaamiseksi. Mainitun lain 26 §:n mukaan oikeus lisärahoitukseen ja sen määrä arvioidaan valmisteluryhmässä, jossa on VM:n, STM:n ja SM:n sekä hyvinvointialueen edustus. Arviointi perustuu hyvinvointialueen toimintaa ja taloutta koskevan tiedon perusteella tehtävään kokonaisarvioon. Käytännössä sekä hyvinvointialueen oikeus lisärahoitukseen että lisärahoituksen määrä ovat siten varsin harkinnanvaraisten kriteereiden takana. Lakisääteisten palveluiden saatavuuden arviointiin liittyvien oikeuksien sääntelyn tulisi olla tarkkarajaisempaa. 

Palvelutarvetekijöiden rooli rahoituksessa

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeita kuvaavat määräytymistekijät ovat kehittyneet oikeaan suuntaan verrattuna nykyisessä kuntien valtionosuusjärjestelmässä käytettäviin määräytymisperusteisiin. Pääosin valtiorahoitteiseen hyvinvointialueiden rahoitusjärjestelmään siirryttäessä on myös perusteltua, että tarvetekijöiden suhteellinen painoarvio kasvaa nykytilaan verrattuna. Sosiaali- ja terveydenhuollon tarvetekijöiden esitetyn kaltainen voimakas painottaminen hyvinvointialueiden rahoituksessa (n. 80 %) johtaa kuitenkin siihen, että tarvetekijöiden määrittelyssä tulisi pystyä mahdollisimman kattavasti huomioimaan palvelutarpeiden ja niissä ilmenevien alueellisten erojen lisäksi myös muut kustannuksia selittävät tekijät. Lisäksi mallissa tulisi huomioida palveluiden tuottamiskustannuksiin vaikuttavat yleisessä kustannustasossa ja sen kehittymisessä olevat alueiden väliset erot. Huomiota tulee kiinnittää myös palvelutarpeiden määrittelyssä käytettävä tietopohjan kattavuuteen, ajantasaisuuteen ja luotettavuuteen. 

Esitetyt hyvinvointialueiden sote-rahoituksen määräytymisperusteet ja palvelutarpeiden määrittely eivät tällä hetkellä ota huomioon kaikkia hyvinvointialueen kustannuksiin vaikuttavia palvelutarve- ja olosuhdetekijöitä. Esimerkiksi erot eri alueiden kustannustasossa palkka- ja toimitilakustannusten osalta eivät tule riittävästi huomioiduiksi. Huomiota tulee kiinnittää myös siihen, että tarvekertoimien määrittelyssä käytetty terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimukseen pohjautuva aineisto painottuu terveydenhuoltoon ja sairausluokkiin, eikä se riittävästi huomioi erityisesti sosiaalipalveluihin liittyvien palvelutarpeiden moninaisuutta ja laajuutta.

Pelastustoimelle ehdotetut rahoituskertoimet eivät perustu ajantasaiseen tutkimustietoon, eivätkä ne riittävästi kuvaa pelastustoimen kustannuksia. Myös pelastustoimen rahoitukseen sisältyviä riskitekijöitä tulisi siten edelleen kehittää, jotta voitaisiin varmistaa, että ne mahdollisimman luotettavasti kuvaavat riskiperusteisesta varautumisesta aiheutuvia kustannuksia ja niihin liittyviä alueiden välisiä eroja.

Edellä mainituista syistä Kuntaliitto pitää tärkeänä, että hyvinvointialueiden rahoitukseen vaikuttavia määräytymistekijöitä ja painokertoimia edelleen kehitetään ja että tässä hyödynnettävän tietopohjan laajuuteen, ajantasaisuuteen ja oikeellisuuteen kiinnitetään huomiota. 

Kuntaliitto katsoo lisäksi, että esitetyn rahoitusmallin kokonaisvaikutuksia tuleekin vielä tarkemmin arvioida uudistukselle asetettujen tavoitteiden näkökulmasta, ja varmistaa eivät palvelut rahoitusjärjestelmän vuoksi vaarannu yhdelläkään hyvinvointialueella. 

3.    Hyvinvointialueiden investointien ohjaus 

Kuntaliitto pitää oikeana ratkaisua, jossa sote -toimitilat siirtyvät hyvinvointialueiden taseisiin, eikä niitä siirretä edellisellä hallituskaudella esillä olleeseen valtakunnalliseen toimitilayhtiöön. Tämä antaa liikkumatilaa vastata toimitilojen hallinnoinnissa paikallisiin ja alueellisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin.  

Nyt ehdotettu investointien ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä (hyvinvointialueiden investointisuunnitelma neljäksi vuodeksi, valtioneuvoston vuosittain myöntämä lainanottovaltuus pitkäaikaisille lainoille ja mahdollinen valtiontakaus niille sekä investointien rahoitus poistojen kautta osana käyttökustannusten rahoitusjärjestelmää) ei kuitenkaan kohdenna investointeihin käytettävissä olevia resursseja eri hyvinvointialueiden erilaisten investointitarpeiden mukaisesti. Investointeja olisi ehdotetussa järjestelmässä ylipäätään mahdollista toteuttaa hyvin rajoitetusti. Nyt ehdotettu ratkaisu ei todennäköisesti mahdollista kaikilla hyvinvointialueilla edes nykyisten toimitilojen asianmukaista ylläpitoa. Hyvinvointialueilla ei olisi lainkaan tai hyvin rajoitetut mahdollisuudet ostaa kunnilta hyvinvointialueen tarvitsemia kuntien omistukseen uudistuksen voimaantullessa jääviä toimitiloja. 

Lainanhoitokate perustuisi kunkin hyvinvointialueen lainanhoitokykyyn, ei hyvinvointialueen todellisiin investointitarpeisiin. Perustuslaissa turvattu rahoitusperiaate kattaa sekä käyttötalouden että pääomatalouden. Rahoitusperiaatteen toteutumista arvioitaessa on siten otettava huomioon myös palveluiden järjestämisen edellyttämät investoinnit. Rahoitusperiaatteen näkökulmasta on ongelmallista, että investointien rahoitus ei lähtökohtaisesti perustu hyvinvointialueiden palvelutarpeisiin vaan niiden lainanhoitokykyyn. Heikon lainanhoitokyvyn omaavan hyvinvointialueen palveluiden turvaamisen kannalta välttämättömät investoinnit rahoitettaisiin poikkeusmenettelyn kautta, mikä olisi myös yksi kriteeri käynnistää hyvinvointialueen arviointimenettely, joka puolestaan voi johtaa hyvinvointialueiden yhdistämiseen vastoin niiden tahtoa.  

Rahoitusperiaatteen näkökulmasta ei voida pitää hyväksyttävänä investointien rahoitusjärjestelmää, joka jo lähtökohtaisesti asettaa joidenkin hyvinvointialueiden taloudellisen selviytymiskyvyn kyseenalaiseksi. Ehdotetun investointien ohjausjärjestelmän ongelmallisuutta tästä näkökulmasta kuvaa hyvin hallituksen esityksen vaikutusarvioinnissa oleva seuraava toteamus: 

”Hyvinvointialueiden lainanottovaltuuden määrään vaikuttaa merkittävästi hyvinvointialueen vuosikate, jonka suuruuden arviointiin liittyy huomattavaa epävarmuutta. Sairaanhoitopiirien vuosia 2019 ja 2020 koskevien talouden tietojen perusteella kuudella hyvinvointialueella arvioidaan todennäköisesti olevan heikko lainanhoitokyky. Jos vuosikatetta arvioidaan prosenttina hyvinvointialueen ennakoidusta valtion rahoituksesta, myös tällä arviotavalla päädytään siihen, että joillakin hyvinvointialueilla lainanottovaltuus muodostuisi pieneksi tai lainanottovaltuutta ei olisi.”  

Kuntaliitto toteaa myös, että lainanottovaltuuden pohjana käytettäväksi ehdotetun lainanhoitokatteen laskentatapa on investointitarpeisiin nähden liian tiukka ja logiikaltaan ongelmallinen. Laskennassa käytettävät lainanlyhennykset saadaan ehdotuksen mukaan jakamalla konsernitaseen lainamäärä kymmenellä. Laskenta pohjautuu keskimääräiseen laskennalliseen lainanhoitoaikaan, ei todellisiin lainanlyhennyksiin. Investoinnin poistoaika on myös huomattavasti lainanhoitoaikaa pitempi.  

Kuntaliiton mielestä hyvinvointialueiden investointien ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä tulisi valmistella toisenlaiselta pohjalta esimerkiksi siten, että vain taloudellisesti merkittävät investoinnit, kuten sairaalainvestoinnit ja hyvinvointialueiden työnjaon kannalta merkittävät investoinnit, olisivat tiukassa valtionohjauksessa, mutta korjausinvestoinnit jäisivät hyvinvointialueiden harkintaan. Käyttökustannusten rahoitusperusteissa olisi jo lähtökohtaisesti mahdollista ottaa huomioon tavanomaiset ylläpitoinvestoinnit. Kuntaliitto kiinnittää myös huomiota siihen, että ehdotettu investointien ohjausjärjestelmä koskisi toimitilainvestointien ohella myös ICT-investointeja, jotka ovat keskiössä pyrittäessä parantamaan palveluiden tuottavuutta. Investointien ohjausjärjestelmän ja siihen sisältyvän suunnittelu- ja hyväksyttämismenettelyn voidaan katsoa erityisesti vaarantavan palvelutoiminnan kehittämisen näkökulmasta välttämätöntä tietojärjestelmäinvestointien toteuttamista.

SUOMEN KUNTALIITTO

Arto Sulonen
johtava lakimies
 

tags
Arto Sulonen

Arto Sulonen

Johtava lakimies
Lakiyksikkö, Lakiasiat
+358 9 771 2345, +358 400 850 232
Vastuualueet
  • kuntalaki
  • palvelurakenteet ja kuntaliitokset
  • hallinnon kehittämistehtävät