VN/11423/2021 Luonnos hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon valvontalaiksi

Luonnos hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon valvontalaiksi

Luonnoksessa ehdotetaan säädettäväksi laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ja tuottamisen valvonnasta. Samalla voimassa oleva yksityisistä sosiaalipalveluista annettu laki ja yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki kumottaisiin.

Voimassa olevan yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan lainsäädännön mukaisen lupa- ja ilmoitusmenettelyn sijasta toiminnan aloittaminen edellyttäisi, että sekä palveluntuottaja että palveluyksikkö olisi rekisteröity sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien rekisteriin ja että rekisteröinnistä olisi annettu päätös. Rekisteröintimenettely koskisi myös julkisia palveluntuottajia ja palveluyksiköitä.

Asian arviointia

Kuntaliitto pitää kannatettavana sitä, että yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta säädetään jatkossa samassa laissa. Rekisteröintimenettelyn ulottaminen julkiseen palveluntuotantoon herättää kuitenkin monia kysymyksiä.

Julkinen palvelutoiminta perustuu lainsäädännössä asetettuihin velvoitteisiin, toimintaan liittyy monin paikoin viranomaistehtäviä ja toiminnan rahoitus on perusteiltaan erilainen kuin yksityisessä palvelutoiminnassa. Julkista palvelutoimintaa ei myöskään ohjaa pyrkimys taloudelliseen voittoon.

Hallituksen esitysluonnoksen perusteluissa todetaan, että vaihtoehtona lakiehdotuksessa ehdotetulle valtakunnalliselle palveluntuottajarekisterille, johon kaikki, julkiset ja yksityisoikeudelliset sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajat, palveluyksiköt ja palvelut sisältyisivät, olisi jatkaa voimassa olevan lainsäädännön mukaista vain yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien ja itsenäisten ammatinharjoittajien palveluntuottajien rekisteriä. Julkiset palveluntuottajat jäisivät rekisterin ulkopuolelle. Julkisten palveluntuottajien ennakollinen arvioiminen painottuisi edelleen jälkikäteisvalvontaan. Tätä vaihtoehtoa ei ole kuitenkaan arvioitu tarkemmin. Kuntaliitto näkemyksen mukaan myös tämä vaihtoehto tulisi arvioida perusteellisemmin

Sote-uudistuksen yhteydessä ohjausta ja valvontaa halutaan valtion puolelta tiukentaa monin eri tavoin hyvinvointialueiden itsehallinnosta huolimatta. Kuitenkin palvelun järjestäjien määrän huomattavasti pienentyessä ja järjestäjien koon selkeästi kasvaessa, olisi hyvä aika antaa järjestäjille enemmän liikkumavaraa löytää sellaisia toimintatapoja, joilla tulevien vuosien huomattavista palvelujärjestelmälle aiheutuvista taloudellisista ja toiminnallisista haasteista kyetään selviämään.

Hyvinvointialueen järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu

Hyvinvointialueella on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 8 §:n mukainen vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Lisäksi hyvinvointialueella on oltava järjestämisvastuunsa toteuttamisen edellyttämä riittävä oma palvelutuotanto. Edellytyksistä palvelujen hankkimiselle yksityiseltä palveluntuottajalta säädetään järjestämislain 12 §. Samassa pykälässä säädetään myös asiaa koskevista rajoituksista.

Valvontalakiluonnoksen 40 §:n mukaan valvontaviranomainen voi edellytysten täyttyessä poistaa palveluntuottajan ml. hyvinvointialue palveluntuottajien rekisteristä. Käytännössä tämä tarkoittaisi myös sitä, että hyvinvointialue ei kykenisi täyttämään järjestämisvastuutaan. Vaikka mahdollisuus on lähinnä teoreettinen, niin onko valvontalaki ja valvontaviranomaiset se taho, joka tekee laissa säädetty hyvinvointialueen järjestämis- ja tuottamisvastuu huomioon ottaen ko. laajakantoiset päätökset? Vai tulisiko asiaa arvioida ko. tilanteissa hyvinvointialueista annetussa laissa ja järjestämislaissa tarkoitetun hyvinvointialueiden arviointimenettelyn kautta.  

Palveluyksikön käsite hyvinvointialueella

Lakiluonnokset 4 §:n 5 kohdan perusteluissa on todettu, että palveluyksikkö voisi muodostua palvelun tuottajan oman päätöksen mukaisesti yhdestä tai useammasta sosiaali- tai terveydenhuollon palvelusta ja useammasta fyysisestä toimipaikasta, tai se voisi olla kokonaan ilman fyysistä toimipaikkaa annettu palvelu. Tämä joustavuus on perusteltua. Tältä osin perusteluista voitaisiin siis tehdä johtopäätös, että hyvinvointialue voi määrittää oman toimintansa olevan yksi palveluyksikkö esim. vastaavaan tapaan kuin nykyään sairaanhoitopiiri voi määrittää muodostavansa yhden toimintayksikön.

Toisaalta laissa on määritelty erikseen sairaalan ja vaativaa sosiaalihuoltoa tuottavan palveluyksikön käsiteet. Tämä määrittely taas viittaa siihen suuntaan, että ainakin nämä yksiköt tulisi myös hyvinvointialueella määritellä erikseen. Tällöin hyvinvointialueella täytyisi olla useampia palveluyksiköitä.

Palveluyksikön käsitteen taustalla vaikuttaisi olevan nykyisen yksityistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa sääntelevän lainsäädännön tapa jäsentää asioita. Sen soveltuvuus julkiseen, määrältään laajempaan ja sisällöltään huomattavasti monimuotoisempaan palvelutuotantoon, jossa on runsaasti viranomaistehtäviä, jää epäselväksi.

Lain soveltaminen sosiaalipalveluihin

Lakiluonnoksen 4 §:n 3 kohdan perusteluissa on todettu, että ehdotettu laki koskisi lähtökohtaisesti siten kaikkia mainittuja sosiaalipalveluja, mutta käytännössä lakia sovellettaisiin vain sellaisiin palveluihin, joita tässä laissa tarkoitettu palvelujentuottaja voi tuottaa palvelun luonne huomioon ottaen. Esimerkiksi toimenpiteet isyyden selvittämiseksi ja vahvistamiseksi sekä elatusavun vahvistamiseksi ovat julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä, joita voi hoitaa vain viranomainen. Kun otetaan huomioon, että laki tulisi koskemaan hyvinvointialueita, on ko. toteamus hämmentävä. Hyvinvointialueen järjestämis- ja tuottamisvelvollisuuden piiriin kuuluu useita palveluja, joissa käytetään julkista valtaa ja joissa ei edes ole mahdollista käyttää yksityisiä palveluntuottajia. Epäselväksi jää, että onko tässä kyse siitä, että perusteluissa on haluttu käytännössä rajata lain soveltamista ilman, että asia käy säännöksistä ilmi vai siitä, että lakiluonnos on valmistelu erityisesti silmällä pitäen yksityistä palvelutuotantoa ja että julkinen palvelutuotanto on jäänyt tässä huomioimatta.

Nyt jää epäselväksi esim. se, mihin sosiaalipalveluihin lakia käytännössä sovelletaan. Miten määritellään palveluyksikkö esim. sosiaalityössä vai sovelletaanko lakia käytännössä lainkaan ko. palveluihin.

Kotipalvelun tukipalvelun tuottajien alv-kohtelu

Perusteluissa on todettu, että kotipalveluihin kuuluvien tukipalvelujen arvonlisäverokohteluun ei tällä lakiehdotuksella ole tarkoitus puuttua.

Verohallinnon 2.4.2019 antama ohje käsittelee sosiaalihuoltopalvelujen arvonlisäverotusta. Ohjeen mukaan yksityiset sosiaalihuoltopalvelut ovat arvonlisäverottomia seuraavilla edellytyksillä:

Palvelujen tuottaja on rekisteröity yksityisten palvelujen antajien rekisteriin. Kotipalvelujen tukipalvelujen tuottajia ja yksityisiä perhepäivähoitajia ei merkitä yksityisten palvelujen antajien rekisteriin. Heidän on tehtävä toiminnastaan ilmoitus niihin kuntiin, joiden alueella he palveluja tuottavat.

Sosiaalihuolto perustuu joko viranomaisen päätökseen tai palvelujen tuottajan ja asiakkaan väliseen kirjalliseen sopimukseen.

Palvelujen tuottajalla on asiakkaan kanssa yhteistyössä tehty palvelu- tai muu vastaava suunnitelma.

Palvelujen tuottajalla on omavalvontasuunnitelma, jonka toteutumista palvelujen tuottaja seuraa.

Todennäköisesti esim. ilmoitusvelvollisuuden ja lakisääteisen omavalvontasuunnitelman laatimisvelvollisuuden poistuminen johtavat muutoksiin myös arvonlisäverokäytännöissä.  

ALV-kohtelun muutoksilla on vaikutuksia myös julkisesti järjestettyihin palveluihin. Mikäli ns. puhtaasti yksityiset sosiaalihuollon tukipalvelut eivät jatkossa ole enää arvonlisäverovapaita, niin tämä on omiaan lisäämään kysyntää julkisesti järjestettyihin vastaaviin palveluihin.

Ehdotetulla ratkaisulla on sekä taloudellisia että verotuksellisia vaikutuksia sekä sitä kautta taloudellisia vaikutuksia sekä mahdollisia muita vaikutuksia, joita ei ole arvioitu ja jotka tulisi lainvalmistelussa selvittää ja arvioida. Huomioon voi olla syytä ottaa myös lainsäädännön läpinäkyvyyden ja toimintamuotoneutraalisuuden näkökulmat.

Rikostaustan selvittäminen

Lakiluonnoksen mukaan palvelunjärjestäjän tai palveluntuottajan tulee pyytää henkilöltä nähtäväksi rikosrekisterilain 6 §:n 2 momentissa tarkoitettu rikosrekisteriote, kun henkilö otetaan tai nimitetään sellaiseen työ- tai virkasuhteeseen, johon pysyväisluontoisesti ja olennaisesti kuuluu iäkkäiden tai vammaisten henkilöiden hoitoa tai muuta huolenpitoa taikka muuta työskentelyä henkilökohtaisessa vuorovaikutuksessa iäkkään tai vammaisen henkilön kanssa.  

Tämä velvoite on uusi. Säännökset tavoite on sinällään kannatettava. Asiakasryhmänä iäkkäät ja vammaiset henkilöt ovat huomattava. Näin olleen myös henkilöryhmä, jolta rikosrekisteriote olisi pyydettävä nähtäväksi on määrältään suuri. Tästä aiheutuu huomattavassa määrin hallinnollista työtä.

Aiemmin rikosrekisteriote on pyydetty lasten kanssa työskenteleviltä. Lakiluonnoksessa ei ole kuitenkaan esitetty arviota siitä, miten ko. aiempi velvoite saavuttanut tavoitteensa. Uutta velvoitetta rikosrekisteriotteen esittämiseen ei tulisi säätää ennen kuin aiemman lainsäädännön vaikutuksia on riittävästi selvitetty. Tulisi myös harkita pitäisikö sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden rekisteröintiin liittää rikostaustan selvittäminen.

Vaativaa sosiaalihuoltoa tuottava palveluyksikkö

Lakiehdotuksessa vaativaa sosiaalihuoltoa tuottavalla palveluyksiköllä tarkoitetaan sosiaalihuollon ympärivuorokautista palveluyksikköä tai palveluyksikköä, jossa tuotetaan palveluja sosiaalihuoltolain 3 §:n 1 momentin 3 ja 6 kohdissa määritellyn mukaisesti erityistä tukea tarvitseville henkilöille tai jossa voidaan käyttää asiakkaan itsemääräämisoikeutta rajoittavia toimenpiteitä. 

Vaativan sosiaalihuoltoa tuottavan palveluyksikön määrittelyssä tukeutuminen erityistä tukea tarvitsevien henkilön käsitteeseen on ongelmallista. Erityistä tukea tarvitsevalla henkilöllä ja asiakkaalla tarkoitetaan sosiaalihuoltolaissa henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksiahakea ja saada tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja. Kyseessä on siis yksilöllisesti arvioitava käsite. Käsite ei myöskään ole sidoksissa palvelujen tai tuen määrään taikka erityisosaamiseen, johon termi erityistä tukea tarvitseva henkilö yleiskielessä yleensä viittaa.

Palveluntuottajan ja henkilökunnan ilmoitusvelvollisuus

Vastaavantyyppinen epäkohtailmoitusta koskeva säännös on tällä hetkellä sosiaalihuoltolain 48 §:ssä. Laajennettaessa epäkohtailmoitusta koskevaa sääntelyä koko sosiaali- ja terveydenhuoltoon olisi ollut hyvä arvioida aiemman sääntelyn toimivuutta. Osin samaan asiakokonaisuuteen liittyen valmisteilla on myös ns. ilmoittajansuojelulaki.

Valvontaviranomaisten organisoituminen

Tässä lakiluonnoksessa ei suoranaisesti käsitellä valvontaviranomaisten organisoitumista jatkossa. Perusteluissa asiaa kuitenkin sivutaan.

Valvontaviranomaisten organisoitumisen osalta Kuntaliitto kannattaa valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan valvontaviraston perustamista. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjien määrän vähentyessä huomattavasti myös valvontaviranomaisten resurssit ovat tarkoituksenmukaista yhdistää. Tämä edesauttaa myös valvontaviranomaisten tulkintojen ja käytäntöjen yhdenmukaistamista.  

Taloudelliset vaikutukset

Hyvinvointialueilta, Helsingin kaupungilta ja Hus-yhtymältä myöhemmässä vaiheessa perittävien rekisteröintimaksujen on esityksessä arvioitu olevan noin 12 miljoonaa euroa vuodessa. Koska ko. tahojen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus ja valvontaviranomaisten rahoitus tulee pääosin valtiolta, olisi harkittava onko tarkoituksenmukaista periä maksuja rekisteröintiin liittyen em. toimijoiden välillä.

Myös myöhemmän vaiheen uusista rekisteröinneistä ja rekisteröintien muutoksista hyvinvointialueille, Helsingin kaupungille ja Hus-yhtymälle arvioidut oman työn kustannukset on arvioitu alhaisiksi.

Suomen Kuntaliitto ry

Juha Myllymäki                         Sami Uotinen
Lakiasiainjohtaja                    Johtava lakimies