Hallituksen esitys HE 16/2018 vp eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi erityisesti kilpailun ja markkinoiden muodostumisen näkökulmasta

 Kuntaliitto keskittyy tässä lausunnossa valiokunnan toiveen mukaisesti kilpailun ja markkinoiden muodostumisen näkökulmaan ja viittaa muilta osin Kuntaliiton sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 5.4. ja 12.4.2018 toimittamiin lausuntoihin.

Kilpailun ja markkinoiden muodostumiseen liittyvistä muista lainsäädäntöhankkeista

Lausuntopyyntö liittyy eduskunnan käsiteltävänä olevaan valinnanvapauslakiin HE 16/2018 vp. Eduskunnan käsittelyssä on samaan aikaan HE 15/2017 vp (maakuntien perustaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskeva lainsäädäntö). Kuntaliitto katsoo, että mainitut hallituksen esitykset muodostavat kokonaisuuden, joita on valiokunnan lausuntopyynnön teeman näkökulmasta välttämätöntä käsitellä yhdessä. Näin ollen tässä Kuntaliiton lausunnossa käsitellään myös sellaisia asioita, jotka eivät rajoitu vain nyt käsiteltävänä olevan valinnanvapauslain sisältöihin.

Vireillä on myös muita lainsäädäntöhankkeita, kuten esimerkiksi useita kilpailulain muuttamista koskevia hankkeita, joilla on merkitystä, minkälainen sääntely-ympäristö tulee tulevaisuudessa mahdollisesti koskemaan sote-palveluita ja minkälaisin keinoin tulevaisuudessa markkinoiden sekä terveen ja toimivan kilpailun syntymiseen pyritään vaikuttamaan. Tämän vuoksi on tässä yhteydessä perusteltua lyhyesti sivuta myös näitä muita lainsäädäntöhankkeita, koska niilläkin on merkitystä arvioitaessa lausunnon kohteena olevaa teemaa.  

Eduskunnan valiokunnissa on parhaillaan käsittelyssä hallituksen esitys laiksi kilpailulain muuttamisesta (HE 76/2017 vp), missä esitetään kilpailulakiin lisättäväksi uusi määräaikainen säännös, jonka mukaan kilpailulain yrityskauppavalvontaa koskevaa säännöksiä sovellettaisiin yrityskauppoihin, joissa vähintään yksi yrityskaupan osapuoli tuottaa Suomessa asiakkailleen sosiaali -ja terveydenhuollon palveluita taikka terveyspalveluihin liittyviä laboratorio- tai kuvantamispalveluita. Esityksen tavoitteena on varmistaa markkinoiden toimivuus ja asiakkaiden valinnanvapauden toteutuminen rajoittamalla sosiaali-ja terveydenhuoltosektorin keskittymistä ennen sote-uudistuksen voimaantuloa. Sosiaali-ja terveysvaliokunta on 15.9.2017 antanut kyseisestä hallituksen esityksestä lausunnon (StVL 7/2017 vp) talousvaliokunnalle. Talousvaliokunta ei ole vielä antanut asiasta mietintöään, joten asian käsittely on kesken.

Työ -ja elinkeinoministeriö on 30.6.2017 pyytänyt lausuntoa sosiaali-ja terveysalan kilpailusääntöjä arvioineen työryhmän (TEM 30/2017) raportista, joka on sisältänyt kaksi hallituksen esitysluonnoksen muotoon laadittua ehdotusta sote-uudistukseen liittyviksi kilpailulain erillissäännöksi, joiden tarkoitus oli tuolloin tulla voimaan vuoden 2019 alusta samanaikaisesti tuolloin vireillä olleen valinnanvapauslainsäädännön kanssa. Esitysluonnos on koskenut pysyvää sote-alan yrityskauppojen ilmoitusvelvollisuutta koskevaa säätelyä, mikä perustuisi tavanomaisesta, kaikkia toimialoja koskevasta yrityskauppavalvonnasta alempaan liikevaihtorajaan. Toisella esitysluonnoksella pyrittäisiin varmistamaan, että sote-palveluiden markkinoilla pienten yritysten alalle tuloa tai toimimista ei vaikeutettaisi kohtuuttomilla sopimusehdoilla tai muilla menettelytavoilla, joilla ei ole objektiivisesti hyväksyttävää perustetta. Esitysluonnos pitää sisällään kiellon, jonka mukaan valinnanvapauslaissa tarkoitettujen suoran valinnan palveluiden tai terveydenhuollossa välttämättömien laboratorio-ja kuvantamispalveluiden vaihdannassa toimiva elinkeinonharjoittaja ei saisi estää, vaikeuttaa tai vakavasti vaarantaa siitä olennaisesti riippuvaisen pienen elinkeinonharjoittajan toimintaedellytyksiä sosiaali-ja terveydenhuollossa. Esitysluonnokseen liittyy esimerkinomainen luettelo kiellettynä pidettävistä toimintatavoista. Esitysluonnokset on valmisteltu eduskunnassa kesäkuussa 2017 olleen valinnanvapauslainsäädännön pohjalta ja ministeriön lausuntopyynnössä on todettu, että mikäli tuohon sääntelyyn tulee merkittäviä muutoksia, kilpailulakiin lisättäviä säännöksiä tai niiden perusteluja joudutaan muokkaamaan vastaavasti. Kuntaliitolla ei ole tiedossa, miten ja milloin hallituksella on tarkoitus edetä asian käsittelyssä.                  

Tämän lisäksi Kilpailulain uudistamista koskeva työryhmä on 14.3.2017 antanut kilpailulain kokonaisuudistuksesta työryhmämietinnön (TEM 16/2017) ja sen pohjalta hallituksen on ilmeisesti tarkoitus vielä tänä keväänä antaa hallituksen esitys laiksi kilpailulain muuttamisesta. Kyseisen esityksen tarkoituksena on markkinoiden kilpailullisuuden ja yritystoiminnan edellytysten turvaaminen tehostamalla kilpailunrajoitusten ja kilpailuneutraliteettiin valvontaa ja joiltakin osin selventää Kilpailu-ja kuluttajaviraston toimivaltaa ja menettelyyn liittyviä sääntöjä. Kyseisessä esityksessä on tarkoitus sisällyttää kilpailulakiin uusi kilpailuneutraliteettisäännös, jonka mukaan kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuvaa taloudellista toimintaa harjoittavan kunnan, kuntayhtymän, maakunnan, valtion tai niiden määräysvaltaan kuuluvan yksikön tulisi pitää taloudellisesta toiminnastaan erillistä kirjanpitoa muusta toiminnastaan.

Kyseisen kilpailulain muuttamisen jälkeen hallituksella on ilmeisesti vielä tarkoitus myöhemmin antaa ne kilpailulain muutosehdotukset, joilla on kiinteä yhteys komission antamaan ehdotukseen kansallisten kilpailuviranomaisten täytäntöönpanovaltuuksia, itsenäisyyttä ja resursseja koskevaksi direktiiviksi (COM (2017)142), joka koskee tärkeimpien EU:n kilpailusääntöjen eli SEUT artiklojen 101 ja 102 tehokasta täytäntöönpanoa jäsenmaissa sekä esteiden poistamista sisämarkkinoiden tehokkaalta toiminnalta. Kyseisen direktiiviehdotuksen perusteella tulee myöhemmin muun muassa arvioitavaksi, tuleeko kansalliseen kilpailulakiin lisätä rakenteellisia korjaustoimenpiteitä koskevia säännöksiä, jolla voitaisiin tehokkaasti palauttaa toimivat kilpailuolosuhteet markkinoille. Rakenteellisilla korjaustoimenpiteillä tarkoitetaan yleensä yritykselle asetettua velvollisuutta luopua jostakin omaisuuseristä. Rakenteellisilla korjaustoimenpiteillä pyritään palauttamaan tai säilyttämään markkinoiden kilpailulliset olosuhteet. Rakenteellisille korjaustoimenpiteille voidaan pitää leimallisena sitä, että niitä soveltamalla kilpailunrajoitus poistuu markkinoilta yhdellä toimenpiteellä. Rakenteellinen korjaustoimenpide pyrkii poistamaan kannustimen toimia kilpailulainsäädännön vastaisesti eikä jatkuvan viranomaisvalvonta olisi tästä syystä niin tarpeellista.                     

Sekä valinnanvapautta että maakuntauudistusta ja järjestämislakia koskevat hallituksen esitykset lähtevät siitä, että palveluiden järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa toisistaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen 22 §:n mukaan maakunnan omasta palveluiden tuottamisesta vastaa maakunnan liikelaitos. Kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva taloudellinen toiminta tulee maakuntalain mukaan yhtiöittää.

Valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan ehdotuksen mukaan maakunnan liikelaitoksen tuottamat sosiaali- ja terveyspalvelut, mukaan lukien suoran valinnan piiriin kuuluvat palvelut olisivat oikeudelliselta luonteeltaan ei-taloudelliseksi toiminnaksi katsottavaa toimintaa eikä kyseinen toiminta tämän vuoksi kuuluisi EU:n valtiontukisäännöksien soveltamisalaan eikä yhtiöittämisvelvollisuuden piiriin.Sen sijaan, jos maakunta haluaisi tuottaa palveluita asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin piiriin kuuluville asiakkaille, niin maakunnan tulisi yhtiöittää kyseinen palvelutuotanto, koska ilmeisesti kyseinen palvelutuotanto katsottaisiin oikeudelliselta luonteeltaan taloudelliseksi toiminnaksi kilpailullisilla markkinoilla.

Hallituksen ehdotuksien lähtökohtana on myös, että kunnat tai kuntayhtymät eivät voisi jatkossa omistaa kyseisen sote-lainsäädännön tarkoittamia palveluita tuottavia yhtiöitä.

 Kuntaliitto katsoo, että ehdotukset palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta kaventavat maakuntien mahdollisuutta päättää palvelutuotannon tarkoituksenmukaisesta ja tehokkaasta organisointitavastamaakunnan erityispiirteet huomioiden, mikä ei paranna kyseisten palveluiden kustannustehokasta järjestämistä ja tuottamista, koska se edellyttää päällekkäisiä resursseja maakunnassa ja sen liikelaitoksessa.    

Ehdotettu tapa toteuttaa perustason ja eräiden erityistason palveluiden valinnanvapaus markkinamekanismien kautta on ristiriidassa sote- ja maakuntauudistukselle alun perin asetettujen yhdenvertaisuuden, palvelujen integraation ja kustannusten hillinnän tavoitteiden kanssa. Malli rajoittaa palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon lähtökohtaisesti kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena. Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on erittäin haasteellista, kun valinnanvapauden piiriin kuuluvat perustason palvelut siirtyvät maakunnan liikelaitosten ja yksityisten yritysten tuotantovastuulle ja markkinaperusteiseen toimintaympäristöön. Palvelutuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan ja maakunnan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia vaikeasti hallittavissa olevia rajapintoja eri toimintojen ja eri toimijoiden välille.

Lakiluonnoksissa ei ole myöskään annettu maakunnille riittävästi toimintavapautta arvioida, missä palveluissa ja aikataulussa palvelut tulee siirtää kilpailulliseen ympäristöön. Tämä vaikeuttaa palveluiden hallittua siirtymistä uuteen toimintaympäristöön ottaen huomioon kussakin maakunnassa vallitsevat erityispiirteet markkinaolosuhteissa.    

Terveen ja toimivan kilpailun syntymistä edellytyksiä on myös varsin vaikea arvioida. Samoin on vaikea arvioida, miten nyt tai tulevaisuudessa vireille tulevilla lainsäädäntöhankkeilla voitaisiin riittävän tehokkaasti turvata se, ettei sote-markkinoille synny tehokasta kilpailua estäviä tai ehkäiseviä rakenteita tai toimintatapoja.           

Valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden oikeudellinen luonne EU:n valtiotukisääntelyn näkökulmasta

Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 107 ja 108 artiklan määräykset eivät velvoita yhtiöittämään sosiaali-ja terveyspalveluiden tuotantoa, jos niiden järjestäminen ja tuottaminen perustuvat komission 19.5.2016 hyväksymässä tiedonannossa Euroopan unionin    toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitetusta valtiontuen käsitteestä (2016/C262/01) määrittelemään solidaarisuusperiaatteeseen.

Tällä hetkellä Suomessa voimassa oleva julkinen sosiaali-ja terveydenhuollon järjestäminen ja tuottaminen perustuvat edellä mainitulle solidaarisuusperiaatteelle, minkä vuoksi kyseisten palveluiden järjestämistä ja tuottamista julkissektorin toimesta ei ole pidetty oikeudelliselta luonteeltaan taloudellisena toimintana eikä niihin ole tullut sovellettavaksi edellä mainitut SEUT:n valtiontukisäännökset eikä niitä koskevat periaatteet.

Jos sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä ja tuottamisessa luovutaan edellä mainitusta solidaarisuusperiaatteesta, niin tällöin kyseisen palveluiden tuottaminen markkinoille muuttuu EU:n säännöksien tarkoittamaksi taloudelliseksi toiminnaksi eikä julkinen sektori voi tuottaa kyseisiä palveluita sellaisessa oikeudellisessa muodossa, mikä ei ole konkurssikelpoinen, koska kyseiseen rakenteeseen sisältyy rakenteellisesti kiellettyä valtiontukea rajoittamattoman valtiontakauksen kautta.

Nyt esitetyssä sääntelyssä on lähdetty siitä, että maakunnan liikelaitoksen tuottamien valinnanvapauden ulkopuolelle ja suoran valinnan piiriin kuuluvien sosiaali-ja terveydenhuollon palveluiden oikeudellinen luonne ei muuttuisi taloudelliseksi toiminnaksi vaan ne olisivat edelleen ei- taloudelliseksi toiminnaksi katsottavaa toimintaa EU:n valtiontukisääntelyn näkökulmasta. Siitä onko sääntelyssä nyt otettu lähtökohta oikeudellisesti kestävä, ei ole varmuutta, koska Euroopan komissiolle ei ole notifioitu asiaa mahdollisesti valtiontukea sisältävänä järjestelmänä.

EU:n valtiontukivalvonta kuuluu Euroopan komission yksinomaiseen toimivaltaan ja lähtökohtana tulisi olla, että mahdollisesta valtiontuesta tulisi tehdä komissiolle ilmoitus, jos on olemassa epäilys valtiontuen olemassaolon mahdollisuudesta eikä mahdollisia tukitoimenpiteitä saa laittaa täytäntöön ennen komission nimenomaista hyväksyntää.      

Mikäli lainsäädäntökokonaisuudesta valtiontukisäännöksien soveltamisen osalta ei saada komission hyväksyntää ennen sen täytäntöönpanoa, niin on olemassa oikeudellinen riski, että hallituksen kanta toiminnan valtiontukioikeudellisesta luonteesta voi myöhemmin osoittautua virheelliseksi.

Mikäli komissio vastoin hallituksen käsitystä katsoisi sote-palvelutuotannon oikeudellisen luonteen muuttuneen siten, ettei siinä olisi kysymys solidaarisuusperiaatteen mukaisesti tuotetuista palveluista vaan taloudelliseksi katsottavaksi toiminnaksi , seuraisi siitä merkittäviä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia kuntien/maakuntien julkisoikeudellisessa organisaatiomuodossa tuottamien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottamisen edellytyksiin, jotka voivat olla koko palvelutuotannon järjestämisen, rahoittamisen ja tuottamisen kannalta tuossa vaiheessa vaikeasti hallittavissa eikä korjaavat toimenpiteet välttämättä enää olisi yksinomaan kansallisen lainsäätäjän omassa harkinnassa.

Kuntaliiton mukaan hallituksen esityksen päätavoitteet olisivat saavutettavissa huomattavasti yksinkertaisemmalla ja ennakoidummalla tavalla markkinatoimijoiden palvelutarjontaa hyödyntämällä esimerkiksi hyväksi koetun palvelusetelijärjestelmän avulla.

Hallituksen esityksessä palveluita on tarkoitus viedä markkinaympäristössä tapahtuvaksi toiminnaksi muun muassa esitetyn asiakassetelijärjestelmän avulla, jossa on hyvin paljon samoja piirteitä kuin nykyisin käytössä olevassa palvelusetelijärjestelmässä. Nyt esitettyä asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskevaa järjestelmää voisi parantaa siten, että käyttö olisi paremmin hallitusti sovitettavissa sote-palvelukokonaisuuteen kunkin maakunnan alueella. Tämä edellyttäisi, että maakunnalla ja sen liikelaitoksella olisi mahdollisuus vapaammin päättää asiakassetelijärjestelmän ja henkilökohtaisen budjetin piirin kuuluvista palveluista. 

Kuntaliiton mukaan maakunnalla tulisi olla itsehallinnon puitteissa olla oikeus päättää niistä palveluista, joissa se käyttää asiakasseteliä tai myöntää henkilökohtaisen budjetin tarkoituksenmukaisella tavalla.                          

Kunnat tai niiden omistamat yhtiöt sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajina

Hallituksen esitykset perustuvat siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden lakisääteinen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta tuleville maakunnille ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tuottavat tulevaisuudessa maakuntien liikelaitokset, maakuntien omistamat yhtiöt, yksityisen sektorin ja ns. kolmannen sektorin toimijat. Hallituksen esityksissä lähdetään yleisellä tasolla siitä, etteivät kunnat voisi enää osallistua sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottamiseen edes yhtiömuodossa.

Kuntaliiton on vaikea ymmärtää ja hyväksyä, miksi kunnilla ei voisi olla halutessaan edelleen mahdollisuus tuottaa sosiaali-ja terveydenhuollon palveluita vaikkapa osakeyhtiömuodossa, kun se mahdollisuus on annettu kaikille mahdollisille muille tahoille. Se, että sosiaali-ja terveyspalveluiden lakisääteinen järjestämisvelvollisuus siirretään kunnilta maakunnille, ei voida pitää riittävänä perusteena sille, etteikö kunta voisi jatkossakin kunnan yleisen toimialan puitteissa vaikkapa yhtiömuodossa tuottaa sosiaali-ja terveydenhuollon palveluita tarkoituksenmukaisessa laajuudessa asukkaiden hyvinvoinnin ja alueellisen elinvoiman ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi. Tämä mahdollisuus lisäsi palvelutarjontaa ja laatukilpailua palvelutuotannossa, mistä kaikki tulisivat hyötymään.

Kuntakentällä on epäselvyyttä sen suhteen, onko kunnilla oikeus omistaa sosiaali-ja terveydenhuollon palveluita tuottavien yhtiöiden osakkeita, jos kuntien yhteenlaskettu omistusosuus jää ns. maakuntalain voimaanpanolain hallituksen esityksen 21 §:n 3 momentin 3 kohdan mukaisesti laskettuna alle 20 prosentin yhtiön koko osakekannasta.      

Eduskunnan käsittelyssä olevan maakuntalain, sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta annetun hallituksen esityksen 21 §:ssä on säädetty kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen käytössä olevan irtaimen siirtymisestä maakunnalle. Kyseisen 21 §:n 3 momentissa on säädetty tarkemmin millä edellytyksillä kunnan sosiaali-ja terveydenhuollon palveluiden järjestämistä tai tuottamista koskevat osakkeet siirtyvät maakunnan omistukseen. Kyseisen 21 §:n 3 momentin 3 kohdassa siirtymisen edellytyksenä on, että yhtiö on kirjanpitolain 1 luvun 6-8 §:ssä tarkoitetulla tavalla kunnan tytäryhteisö, omistusyhteysyritys tai osakkuusyritys tai jossa kuntien yhteenlaskettu omistusosuus muodostaa tässä kohdassa tarkoitetun omistusosuuden. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että jos edellä mainitulla tavalla määritelty kuntien yhteenlaskettu omistusosuus jää alle 20 prosentin, niin yhtiön osakkeet eivät siirry kyseisen säännöksen perusteella maakunnan omistukseen. Tästä voisi päätellä, että kunnilla on jatkossakin mahdollisuus omistaa sosiaali-ja terveydenhuollon palveluita tuottavien yhtiöiden osakkeita, mikäli kuntien yhteenlaskettu omistusosuus jää kyseisen lain 21 §:n 3 momentin 3 kohdan mukaisesti laskettuna alle 20 prosentin yhtiön koko osakekannasta. Kuntaliitto esittää, että asia todettaisiin valiokunnan mietinnössä erikseen, jotta tarpeeton epäselvyys poistuisi.               

Työterveyshuolto

Yllä mainitun ns. maakuntalain voimaanpanolain hallituksen esityksen 21 §:n 4 momentissa tai sen yksityiskohtaisissa perusteluissa ei ole riittävän selkeästi käsitelty kunnallisen työterveyshuollon asemaa uudistuksessa. Se miten työterveyspalveluiden tuottaminen mahdollistetaan eri toimijoille ja miten kyseisen palvelun piiriin kuuluvista henkilöistä suoritetaan korvauksia valinnanvapauden piiriin kuuluville palvelujen tuottajille vaikuttaa myös markkinoiden toimintaan. Tämän vuoksi asiaa on perustelua lyhyesti sivuta myös tässä yhteydessä.

Hallituksen esityksessä lähetään siitä, että nykyisin kunnalla oleva lakisääteinen velvollisuus järjestää oman kunnan alueella oleville työnantajien työntekijöille ennalta ehkäisevät työterveyshuollon palvelut siirtyvät maakunnalle. Hallituksen esityksessä todetaan, että kunnat voivat työnantajan ominaisuudessa järjestää omille työntekijöilleen jatkossakin kokonaisvaltaiset työterveyshuollon palvelut vastaavalla tavalla kuin muutkin työnantajat.

Sen sijaan hallituksen esityksestä saa sellaisen käsityksen, ettei kunnan tai kuntien yhdessä omistamalla yhtiöllä olisi jatkossa mahdollisuutta tuottaa enää työterveyshuollon palveluita lainkaan yhtiön omistajakunnan ulkopuoliselle tahoille. Esityksestä ei ilmene esimerkiksi sitä, pidetäänkö kunnan tytäryhtiötä ja sen henkilöstöä kyseistä säännöstä tulkittaessa ulkopuolisena tahona vai ei. Kuntaliiton käsityksen mukaan valiokunnan mietinnössä tulisi selvyyden vuoksi todeta, että säännöstä tulkittaessa kunnan tai kuntien yhdessä omistamalla yhtiöllä on mahdollisuus jatkossakin tuottaa palveluita hankintalain 15 §:n määrittelemällä tavalla myös kunnan tytäryhtiön henkilöstölle          

Hallituksen esityksen perusteluista ei ole selvää, voivatko kunnat yhdessä tai yhdessä maakuntien kanssa halutessaan perustaa hankintalain tarkoittaman in house asemassa olevan työterveyshuollon yhtiön, joka voisi tuottaa työterveyshuoltolaissa tarkoitettuja ennaltaehkäiseviä ja ns. vapaaehtoisia sairaanhoitopalveluita myös ulkopuolisille markkinoille hankintalaissa tarkemmin määritellyin edellytyksin. Epäselvyys tässä kysymyksessä on johtanut muun muassa siihen, että kunnat harkitsevat kuntien omistamien työterveyshuollon yhtiöiden osakkeiden myyntiä muille toimijoille, koska tällä hetkellä ei ole riittävän selvää kenelle kuntien ja sairaanhoitopiirien, tulevaisuudessa kuntien yhdessä tai maakuntien kanssa yhdessä omistamat työterveyshuollon yhtiöt voivat tuottaa palveluita. Tämä seikka olennaisesti vaikeuttaa sen arviointia, onko kyseisen omistuspohjan omaavilla yhtiöillä tosiasiallisesti riittävät toimintaedellytykset myös jatkossa. 

On myös hyvä havaita, että työterveyshuollon palveluissa ei ole kysymys lainkaan sote-uudistuksen kohteena olevista terveydenhuollonpalveluista, koska työterveydenhuollon palveluita ei rahoiteta solidaarisuusperiaatteen mukaisesti verovaroin.

 Kuntaliiton käsityksen mukaan ei ole kestäviä perusteita sille, miksi kunnat yksin, yhdessä muiden kuntien tai maakuntien kanssa eivät voisi olla sellaisessa yhtiössä osakkaana, joka tuottaa kokonaisvaltaisia työterveyshuollon palveluita markkinoille.

Tämä mahdollisuus ylläpitäisi toimivaa kilpailua työterveyshuollon markkinoilla ja osaltaan myötävaikuttaisi siihen, että kohtuuhintaiset kokonaisvaltaiset työterveyshuollon palvelut olisivat kaikkialla Suomessa kaikkien saatavilla. Kokonaisvaltaisten työterveyshuollon saatavuuden turvaamisella on vaikutusta kunnan elinvoimaisuuteen. Kunnilla tulisikin olla mahdollisuus työterveyshuoltotoiminnan kautta vaikuttaa oman alueen elinvoimaisuuden säilymisen ja paranemiseen myös tulevaisuudessa.                         

Maakunnan omistamien sosiaali-ja terveyspalveluita tuottavien yhtiöiden asema markkinoilla

Hallituksen esityksen lähtökohtana on, että kaikki suoran valinnan, asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin palvelutuotantoa harjoittavat toimijat ovat lainsäädännöllisesti yhdenvertaisessa asemassa, jotta kilpailuneutraliteetti voisi parhaalla mahdollisella tavalla toteutua. Tämän vuoksi hallituksen esityksessä tavoitellaan sitä, mitä myös maakunnan liikelaitokset ja  sen omistamat yhtiöt, jotka harjoittavat suoran valinnan, asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin piiriin kuuluvaa palvelutuotantoa olisivat lainsäädännöllisesti vastaavassa asemassa kuin yksityissektorin ja muut toimijat. Kuntaliiton käsityksen mukaan tämä on ymmärrettävästi hyvä ja selkeä lähtökohta ja tavoite.

Kuntaliiton mukaan eräät kuntakentällä epäselväksi koetut seikat maakunnan omistamien tytäryhtiöiden oikeudellisen aseman osalta olisi syytä valiokuntavaiheessa selkeyttää, jottei niistä myöhemmin aiheudu tarpeeton epäselvyyttä uudistuksen toimeenpanovaiheessa.

Kuntakentällä tällä hetkellä koetaan epäselväksi ainakin seuraavat seikat:

Maakunnan omistaman sote-palveluita tuottavan yhtiön mahdollisuus toimia toisen maakunnan alueella.

Onko maakunnan omistamalla sote-palveluita tuottavalla tytäryhtiöllä mahdollisuus perustaa toisen maakunnan alueelle toimipiste ja tuottaa sitä kautta palveluita asiakkaille? Onko maakunnilla oikeus perustaa yhteisiä sote-palveluita tuottavia yhtiöitä, jotka voisivat perustaa toimipisteitä omistajana olevien maakuntien alueelle tai myös muille alueille? Koska yksityiset sote-palveluita tuottava yhtiöt voivat halutessaan perustaa useita toimipisteitä eri maakuntien alueelle, niin kilpailun tasapuolisuuden turvaamiseksi vastaava toiminnan tulisi olla mahdollista myös maakuntien omistamille sote-palveluita tuottaville yhtiölle. Kuntaliiton mukaan asia olisi selvyyden vuoksi hyvä todeta erikseen valiokunnan mietinnössä.     

Maakunnan omistaman valinnan vapauden piirissä toimivan yhtiön hankintalain mukainen status

Onko maakunnan omistama valinnan vapauden piirissä toimiva tytäryhtiö oikeudelliselta statukseltaan hankintalain tarkoittama julkisoikeudellinen laitos, joka hankintayksikkönä olisi omissa hankinnoissaan velvollinen noudattamaan hankintalakia?

Aikaisemmassa hallituksen esityksessä lähdettiin siitä ajatuksesta, että maakunnan omistama valinnanvapauden piirissä toimiva tytäryhtiö oikeudellisesti rinnastetaan täysin markkinaehtoisesti toimivaan yhtiöön eikä sillä ole tarkoitettu oikeushenkilöä, joka on nimenomaisesti perustettu tyydyttämään sellaisia yleisen edun mukaisia tarpeita, joilla ei olisi kaupallista luonnetta (hankintalaki 5 §:n 2 mom.)  Käytännössä tämä tarkoittaisi sitä, etteivät maakunnan omistaman valinnanvapauden piirissä toimivan tytäryhtiön hankinnat kuuluisi hankintalain soveltamisalan piiriin eikä tytäryhtiö siten olisi omissa hankinnoissaan velvollinen noudattamaan hankintalain mukaisia velvoitteita.Kuntaliitto esittää, että kyseistä seikkaa olisi hyvä käsitellä lainvalmistelussa, jottei siitä aiheudu tarpeetonta epäselvyyttä eri toimijoiden kesken uudistuksen toimeenpanovaiheessa.

Asian käsittelyä ja arviointia helpottaa se, että nyt käsittelyssä olevan valinnanvapausesityksen mukaan maakunnalla ei ole suoran valinnan palveluiden tuottamisen osalta yhtiöittämisvelvollisuutta vaan maakunnalla on oikeus ja velvollisuus tuottaa niitä liikelaitosmuodossa. Tämä tarkoittaa sitä, että maakunnalla on aina oltava liikelaitos, joka tuottaa suoran valinnan palveluita. Liikelaitoksen lisäksi maakunta voi halutessaan perustaa suoran valinnan palveluita varten myös yhtiön. Tuolloin liikelaitos olisi nimenomaisesti perustettu tyydyttämään sellaisia yleisen edun mukaisia tarpeita, joilla ei olisi kaupallista luonnetta, mutta sen sijaan saman maakunnan omistama yhtiö voitaisiin perustaa nimenomaisesti muussa tarkoituksessa eikä tuolloin kyseinen yhtiö olisi velvollinen noudattamaan hankintalakia. Asialla on merkitystä markkinoiden muodostumien kannalta, koska tuolloin hankintalain soveltamisalan ulkopuolelle jäävällä maakunnan suoran valinnan palveluita tuottavalla yhtiöllä olisi vastaava vapaus toimia markkinoilla omien hankintojensa ja yhteistyöverkostojen synnyttämiseksi kuin yksityisillä yhtiöillä ilman hankintalain mukaisia velvoitteita.          

Riittävä käyttöpääoma ja itsenäinen lainanotto-oikeus

Epäselvyyttä on siitä, miten maakuntien mahdollisesti perustamille tytäryhtiöille on perustamisvaiheessa mahdollisuus järjestää yritystoiminnan käynnistämisen turvaamiseksi riittävä käyttöpääoma, jolla yhtiö kykenee suorittamaan toiminnan alkuvaiheessa syntyvät juoksevat kustannukset (esim. henkilöstön palkat, toimitilojen vuokrat, ulkopuolelta hankittavat palvelut)?

Epäselvyyttä on myös siitä, onko maakunnan tytäryhtiöllä itsenäinen oikeus päättää omasta lainanottamisesta ulkopuolisilta rahoituslaitoksilta tarkoituksenmukaiseksi pitämiinsä investointeihin ja muihin tarkoituksiin? 

Molemmilla seikoilla on merkitystä arvioitaessa markkinoiden ja toimivan kilpailun syntymisen ja ylläpitämisen edellytyksiä. 

Kuntaliiton mukaan toimeenpanovaiheessa maakuntien mahdollisesti perustamilla tytäryhtiöillä on oltava käytännössä mahdollisuus saada riittävä käyttöpääoma yritystoiminnan käynnistämisvaiheessa, jotta kilpailulliset markkinat markkinoiden avautuessa voisivat käytännössä syntyä. Lisäksi maakuntien omistamilla tytäryhtiöillä tulisi olla itsenäinen oikeus lainanottoon ulkopuolisilta rahoitusmarkkinoilta vastaavalla tavalla kuin muillakin markkinatoimijoilla, jottei maakunnan muun toiminnan vaatima rahoitus ja kannattavuus tule perusteettomasti rajoittamaan valinnanvapauden piirissä toimivan maakunnan tytäryhtiön toiminnan edellytyksiä kilpailutilanteessa markkinoilla.      

Valtakunnalliset palvelukeskukset

Maakuntien valtakunnallisista palvelukeskuksista on säädetty maakuntalakiehdotuksen 16 luvussa. Kyseisessä luvussa esitetään perustettavaksi maakunnille valtakunnallista palvelukeskusta, jotka olisivat toimitila-ja kiinteistöhallinnon palvelukeskus ja tieto-ja viestintäteknisten palveluiden palvelukeskus. Palvelukeskukset olisivat maakuntien yhteisesti omistamia osakeyhtiöitä, joissa valtio voi olla osakkaana. Palvelukeskusten asiakkaita olisivat maakunnat, maakuntien määräysvallassa olevat yhteisöt ja maakuntalain 4 §:ssä tarkoitetut maakunnan tytäryhteisöt, jotka eivät toimi kilpailutilanteessa markkinoilla. Maakunnalla ja maakunnan tytäryhteisöillä, jotka eivät toimi kilpailutilanteessa markkinoilla, on velvollisuus käyttää valtakunnallisten palvelukeskusten tuottamia palveluita laissa tarkemmin mainituin poikkeuksin.

Maakuntien omistamilla valtakunnallisilla palvelukeskuksilla pyritään tehostamaan toimintoja, joissa keskittämisellä uskotaan olevan saatavissa kustannusetua. Keskittäminen on tarkoitus toteuttaa säätämällä maakunnille palveluiden käyttövelvoite.

Kuntaliitto ei pidä tarkoituksenmukaisena perustaa valtakunnallisia palvelukeskuksia siihen liittyvine käyttövelvoitteineen, koska se ei parhaalla mahdollisella tavalla mahdollista kilpailutilanteessa markkinoilla toimisen edellytyksiä eikä siihen mahdollisesti liittyvien kustannushyötyjen saavuttamista. Palveluiden käyttövelvoite ei tue sitä, että valtakunnallisten palvelukeskusten toimintaa kehitettäisiin viivytyksettä asiakkailta saatavien markkinasingalein mukaisesti. Lisäksi on riski, että toimintaa ei kehitetä alueellisesti ottaen huomioon kullakin maakunnan alueella olevat erityispiirteet ja toivomukset vaan palveluita kehitetään muista lähtökohdista.        

Kyseinen rakenneratkaisu on myös lähtökohtaisesti ristiriidassa sääntelyn muiden tavoitteiden kanssa. Muussa sääntelyssä lähtökohtana on palvelutuotannon monipuolistaminen ja kilpailun kautta tavoiteltavat vaikuttavuus- ja tehokkuushyödyt.

Maakuntien mahdollisuus tuottaa omistamilleen liikelaitoksille ja tytäryhtiöille tukipalveluita.  

Maakuntalakiehdotuksen 15 luvussa säädettäisiin maakunnan toiminnasta kilpailutilanteessa markkinoilla. Kyseiset säännökset vastaisivat asiasisällöltään pitkälti sitä mitä kuntalain 15 luvussa kunnan toiminnasta kilpailutilanteessa markkinoilla on säädetty. Maakuntalakiehdotuksen 113 §:ssä on säädetty yhtiöittämisvelvollisuutta koskevat poikkeukset samankaltaisesti kuin mitä kuntalain 127 §:ssä on säädetty.

Yhtiöittämisvelvollisuutta koskevat poikkeukset koskisivat sellaisia tehtäviä, joissa maakunnan voitaisiin katsoa toimivan kilpailutilanteessa markkinoilla, mutta joissa toiminnan luonteen perusteella maakunnalla ei olisi yhtiöittämisvelvollisuutta. Poikkeukset koskisivat sellaisten tehtävien hoitoa, jotka liittyvät maakunnan toiminnan kokonaistaloudelliseen tehostamiseen tai johon on muu erityisen painava syy. Jotta poikkeukset eivät mahdollistaisi kilpailuneutraliteetin vääristymistä, esityksen 114 §:n mukaan maakunnan palvelut olisi tällöin hinnoiteltava markkinaperusteisesti ja toiminta olisi kirjanpidollisesti eriytettävä maakunnan muusta toiminnasta.

Maakuntalakiehdotuksen 113 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella maakunta voisi myydä tukipalveluita maakuntakonserniin kuuluville tytäryhteisöille ilman, että maakunnalla olisi kyseisen toiminnan osalta yhtiöittämisvelvollisuutta. Yksityiskohtaisten perustelujen mukaan tukipalveluita olisivat muun muassa tietojärjestelmät ja niiden ylläpitoa koskevien palveluiden myynti, siivous, arkistointi, kiinteistöhuolto ja tilojen vuokraus. Kyseinen säännös vastaa sanatarkasti kuntalain 127 §:n 1 momentin 3 kohtaa. Myös yksityiskohtaiset perustelut ovat samat lukuun ottamatta sitä, että maakuntalain 113 §:n 1 momentin 3 kohdan yksityiskohtaisissa perusteluissa olevasta tukipalveluita koskevasta esimerkkiluettelosta on poistettu kirjanpidon ja palkkahallinnon järjestäminen. Tämä mitä ilmeisemmin johtuu siitä, että kyseiset palvelut on ajateltu tuotettavan maakuntalakiehdotuksen 118 ja 120 §: ien tarkoittaman talous-ja henkilöstöhallinnon valtakunnallisen palvelukeskuksen toimesta, mistä on sittemmin luovuttu.  

Tällä hetkellä on epäselvää, voivatko maakunnat tai niiden liikelaitokset tuottaa sairaanhoidollisia kliinisiä tukipalveluita kuten esim. laboratorio- ja kuvantamispalveluita omistamilleen suoran valinnan palveluita tuottaville liikelaitoksille tai omistamilleen tytäryhtiöille maakuntaorganisaatiomuodossa maakuntalakiehdotuksen 113 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella vai ei.

On esitetty näkemys, ettei kyseinen säännös mahdollistaisi maakunnan maakuntaorganisaatiossa myydä kyseisiä palveluita omistamilleen tytäryhtiöille vaan kyseisen myynnin tulisi tapahtua yhtiömuodossa. Kuntaliiton mukaan asia on erittäin tärkeä selvittää ja arvioida lainvalmistelun yhteydessä, jottei siitä aiheudu tarpeetonta epäselvyyttä eri toimijoiden kesken uudistuksen toimeenpanovaiheessa.

Hallintovaliokunta on 22.3.2018 Sosiaali-ja terveysvaliokunnalle antamassaan lausunnossaan (HaVL 3/2018 vp) todennut, että maakuntalain 113 §:ssä tarkoitetuilla tukipalveluilla tarkoitetaan hyvin suppeaa palveluiden alaa eikä maakuntalain mukainen tukipalvelukäsite mahdollista esimerkiksi ruokahuollon, pesulapalveluiden tai kuvantamis-ja laboratoriopalveluiden myyntiä maakunnan tytäryhtiöille maakunnan liikelaitoksen toimesta vaan ne tulisi tuottaa yhtiömuodossa.    

Kuntaliiton käsityksen mukaan maakuntalakiehdotuksen 113 §:n 1 momentin 3 kohdan yksityiskohtaisissa perusteluissa ei tulisi olla tyhjentävästi määritelty, mitä lain tarkoittamat tukipalvelut ovat. Yksityiskohtaisissa perusteluissa mainitun luettelon tulisi on luonteeltaan esimerkinomainen eikä tyhjentävä. Kyseisen sääntelytapa vastaa silloin sitä, mitä kuntalain 127 §:n 1 momentin 3 kohdassa on omaksuttu. Sääntelytapa olisi varsin perusteltu, koska säännöksien tarkoittamaa tukipalvelua ei ole tarkoituksenmukaista pyrkiä yksityiskohtaisesti määrittelemään laissa tai sen yksityiskohtaisissa perusteluissa tyhjentävästi, koska sen tosiasiallinen sisällön tulisi olla aina riippuvainen siitä, mihin toimintaan ja toimintaympäristöön tukipalvelun antaminen kiinteästi liittyy.

Kuntaliiton mukaan maakunnan tai sen liikelaitoksen tuottamat laboratorio-ja kuvantamispalvelut liittyvät toiminnallisesti niin kiinteästi maakunnan järjestämisvastuulla oleviin terveydenhuollon palveluiden toteuttamiseen, että niitä olisi pidettävä maakuntalakiehdotuksen 113 §:n 1 momentin 3 tarkoittamina tukipalveluina (sairaanhoidollinen tukipalvelu), jolloin maakunnan tai sen liikelaitoksella tulee olla oikeus tuottaa kyseisiä palveluita tytäryhtiölleen yhtiöittämättä kyseisestä toimintaa. Lisäksi on huomattava, ettei maakuntalakiehdotuksen 113 §:n 1 momentin 3 kohdan tarkoittama tukipalveluiden myynti ole riippuvainen siitä toimiiko maakunnan omistama tytäryhtiö markkinoilla vai ei. Sen sijaan maakuntalakiehdotuksen 113 §:n 1 momentin 4 kohdan tarkoittamien muiden kuin tukipalveluiden myynti maakuntaorganisaatiomuodossa edellyttää sitä, että myynti tapahtuu maakunnan sidosyksikölle tai yritykselle. Kyseinen sääntelytapa vastaisi tältäkin osin kuntalain 127 §:ssä omaksuttua periaatetta. Kaikissa yllä mainituissa tilanteissa palvelut olisi luonnollisesti maakuntalain 114 §:n mukaisesti hinnoiteltava markkinaperusteisesti sekä toiminta kirjanpidollisesti eriytettävä muusta toiminnasta, jottei kilpailuolosuhteet vääristy.      

Sosiaali-ja terveysvaliokunta on aiemmin huomiota kiinnittänyt laboratorio-ja kuvantamispalveluiden toimintaedellytysten arvioinnin merkitykseen hankintalakia koskevassa lausunnossaan (StVL8/2016).  Sosiaali-ja terveysvaliokunta on tuolloin katsonut, että työterveyshuollon samoin kuin esimerkiksi yhtiömuodossa toimivien laboratorio-ja kuvantamispalveluiden toimintaedellytykset on arvioitava hankintalain siirtymäaikana ja tehtävä mahdollisesti tarvittavat muutokset lainsäädäntöön ennen hankintalain siirtymäajan päättymistä.

Mikäli maakuntalaissa päädyttäisiin vastoin Kuntaliiton näkemystä siihen, etteivät laboratorio-ja kuvantamispalvelut olisi maakuntalain tarkoittamia tukipalveluita ja niiden palveluiden myynti maakunnan omistamalle tytäryhtiöllekin edellyttäisi kyseisen toiminnan yhtiöittämistä, niin tällöin maakuntalakiin olisi otettava erityissäännös siitä, että maakunnan omistama yhtiö voisi myydä kyseisiä palveluita ulkopuolisille markkinoille hankintadirektiivin salliman määrän eli 20 prosenttia liikevaihdostaan menettämättä sidosyksikköasemaansa suhteessa maakuntaan ja sen liikelaitokseen. Tällöin tarkoituksenmukainen toiminnallinen kokonaisuus voitaisiin säilyttää maakuntien tai niiden liikelaitoksien toteuttamien laboratorio-ja kuvantamispalveluiden tuotannossa.

Riittävä siirtymäaika lain toimeenpanolle

Kuntaliiton käsityksen mukaan valinnanvapauslainsäädännön tavoitteiden toteutuminen on täysin riippuvainen siitä, miten uudistus kyetään käytännössä toteuttamaan. Näin ollen uudistukselle tulisi ehdottomasti varata toteutuksen edellyttämä aika ja resurssit. Uudistuksen toteuttamisen edellytykset eri maakunnissa poikkeavat toisistaan, koska maakuntien tosiasialliset olosuhteet muun muassa potentiaalisten markkinatoimijoiden osalta poikkeavat merkittävästi toisistaan. Voimaantulon ehdotettu porrastus on välttämätöntä, mutta riittämätön.

Kuntaliiton mukaan valinnanvapausmallin hallittu ja turvallinen käyttöönotto tietojärjestelmämuutosten toteuttamisen sekä tarvittavan tietopohjan kertymisen varmistamiseksi edellyttäisi voimaanpanon selkeämpää porrastusta sekä maakuntien sisällöllisen ja aikataulullisen liikkumavaran lisäämistä. Voimaanpanon porrastuksen tarpeellisuutta on tarkemmin käsitelty Kuntaliiton sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 12.4.2018 annetussa lausunnossa.       

SUOMEN KUNTALIITTO

Pirkka-Petri Lebedeff
johtava lakimies  

Muualla verkossa 
HE 16/2018 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi
https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/HallituksenEsitys/Documents/HE_16+2018.pdf