Hallituksen esitykset HE 15/2017 vp, HE 57/2017 vp, HE 71/2017 vp, HE 15/2018 vp, HE 16/2018 vp ja HE 52/2017 vp liittyen maakuntauudistukseen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen

Johdanto

Perustuslakivaliokunta on pyytänyt Suomen Kuntaliitolta asiantuntijalausuntoa otsikossa mainituista hallituksen esityksistä koskien maakuntauudistusta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta. Kuntaliiton lausunnossa on otettu huomioon Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan uudistuskokonaisuudesta 7.11.2018 antama mietintöluonnos.

Lausunnossa keskitytään erityisesti perustuslakivaliokunnan toiveiden mukaisesti maakuntia, kuntia ja niiden itsehallintoa koskeviin osiin.

Kuntaliiton tarkastelee tässä lausunnossaan erityisesti seuraavia asiakokonaisuuksia:

1. maakuntien ja kuntien itsehallintoa sekä kansanvaltaisuutta perustuslain 121 §:n näkökulmasta,
2. rahoitusperiaatetta,
3. kunnilta maakunnille siirtyvien omaisuuserien korvaamista kunnille,
4. perustuslain 124 §:ssä säädettyjä edellytyksiä antaa julkinen hallintotehtävä muiden kuin viranomaisten hoidettavaksi,
5. oikeutta saada perustuslain 19 §:ssä säädetyt riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti,
6. valinnanvapauspalveluita markkinoiden näkökulmasta,
7. tehtävien siirron aikataulua maakuntavaalien siirtyessä syksyyn 2019.

Kuntaliitto toteaa, että se pitää sote- ja maakuntauudistusta sinällään tarpeellisena. Uudistus tulisi kuitenkin toteuttaa siten, että se tukisi uudistuksen perustavoitteita itsehallinnollisista maakunnista, palveluiden saatavuuden, yhdenvertaisuuden ja integraation paranemisesta sekä kustannusten kasvun hillitsemisestä. Nyt lausuttavana oleva malli ei tue näitä tavoitteita.

Kuntaliitto kiinnittää huomiota myös siihen, että perustuslakivaliokunta on lakikokonaisuudesta antamassaan lausunnossaan PeVL 26/2017 vp. todennut, että valiokunta on tuolloin keskittynyt vain lakiehdotusten olennaisimpiin valtiosääntöisiin kysymyksenasetteluihin. Valiokunta ei siten ole kattavasti arvioinut esitysten kaikkia mahdollisia perustuslaillisia ongelmia. Valiokunnan mukaan lakiehdotusten saattaminen perustuslainmukaisiksi edellyttää sääntelyn perusrakenteiden kannalta olennaisia muutoksia sekä mahdollisesti lukuisia muutoksia sääntelyn yksityiskohtiin. Kuntaliitto toteaa, että lakiehdotuksiin perustuslakivaliokunnan mainitun lausunnon jälkeen tehdyt muutokset ovat varsin vähäisiä.

Maakuntien itsehallinto ja kansanvaltaisuus

Keskeinen keino toteuttaa uudistuksen sosiaali- ja terveyspoliittiset tavoitteet on koota sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisvastuu ja tuotantovastuuta 18 itsehallinnollisille maakunnalle. Suomen Kuntaliitto on useissa eduskunnalle uudistuksesta aikaisemmin antamissaan lausunnoissa kiinnittänyt huomiota perustettavien maakuntien itsehallinnon kapeuteen ja siitä johtuviin ongelmiin (mm. puuttuva verotusoikeus sekä tiukka valtionohjaus toiminnassa ja taloudessa). Lainsäädännössä rajoitetaan voimakkaasti maakunnan valtaa palveluiden järjestäjänä vastata palveluiden tuottamisesta. Toisaalta maakuntien hallinnollinen, taloudellinen ja toiminnallinen valtionohjaus olisi erittäin voimakasta.

Kuntaliitto toteaa aikaisempiin eduskunnalle antamiinsa lausuntoihin viitaten, että uudistuksen kokonaisuudessa alkuperäinen tavoite uudistuksen rakentumiselle maakuntien itsehallinnon varaan on pitkälle ohitettu.Kuntaliitto pitää kansanvaltaisuuden ja maakuntien itsehallinnon kannalta erittäin ongelmallisena järjestelmää, jossa valtioneuvosto ja ministeriö voivat hallinnollisilla päätöksillään ohittaa vaaleilla valitun maakuntavaltuuston päätösvallan. Heikko itsehallinto ja vahva valtion ohjaus eivät luo maakunnille yhtä vahvoja kannustimia tehokkaaseen taloudenpitoon ja omien varojen käyttöön kuin vahvan itsehallinnon omaavilla maakunnilla olisi.

Maakuntien itsehallinnon kapeus voidaan kiteyttää seuraaviin asiakokonaisuuksiin:

• maakunnilta puuttuu verotusoikeus ja niillä on rajoitetut mahdollisuudet ottaa lainaa
• maakuntien oikeus päättää palveluiden tuotantotavasta on rajoitettu
• maakuntien oikeus päättää sisäisestä hallinnostaan on osittain rajoitettu (mm. maakunnan liikelaitos, valtakunnalliset palvelukeskukset ja delegointivelvollisuudet)
• maakuntien oikeus sopia on rajoitettu (työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa, valtakunnallisten in-house yhtiöiden palveluiden käyttövelvollisuus eräiltä osin, lainanotto-oikeus)
• erityisesti sote -järjestämislakiin sisältyvät valtioneuvoston ja ministeriön laajat, avoimet ja tulkinnanvaraiset toimivaltuudet ohjata maakunnan operatiivista toimintaa ja päätöksentekoa esimerkiksi palvelurakenteen, investointien ja tiedonhallinnan osalta
• maakuntalain erittäin tiukat maakunnan alijäämän kattamisvelvollisuudet yhdistettynä ahtaaseen julkisen talouden rahoituskehykseen suhteessa maakuntien palveluvelvoitteisiin ja ikääntymisen aiheuttamiin kustannusten kasvupaineisiin (maakuntien rahoituslakiin kirjattu 3 mrd. euron säästövelvoite)
• maakuntien arviointimenettelyn kriteerit.

Maakuntien hallinnollinen valtionohjaus olisi vahvaa. Maakuntien mahdollisuudet ohjata niiden järjestämisvastuulla olevia palveluita sen sijaan olisivat rajatut. Ehdotetussa rakenteessa perinteinen hallinnollinen ohjaus väistyy ja siirrytään huomattavasti aikaisempaa enemmän markkinoiden kautta tapahtuvaan ohjaukseen, sopimusohjaukseen ja omistajaohjaukseen. Ohjaus- ja johtamisjärjestelmän kokonaisuus ja sen vaikutukset uudistukselle asetettuihin maakuntien toimintaan ja kansanvaltaisuuteen liittyvien tavoitteiden toteutumiseen hahmottuvat huonosti.

Kuntaliitto korostaa, että maakunnan itsehallinto muodostuu sääntelykokonaisuudesta, joka antaa maakunnille mahdollisuudet alueelliset olosuhteet huomioon ottaviin ratkaisuihin. Vaikka yksittäistä maakunnan itsehallintoa rajoittavaa säännöstä ei sinällään voitaisikaan pitää perustuslain vastaisena, voi sääntelyn kokonaisuus kuitenkin muodostua perustuslain 121 §:n 4 momentin itsehallintoperiaatteen vastaiseksi.

Rahoitusperiaatteesta

Rahoitusperiaatteen toteutumiseen liittyvät rakenteelliset ongelmat

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan PeVL 26/2017 vp. todennut, että rahoitusperiaate koskee myös maakuntia. Näin ollen maakuntien valtionrahoituksen tulee mahdollistaa maakunnalle säädettyjen tehtävien hoitaminen käytännössä. Mainitussa lausunnossaan perustuslakivaliokunta on todennut myös, että eduskunnan käsittelyssä olleen maakuntien rahoituslain mukaisen rahoitusjärjestelmän suhde palveluiden tarpeeseen perustuvaan lainsäädäntöön oli ongelmallinen.

Kuntaliitto toteaa, että nämä ongelmat ovat edelleen olemassa. Maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteena on hillitä kustannusten kasvua ja saavuttaa yhteensä 3 mrd. euron säästöt vuoteen 2029 mennessä. Kuntaliitto katsoo, ettei ehdotettu palveluiden tuottamisen malli sisällä sellaisia rakenteita ja dynamiikkaa, jotka olisivat omiaan edistämään palveluiden kustannustehokkuutta. Ehdotettuun palvelurakenteeseen liittyy päinvastoin paljon riskejä kustannusten kasvulle.

Valinnanvapauslakia koskevassa hallituksen esityksessäkin todetaan, että ”Rahoituksen pirstoutuminen sosiaali- ja terveyskeskusten ja suunhoidon yksikköjen, asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluiden tuottajien ja maakunnan liikelaitoksen kesken voi myös mahdollistaa haitallisen osaoptimoinnin, jos sen hallitsemiseksi laissa säädettyjen keinojen käyttämisessä ei onnistuta riittävän hyvin.”

Velvollisuus eriyttää maakunnan palvelutuotanto liikelaitokseen edellyttää maakunnan sisällä päällekkäistä osaamista ja resursseja maakuntatasolla ja liikelaitoksessa. Maakunnan rooli palveluiden järjestäjänä jää ohueksi, jollei maakuntatasolla ole riittävää osaamista ja resursseja liikelaitoksen ohella.

Valinnanvapausuudistuksen on arvioitu lisäävän palvelujen kysyntää, kun yksityistä palvelutuotantoa siirtyy julkisesti rahoitetuksi. Erityisen suuri kustannusriski on suun hoidossa, kuten lakiesityksen taloudellisten vaikutusten arvioinnissa tuodaan esille.

Lisääntyvän yksityisen palveluntuotannon myötä julkista tuotantoa on tehostettava ja supistettava, mikäli kustannusten kasvu aiotaan pitää kurissa ja saavuttaa uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet. Jotta kokonaiskustannukset eivät kasvaisi, julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa tulisi sopeuttaa vähintään yksityisen palvelutuotannon kasvavan osuuden verran. Käytännössä sopeuttamista voi tapahtua merkittävästi vain henkilöstökustannuksia leikkaamalla. Merkittävä osa henkilöstön sopeutustarpeesta toteutuisi kuitenkin työnantajalta toiselle siirtymisillä ja todentuisi uudistuksen asteittaisen voimaantulon vuoksi useamman vuoden aikana. Henkilöstön siirtyminen julkiselta sektorilta yksityiselle voi aiheuttaa vakavaa työvoimapulaa kriittisissä avaintehtävissä ja erityisosaamisen vajeita ja uhata maakunnan kykyä suoriutua tehtävistään. 

Ehdotettu valinnanvapausmalli sisältää muitakin kuin edellä mainittuja kustannuksia kasvattavia elementtejä. Uudistukseen liittyy runsaasti sen toimeenpanoon liittyviä muutoskustannuksia (esim. palkkojen harmonisointi-, toimitila-  ja ICT-kustannuksia), oppimis- ja järjestelmien perustamiskustannuksia erityisesti tietojärjestelmissä sekä hallinnollisia kustannuksia, jotka aiheutuvat sopimusohjaukseen liittyvästä valvonnasta ja muusta järjestäjän hallinnollisista kustannuksista. Kustannusten kasvupaineita sisältyy mm. henkilökohtaiseen budjettiin, suun terveydenhuoltoon sekä kaksinkertaisten palvelukanavien osalta opiskelijoiden terveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. 

Kuntaliitto toteaa, että osa muutoskustannuksista jää pysyviksi. Esimerkiksi palkkojen harmonisointi ja maakunnan tilakeskuksen käyttövelvollisuus nostavat kustannuksia ja aiheuttavat lisäongelmia maakuntien rahoituksen riittävyyteen.

Hallituksen esityksessä kustannustehokkuuden uskotaan syntyvän toisaalta markkinamekanismien kautta ja toisaalta sen kautta, että uudistuksen käytännön toteutuksessa onnistutaan hyvin. Digitalisaatio ja sen mahdollistamat toimintatapojen muutokset on myös keskeinen kustannuksia alentava tekijä. Toisaalta digitalisaation tuomat hyödyt eivät kuulu vain vireillä olevaan sote- ja maakuntauudistukseen, vaan ne olisivat liitettävissä kaikkiin muihinkin palvelluiden järjestämis- ja tuottamisrakenteisiin.

Kustannuskehityksen alentamisen tavoite pyritään viime kädessä turvaamaan maakuntien valtionrahoitusjärjestelmään sisältyvällä kustannusten kasvua hillitsevällärajoittimella, joka rajaa kustannuskehityksen huomioon ottamista tarkistettaessa maakuntien valtionrahoitusta. Sen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon valtionrahoitusperusteita tarkastettaessa otetaan huomioon enintään maakuntaindeksin toteutunut muutos lisättynä 0,5 prosenttiyksiköllä (kahden vuoden siirtymäkautena 1,0 prosenttiyksiköllä). Myöskään maakuntaindeksin rakenne (ansiotasoindeksi, kuluttajahintaindeksi ja työnantajan sotu-maksut) ei kuvaa riittävästi maakunnan vastuulle kuuluvien palveluiden kustannuskehitystä.

Edellä mainittu yhdistettynä tiukkaan maakunnan talouden tasapainovaatimukseen (toiminnan ja investointien rahavirran on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen kahden vuoden sisällä) virittää maakuntatalouden suhteessa palvelutarpeisiin erittäin kireäksi. Suurella todennäköisyydellä joudutaan tilanteeseen, jossa on tingittävä joko palvelutavoitteista tai kustannusten hillinnän tavoitteesta taikka asiakasmaksuja on korotettava merkittävästi.

Tätä maakuntatalouden perusrahoitukseen liittyvää ja rahoitusperiaatteen toteutumisen kannalta ongelmallista ylikireyttä on maakuntien rahoitusjärjestelmässä ennakoitu ottamalla säännöksiin runsaasti erilaisia korjaavia rahoitusmekanismeja.

Ehdotetut mekanismit rahoitusperiaatteen turvaamiseksi

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa esitetyt muutokset maakuntien rahoitukseen eivät muuta sitä kokonaistilannetta, että maakuntien rahoituspohja on hyvin kireä, maakuntien omat keinot vaikuttaa talouteen ovat vähäiset, kannustimet tehokkaaseen taloudenpitoon ovat puutteelliset ja valtion ohjaus on liian vahvaa.  

Keskeisimmät muutosehdotukset liittyvät maakuntien rahoituslain 5-8 §:ään, jotka koskevat maakuntien rahoituksen tasoa sekä lisärahoitusta ongelmatilanteissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa rahoituslakiin otettavaksi säännöksen maakuntien rahoituksen turvaamisesta ns. järjestelmävirheen ollessa kysymyksessä. Tämän mukaisesti rahoituksen tason vaarantaessa riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen useammassa kuin seitsemässä maakunnassa tai maakunnissa, joiden asukasmäärä on yhteensä enemmän kuin 40 prosenttia koko maan asukasmäärästä, tasoa olisi korotettava sillä määrällä, joka on tarpeen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamiseksi sen jälkeen, kun on otettu huomioon maakunnan edellytykset varautua muiden lakisääteisten velvoitteidensa hoitamiseen. Korotus otetaan huomioon maakuntien rahoituksen perusteena käytettävien laskennallisten kustannusten perusteiden tarkistamisessa.

Jos rahoituksen taso vaarantaisi riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen muissa tapauksissa, korotettaisiin yksittäisten maakuntien rahoitusta.  Näitä korotuksia ei otettaisi huomioon tarkistettaessa maakuntien rahoituksen perusteena käytettäviä laskennallisia kustannuksia. Yksittäiselle maakunnalle myönnettävä korotus voisi käynnistää maakuntalaissa säädettävän maakunnan taloudellisia ja sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen liittyviä edellytyksiä koskevan maakunnan arviointimenettelyn ja määrärahan käytölle voidaan asettaa palveluiden laajuutta, vaikuttavuutta, laatua, määrää tai järjestämisen tehokkuutta koskevia määräyksiä. Näissä tilanteissa valtion voisi käyttää varsin suoraa ja kattavaa ohjausta maakuntiin, mikä on ongelmallista itsehallinnon kannalta.

Edellä mainitut korotukset myönnetään valtion talousarvioon otattavasta määrärahasta ja korotusten suuruus perustuisi paljon harkintaa sisältävään kokonaisarviointiin.

Kuntaliitto pitää ensinnäkin ongelmallisena, että keinotekoisesti määritellään tämän tyyppisiä raja-arvoja sille, milloin sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen tasoa on korotettava, kun rahoitus ei ole riittävä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen. Ehdotusta voidaan tulkita, että maakuntien rahoitus on yleisellä tasolla riittävä, vaikka palveluita ei kyetä turvaamaan 39 prosentille väestöstä.   

Kuntaliitto pitää sinänsä perusteltuna, että maakunnan lisärahoitusta koskeva 7 § osaltaan turvaisi yksittäisen maakunnan rahoituksen riittävyyttä. Pykälää sovellettaisiin, mikäli 1-7 maakuntaa olisivat lisärahoituksen tarpeessa (tai alle 40 prosenttia väestöstä). Toisin kuin sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa, myös nämä korotukset tulisi Kuntaliiton mielestä todellisina kustannuksina ottaa huomioon tarkistettaessa maakuntien rahoituksen perusteena käytettäviä laskennallisia kustannuksia.

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan 15/2018 todennut myös, että rahoituslakia on muutettava siten, että se turvaa asianmukaisesti ja täsmällisin säännöksin riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen ja poikkeustilanteissa maakunnan edellytykset perus- ja ihmisoikeuksien toteuttamiseen. Rahoitusperiaatteen turvaaminen ei voi olla riippuvaista harkinnasta. Perustuslakivaliokunnan mukaan maakuntien rahoituslakiin sisältyvää kustannusten kasvun rajoitinta on syytä pitää perusoikeuksien turvaamisen kannalta ennakoitavissa olevaan kustannusten nousukehitykseen nähden epäsuhtaisena.

Kuntaliiton käsityksen mukaan on kyseenalaista, täyttävätkö edellä mainitut ehdotukset maakuntien rahoituksen turvaamiseksi mainitut perustuslakivaliokunnan vaatimukset. Rahoitusperiaate edellyttää, että lakisääteisten tehtävien rahoitus turvataan suoraan lailla. Näin ollen maakuntien perusrahoituksen tulisi olla tasolla, jonka voidaan perustellusti ennakoida riittävän maakuntien tehtävien rahoitukseen. Nyt näin ei todennäköisesti ole, vaan lakisääteisten palveluiden rahoitus tulee edellyttämään turvautumista edellä mainittuihin runsaasti harkinnanvaraisuutta sisältäviin rahoituksen poikkeusmenettelyihin.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannusten kasvun rajoittimeen ei vastineessa ole esitetty muutoksia. Ehdotetun maakuntien rahoituslain 6 ja 7 §:n mukaan perusrahoituksen tason korotus ns. järjestelmäongelmatilanteissa ja yksittäisissä maakunnissa perustuisi pitkälti harkintaan. Korotuksen myöntämistä harkittaessa arvioitaisiin palveluiden riittävyyttä, riittävien palveluiden vaarantumista ja tarvittavaa korotuksen määrää riittävien palveluiden turvaamiseksi. Ottaen huomioon maakuntien perusrahoituksen kireys suhteessa palvelutarpeisiin tulee lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitukseen käytännössä sisältymään paljon harkinnanvaraisuutta.

Kuntaliitto huomauttaa, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa ei ehdoteta muutettavaksi maakuntien rahoituksen perustumista maakuntaindeksiin, joka muodostuu suurimmaksi osaksi muista kuin sosiaali- ja terveyspalveluita kuvaavista kustannustekijöistä. Maakuntaindeksiin perustuva rahoituksen tason tarkistaminen ei kuvasta maakuntien tehtäviä, eikä siten sitä toimintaympäristöä, johon rahoituksen tulisi riittää. Lisäksi on epäselvää, miten maakuntaindeksiin perustuva rahoitus käytännössä toimii yhdistettynä hallituksen vastineen muihin muutosehdotuksiin.

Kuntaliitto korostaa, että maakuntien talouden ohjaus ja kustannusten hillintä toimisi parhaiten osana julkisen talouden suunnitelmaa, jossa olisi maakuntataloutta koskeva osio. Tässä menettelyssä valtio ja maakunnat arvioisivat toimintaympäristön kehitystä, investointeja, taloutta ja rahoitusta vuosittain, ja kunkin hallituskauden ajaksi olisi mahdollista asettaa tiettyjä tavoitteita. Tämän tyyppisellä ohjausmenettelyllä voitaisiin parhaiten varmistaa maakuntien rahoituksen riittävyys sekä riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut.  

Uudistuksen vaikutuksista kuntiin, erityisesti talouteen

Uudistus muokkaa myös kuntien taloutta merkittävästi, eikä kaikkia muutoksia tiedetä tai ole kyetty arvioimaan. Noin puolet kuntien tehtävistä siirtyy uusille maakunnille ja merkittävä osa kuntien nykyisistä verotuloista ohjataan valtion kautta maakunnille. Kunnille on kuitenkin jäämässä nykyisenkaltainen verotusoikeus ja taserakenne, mutta suhteellinen velkaantuneisuus noin kaksinkertaistuu. Opetus- ja kulttuuritoimen menojen osuus nousee investoinnit mukaan lukien lähes 60 prosenttiin. Samaan aikaan kuntien rooli kasvun, elinvoiman ja työllisyyden edistämisessä korostuu.

Uudistuksen peruslogiikka on, että kustannusten ja verorahoituksen siirto kunnilta maakunnille on koko maan tasolla kustannusneutraali. Tämä tarkoittaa, että kaikista kunnista yhteensä maakunnille siirtyy vain sen verran vero- ja valtionosuustuloja kuin kustannuksiakin siirtyy pois kunnista. Kuitenkin yksittäisessä kunnassa ero siirtyvien tulojen ja siirtyvien kustannusten välillä voi olla erittäin suuri. Muutosta lievennetään valtionosuusjärjestelmään sisällytettävillä tasaus- ja siirtymäjärjestelmi­­llä. Tältä osin uudistuksen siirtolaskelmat kuvaavat hyvin jäljelle jäävän kunnan taloutta - teknisesti.

Yksittäisen kunnan talous on kuitenkin kokonaisuus, johon kuulu myös koko kuntakonserni. Jos kunnista siirretään esitetyn mukaisesti noin puolet tehtävistä ja rahoituksesta pois, jäljelle jäävä kokonaisuus näyttää hyvin erilaiselta kuin tekninen laskelma antaa ymmärtää.

Kasvavat kunnat ovat olleet erityisen huolissaan niiden investointi- ja velanhoitokyvystä, kun yli puolet verotuloista siirretään valtion kautta maakunnille, mutta velat jäävät lähes entiselleen. Tämä näkyy erityisesti siinä, että kuntien suhteellinen velkaantuneisuus noin kaksinkertaistuu.

Kunnan investointeja tai velkaa ei kuitenkaan hoideta yksittäisen tunnusluvun perusteella, vaan pitkälti kunta itse määrittelee kunnan investointikapasiteetin - riskit huomioiden. Rahoittajat ovat toinen merkittävä taho, jotka määrittelevät kunnan riskejä ja tätä kautta rahan hintaa, joka viime kädessä vaikuttaa kunnan investointimahdollisuuksiin.

Kunnat joutuvat myös aktiivisesti sopeuttamaan toimintojaan päästäkseen teknisten siirtolaskelmien lopputulokseen. Käytännössä ei ole mahdollista esimerkiksi järjestellä henkilöstöä yhtä joustavasti kuin laskelmissa. Myöskään esimerkiksi ICT-järjestelmäsopimusten ja vastaavien sopimusten kustannukset eivät puolitu, vaikka puolet tehtävistä siirtyy maakunnille. Sopeutustoimien aikajänne on pitempi kuin tekniset laskelmat antavat olettaa.

Ongelmallista on myös, että samalla kun kuntien henkilöstä eläköityy kovalla tahdilla, yhdellä kertaa siirretään suuri osa henkilöstöä maakuntien palvelukseen. Kunnissa on herännyt perusteltu huoli siitä, että riittääkö kuntiin kaikissa tilanteissa enää ammattitaitoista työvoimaa.

Käytännössä maakunta- ja sote-uudistusta on valmisteltu pääosin kuntien henkilöstön toimesta. Tämä on jo aiheuttanut kunnille ylimääräisiä kustannuksia ja käytännössä pysäyttänyt useita kehityshankkeita kunnissa. Uudistuksen valmistelusta aiheutuvat kustannukset onkin kompensoitava kunnille.

Koko julkista taloutta arvioidaan lopulta julkisen talouden suunnitelmassa, joka kattaa kaikki julkiset toimijat: valtion, paikallishallinnon ja jatkossa maakunnat. Julkisen talouden suunnitelma tasapainottaa julkisen talouden kokonaisuuden ja asettaa alasektoreille tämän hetken näkemyksen mukaan myös rahoitusasematavoitteen. Mikäli kuntien talous puolittuu, luonnollisesti sen merkityskin puolittuu julkisen talouden suunnitelmassa pääpainon ollessa valtion talouden lisäksi maakuntataloudessa.

Mikäli maakuntien muutoskustannukset toteutuvat edes osittain, eikä säästötavoitteita kyetä saavuttamaan, kohdistuu julkisen talouden suunnitelmassa tasapainottamistavoitteet myös kuntatalouteen. Pahimmillaan se johtaa merkittäviin kuntien veronkorotuspaineisiin ja sopeutustoimenpiteisiin samalla kun kuntien mahdollisuudet vastata kasvaviin investointipaineisiin heikkenevät.

Kuntaliitto on uudistuksen valmistelussa useaan otteeseen vaatinut, että uudistuksen vaikutuksia kuntien talouteen on arvioitava tarkemmin ja haittavaikutukset on kompensoitava kunnille. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota kuntien investointi- ja velanhoitokykyyn, sopeutustoimien käytännön mahdollisuuksiin sekä huolehtia henkilöstön riittävyydestä. Uudistuksesta johtuvat muutoskustannukset tai ylimääräiset kustannukset on kompensoitava kunnille.

Perustuslakivaliokunta totesi säätelykokonaisuudesta antamassaan lausunnossa PeVL 26/2017 vp, että kunnille, kuntayhtymille ja niiden tytäryhteisöille ehdotetun kiellon tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluita perusteltavuutta on arvioitava kunnallista itsehallintoa rajoittavana uudelleen. Kuntaliitto toteaa, että perustuslakivaliokunnan lausunnosta huolimatta kysymys kuntien ja niiden omistamien yhtiöiden mahdollisuudesta tuottaa palveluita asukkailleen on sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa sivuutettu ja kuntien mahdollisuus toimia palveluiden tuottajana on edelleen pois suljettu.

Omaisuusjärjestelyiden kompensoimista kunnille käsitellään jäljempänä tässä muistiossa erikseen.

Sote- ja maakuntauudistukseen liittyvien omaisuusjärjestelyiden korvaaminen kunnille

Perustuslakivaliokunnan aikaisempi kannanotto

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan PeVL 26/2017 vp. katsonut, että ns. voimaanpanolaissa tulee säädösperusteisesti varmistaa, että sote- ja maakuntauudistukseen liittyviin kunnan omaisuusjärjestelyihin kytketään kunnan itsehallinnon turvaava kompensaatiosääntely. Kunnan itsehallinto on turvattava säädösperustaisesti esimerkiksi tilanteessa, jossa investointeja vaatineiden tilojen jääminen uudistuksen seurauksena käyttämättömiksi taikka jokin muu uudistukseen kytkeytyvä, mahdollisesti ennakoimatonkin peruste vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan.

Perustuslakivaliokunta viittaa laadittavan sääntelyn malliksi esimerkiksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annettuun lakiin (valtionosuuslaki) sisältyvään säännökseen poikkeuksellisissa tai tilapäisissä kuntataloudellisissa vaikeuksissa oleville kunnille myönnettävästä harkinnanvaraisesta avustuksesta. Tällaisella avustuksella tuetaan kuntaa sellaisessa poikkeuksellisessa taloudellisessa tilanteessa, johon kunnalla ei ole ollut mahdollisuutta vaikuttaa. Perustuslakivaliokunnan mukaan voimaanpanolakiin lisättävän uuden säännöksen tulee kuitenkin olla kunnan peruspalvelujen valtionosuuslakiin verrattuna itsenäinen. Harkinnanvaraisen avustussääntelyn edellytykset tulee valiokunnan mukaan kytkeä lisäksi valtionosuuslaista poikkeavasti yksittäisille kunnille nyt arvioitavana olevasta uudistuksesta aiheutuviin ongelmatilanteisiin.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdotus

Sosiaali- ja terveysvaliokunta on ehdottanut muutoksia kuntien omaisuusjärjestelyihin liittyvään kompensaatiosääntelyyn. Keskeisimmät muutokset liittyvät siihen, että kompensaatiota olisi oikeus saada, jos omaisuusjärjestelyistä aiheutuvat kustannukset ylittävät 1,0 prosenttiyksikön laskennallisen veronkorotustarpeen. Lisäksi kompensaatiota saisi osittain, mikäli kunnan veroprosentti ylittää koko maan pinotetun keskimääräisen veronprosentin kahdella prosenttiyksiköllä. Kompensaatio olisi tällöin lisäksi 75 % mainitun yhden prosenttiyksikön rajan alittavasta veronkorotustarpeesta.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdotuksen mukaan voimaanpanolain 18 §:n ja 21 §:n mukaisia omaisuusjärjestelyjä, jotka kunnassa voidaan kirjata peruspääomaa vastaan, ei kuitenkaan hyväksyttäisi kunnille kompensoitavina kustannuksena. Näin ollen menetettyjä kuntayhtymien jäsenosuuksia ja irtaimen omaisuuden luovutuksia ei hyväksyttäisi korvattavina kustannuksina. Ei vaikka ne kirjattaisiin tulosvaikutteisesti, koska ne on mahdollista kirjata peruspääomaa vastaan. Kompensaatio koskisi siten lähinnä kunnille tarpeettomiksi jääviä sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöjä ja toimitiloja.

Suomen Kuntaliiton ehdotus

Kuntaliitto toteaa aluksi yleisesti, että vakiintunut tulkintakäytäntö on ollut, että kunnat eivät julkisyhteisöinä nauti perustuslain 15 §:ssä tarkoitettua omaisuuden suojaa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kuntien omaisuus olisi omaisuudensuojan ulkopuolella. Kuntien omaisuudensuojaa tuleekin arvioida suhteessa perustuslain 121 §:ssä säädettyyn kunnalliseen itsehallintoon. Kuntien omaisuudensuoja perustuu tällöin rahoitusperiaatteeseen ja verotusoikeuteen eli kuntien perustuslailla turvatun verotusoikeuden perusteella hankkiman omaisuuden suojaan. Kuntien omaisuusjärjestelyissä sääntönä on ollut, että siirrettäessä kuntien omaisuutta tästä aiheutuvat menetykset on kompensoitu kunnille.

Kuntaliitto pitää sosiaali- ja terveysvaliokunnan muutosehdotuksia puutteellisena, vaikka ne osin ovatkin oikeansuuntaisia. Keskeisimmät ongelmat liittyvät siihen, että kompensaation raja-arvo (1,00 %) on liian korkea ja kompensaatiomenettely ei kata kaikkia omaisuuslajeja.

Kuntaliiton käsityksen mukaan kompensaatiosääntelyllä on neljä reunaehtoa. Ensinnäkin kompensaation tulee perustua lakiin. Kunnalla tulee taloudellisen itsehallinnon vaarantuessa olla subjektiivinen oikeus kompensaatioon. Kolmanneksi järjestelmän tulee olla erillinen muista kuntien rahoitusjärjestelyistä, kuten harkinnanvaraisesta valtionosuuden korotuksesta.

Neljänneksi kompensaation tulee olla yleinen, eli sen tulee kattaa kaikki sote- uudistukseen liittyvät omaisuusjärjestelyt (mm. käyttöä vaille jäävät tilat, maakunnille siirtyvän irtaimiston, kuntayhtymän peruspääomaosuudet ja osakeluovutukset). Kuten edellä on todettu, sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdottama kompensaatiomalli ei kattaisi omaisuusjärjestelyjä, jotka kunnassa voitaisiin kirjata peruspääomaa vastaan. Näin ollen menetettyjä kuntayhtymien jäsenosuuksia ja irtaimen omaisuuden luovutuksia ei hyväksyttäisi korvattavina kustannuksina, mikä heikentäisi kuntien taseita ja lisäisi osaltaan aikaisemmin tässä lausunnossa käsiteltyä suhteellista velkaantuneisuutta kunnissa.

Kuntaliitto on eduskunnan hallintovaliokunnalle 15.3.2018 antamassaan lausunnossa ehdottanut mallia, jossa on kaksi vaihtoehtoista raja-arvoa, jotka laukaisevat kompensaatiosääntelyn. Perustilanteessa korvaus myönnetään, jos menetys vastaa vähintään 0,25 prosenttiyksikön laskennallista korotustarvetta kunnan tuloveroprosenttiin. Lisäksi korvaus myönnettäisiin, jos kunnan taloudellinen menetys on vähintään kolme miljoonaa euroa. Kuntaliitto on tämän mukaisesti ehdottanut, että ns. voimaanpanolakiin lisättäisiin uusi 35 § seuraavasti:

35 § (uusi)
Kunnan omaisuuteen kohdistuvista järjestelyistä aiheutuvien taloudellisten menetysten korvaaminen

Kunnalle korvataan taloudellinen menetys, joka sille aiheutuu tässä luvussa säädetyistä kunnan omaisuuteen kohdistuvista järjestelyistä siten kuin 2 - 5 momentissa säädetään.

Korvattava taloudellinen menetys arvioidaan valtiovarainministeriön ja asianomaisen kunnan välisessä neuvottelussa. Jos ministeriö ja kunta eivät pääse neuvottelussa sopimukseen, asia ratkaistaan hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa. (Tai vaihtoehtoisesti: Korvattava taloudellinen menetys arvioidaan menettelyssä, jossa valtio ja kunta nimeävät yhden tai useamman selvittäjän arvioimaan taloudellista menetystä. Kunta ja valtio voivat hakea selvittäjien päätökseen muutosta hallinto-oikeudelta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään.)

Korvaus myönnetään kunnan hakemuksesta. Korvaus myönnetään, jos kunnan taloudellinen menetys on vähintään kolme miljoonaa euroa tai menetys vastaa vähintään 0,25 prosenttiyksikön laskennallista korotustarvetta kunnan tuloveroprosenttiin (raja-arvo).  Korvaus on vähintään kunnassa sovellettavaksi tulevan raja-arvon ylittävän menetyksen suuruinen ja enintään menetyksen täysi määrä. Veroprosentin laskennallista korotustarvetta vastaavan menetyksen suuruus arvioidaan korvaushakemusta tehtäessä tiedossa olevan viimeisen valmistuneen verotuksen perusteella.

Korvausta voidaan erityisitä kunnan talouteen liittyvistä syistä myöntää, vaikka 3 momentissa säädetyt raja-arvot eivät täyttyisikään.

Hakemus on tehtävä viimeistään vuoden (2026) loppuun mennessä tai, jos maakunta on käyttänyt 20 §:n 2 momentin mukaista oikeuttaan vuokrasopimuksen pidentämiseen, viimeistään vuoden (2027) loppuun mennessä. Korvausta voi hakea vain kerran.

Liitteessä 1 on laskettu kuntien suurimpia ja pienimpiä raja-arvoja sekä Kuntaliiton mallilla että sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdottamilla raja-arvoilla. Pienimmille kunnille hallituksen vastineen 1,0 prosenttiyksikön raja-arvo vastaa noin 100 000 euron kustannuksia, kun taas Helsinki olisi oikeutettu kompensaation vasta noin 163 milj. euron kustannusten jälkeen. Keskikokoiset kaupungit (mm. Hyvinkää, Kotka, Porvoo) olisivat sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdotuksen mukaan oikeutettuja kompensaation noin 10-11 milj. euron menetysten jälkeen.

Kuntaliitto huomauttaa, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdotuksessa raja-arvot ovat todella korkeat, kun huomioidaan kunnan koko ja talouden realiteetit. Esimerkiksi kaikissa liitteessä 1 mainituissa kunnissa sosiaali- ja terveysvaliokunnan esittämää kompensaatiota saisi vasta, kun menetys on yli 100 euroa/asukas. Useissa kunnissa kompensaatiota saisi vasta, kun menetys on noin 200 euroa/asukas. Kun huomioidaan, että koko uudistuksen vaikutukset yksitäisen kunnan talouteen on siirtolaskelmissa rajattu 100 euroon/asukas, voidaan vastineessa esitettyjä pelkästään omaisuusjärjestelyjen kompensaatiosta johtuvia raja-arvoja pitää hyvin korkeina.

Lisäksi Kuntaliitto toteaa aikaisempiin lausuntoihinsa viitaten, että oikeutta kompensaatioon ja sen määrää tulisi arvioida menettelyssä, jossa valtio ja kunta olisivat tasa-arvoisessa asemassa. Kompensaatiota ei siten tulisi ratkaista valtiovarainministeriön hallintopäätöksellä vaan valtion ja kunnan välisessä neuvottelussa (mahdollinen erimielisyys tämän jälkeen hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa) tai erillisessä selvitysmenettelyssä.

Julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle

Perustuslain 124 §:n mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle.

Sote-keskusten roolia valinnanvapauspalveluissa ei Kuntaliiton käsityksen mukaan voitane pitää perustuslain 124 §:n tulkintakäytännön näkökulmasta luonteeltaan viranomaistoimintaa eli maakunnan liikelaitoksen omaa tuotantoa täydentävänä.

Ottaen huomioon hallituksen esitysluonnoksiinkin sisältyvät varaumat ehdotetun valinnanvapausmallin toimivuudesta uudistuksen tavoitteisiin nähden (esim. itsehallinnon rajoittaminen, hallinnon, johtamisen ja talouden ohjauksen pirstaloituminen sekä tavoiteltujen säästöjen epävarmuus) Kuntaliiton käsityksen mukaan on vaikea perustella, että ehdotettu tehtävien siirto sote -keskuksille olisi perustuslain 124 §:ssä tarkoitetulla tavalla tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi.

Valinnanvapausmalli merkitsee julkisten hallintotehtävien laajamittaista siirtoa yksityisille palveluiden tuottajille ja täysin uutta tilannetta perustuslain 124 §:n tulkintakäytännön näkökulmasta. Tähän asti mainittua säännöstä on tulkittu siten, että yksityisellä toimijalla voi etenkin henkilöiden oikeusasemaan merkittävästi vaikuttavissa asioissa olla vain viranomaistoimintaa täydentävä luonne. Valinnanvapautta koskevan hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, että perustuslain perusteluiden mukaan perustuslain 124 §:n valtuutusta ei ole lähtökohtaisesti tarkoitettu käytettäväksi laajojen hallinnollisten tehtäväkokonaisuuksien antamiseen viranomaiskoneiston ulkopuolisille tai niin sanottujen ”kvasiviranomaisten” perustamiseen.

Hallitusten esitysten tarkoituksena on, että markkinoilla toimivat yhteisöt tuottavat valinnanvapauden piirissä olevia palveluita markkinaehtoisesti. Sote -keskuksille tulisi terveyspalveluissa portinvartijan rooli. Ne ensisijaisesti tekisivät asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen arvioinnin, eli päättäisivät siitä, mitä verovaroin rahoitettuja palveluita asiakkaalle tarjotaan. Sote-keskukset vastaisivat osaltaan myös asiakassuunnitelmien laatimisesta. Nämä tehtäväkokonaisuudet muodostavat ongelman perustuslain 124 §:n tulkinnan näkökulmasta, koska kysymys on julkisten hallintotehtävien laajamittaisesta siirrosta yksityisille palveluiden tuottajille. Myös valinnanvapautta koskevan hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, että suoran valinnan palveluja koskevalla sääntelyllä annettaisiin säädetyt ja maakunnan määräämät kriteerit täyttäville yksityisille palveluntuottajille ”verraten laaja tehtäväkokonaisuus, jonka voidaan katsoa sisältävän julkisia hallintotehtäviä etenkin palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisen osalta”.

Pyrkimys tämän ongelman ratkaisemiseen on edellyttänyt runsasta lisäsääntelyä, jotta perustuslain 124 §:n vaatimukset perusoikeuksien, oikeusturvan ja muiden hyvän hallinnon vaatimuksista täyttyisivät. Sote -keskuksiin ja niiden alihankkijoihin sovellettaisiin valinnanvapauspalveluiden osalta mm. hallintolakia, julkisuuslakia ja kielilakia. Sote -keskusten ja niiden alihankkijoiden henkilöstö olisi valinnanvapauspalveluiden osalta rikosoikeudellisessa virkavastuussa ja vahingonkorvausvastuussa. Maakunnat ja valvontaviranomainen valvoisivat ja tarkistaisivat keskuksia. Palveluidentuottajien valinnanvapauspalvelut tulisi eriyttää taloudellisesti niiden muista toiminnoista. Palveluntuottajilla olisi myös poikkeuksellisen suuret raportointivelvoitteet. Sote- keskusten asema tulee siten olennaisesti poikkeamaan perinteisten markkinatoimijoiden asemasta. Vaikka ne olisivat markkinoilla toimivia yksityisoikeudellisia yhteisöjä, ne monilta osin toimisivat kuten kunnalliset toimijat nykyään.

Sote-keskukset eivät voisi tuottaa sosiaalihuollon palveluita. Perustason terveydenhuollon palveluissa niiden asema tulisi kuitenkin olemaan merkittävä. Lakiesityksessä on arvioitu vuotuisia sosiaali- ja terveydenhuollon rahavirtoja valinnanvapausuudistuksen jälkeen. Yksityisen sektorin osuudeksi on arvioitu yhteensä runsaat 5,3 miljardia euroa, josta vajaat 2,3 miljardia olisi suoran valinnan palveluissa (sote-keskuksissa ja suunhoidon yksiköissä), 1,6 miljardia asiakasseteleissä ja 1,5 miljardia henkilökohtaisessa budjetissa. Kokonaisuudessaan noin 30 prosenttia nykyään kuntien järjestämisvastuussa olevista sosiaali - ja terveyspalveluista siirtyisi markkinoille uusien valinnanvapausjärjestelmien, henkilökohtaisen budjetin, suoran valinnan sekä asiakassetelin piiriin. Suoran valinnan palveluiden volyymit eivät merkittävästi poikkeaisi siitä, mitä ne olivat edellisessä valinnanvapauspalveluita koskeneessa hallituksen esityksessä HE 47/2017 vp.

Perustuslain 124 §:n tarkoituksenmukaisuusvaatimus on hallintotehtävän antamisen oikeudellinen edellytys ja sen arviointi on oikeudellista harkintaa perustuslain soveltamisesta, ei poliittista tarkoituksenmukaisuusharkintaa. Hallituksen esityksessä valinnanvapauden piiriin kuuluvien tehtävien antamista yksityisten tahojen hoidettavaksi perustellaan lähinnä perustason terveydenhuollon saatavuuden paranemisella. Vaikka palveluiden saatavuuden voitaisiinkin katsoa paranevan, lukuisat muut uudistuksen tavoitteiden toteutumisen kannalta tässäkin lausunnossa esiin tuodut ongelmat puhuvat pikemminkin palveluiden markkinoille viemisen oikeudellista tarkoituksenmukaisuutta vastaan.

Oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin ja yhdenvertaisuus

Palvelujen keskittämistä, kokoamista, markkinoille vientiä sekä asiakassetelien käyttöä on arvioitava myös palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden näkökulmasta. Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Mainittu säännös ilmaisee myös vaatimuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Lailla ei voida asettaa ihmisiä toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan henkilöön liittyvän syyn perusteella. Asuinpaikka on katsottu yhdeksi tällaiseksi henkilöön liittyväksi syyksi ja poikkeaminen yhdenvertaisuudesta edellyttää perusoikeuksien toteutumisen kannalta hyväksyttäviä syitä.

Ehdotettu palveluiden monituottajamalli saattaa johtaa eriarvoisuuteen ilman yhdenvertaisuuden kannalta hyväksyttäviä perusteita, koska ihmisten käytännön mahdollisuudet valita tulevat huomattavasti vaihtelemaan ihmisten toimintaedellytyksissä ja eri alueilla markkinaolosuhteissa olevien erojen vuoksi.

Hallituksen esityksessä ehdotettua valinnanvapausmallia perustellaan erityisesti asiakkaan itsemääräämisoikeuden lisäämisellä ja toteuttamisella sekä tästä aiheutuvilla palveluhyödyillä. Valinnanvapausmallin ja siihen liittyvän hajautetun palvelutuotannon katsotaan parantavan palveluiden tarjonnan lisääntymisen myötä palveluiden saatavuutta.

Ehdotettu malli lähtökohtaisesti lisääkin asiakkaiden itsemääräämisoikeutta ja palveluiden tarjontaa. Malliin liittyy kuitenkin tästäkin näkökulmasta ongelmia. Valinnanvapauden tosiasialliset mahdollisuudet eivät tule olemaan kaikkialla Suomessa samanlaiset. Tästä näkökulmasta malliin liittyy riski alueellisesta eriarvoistumisesta.

Yksilötasolla ihmisten edellytykset hyödyntää valinnanvapautta ovat erilaiset. Valinnanvapausmalli on kokonaisuutena vaikeaselkoinen ja edellyttää asiakkaalta/potilaalta kykyä arvioida omaa palveluntarvettaan, verrata sitä tarjolla oleviin palveluvaihtoehtoihin ja hakeutua palveluihin. Malli ei sovellu kaikille asiakasryhmille ja voi päinvastoin lisätä eikä vähentää hyvinvointi- ja terveyseroja.

Palveluiden tuottajat puolestaan kilpailevat asiakkaista ja asiakkaat tekevät päätöksiään palveluntuottajien markkinoinnin perusteella. Pitkälti kapitaatioon nojautuvassa rahoituksessa mahdollisimman vähän palveluita käyttävät ovat palveluiden tuottajien liiketoiminnan näkökulmasta parhaita asiakkaita, mikä ei voi olla vaikuttamatta markkinointiin. Pyrkimystä kermankuorintaan asiakasvalintoihin vaikuttamalla ei voida välttää.

Yhdenvertaisuuden osalta avainkysymyksiksi nousevat, miten valtaosin suoran valinnan sote-keskuksiin erityisesti perusterveydenhuollossa nojautuva palvelujärjestelmä kykenee varmistamaan yhdenvertaiset palvelut eri puolilla maata olosuhteiden ja markkinatilanteen vaihdellessa sekä miten turvataan erilaiset toimintaedellytykset omaavien ihmisten yhdenvertaiset mahdollisuudet käyttää valinnanvapauttaan.

Valinnanvapauspalvelut EU:n kilpailu- ja valtiontukisäännösten näkökulmasta

Eduskunnan perustuslakivaliokunta edellytti kesäkuussa 2017 silloin käsittelyssä olleesta valinnanvapausmallista antamassaan lausunnossa (PeVL 26/2017), että laista on poistettava säännös, jonka mukaan maakunnan liikelaitos ei saa itse tuottaa suoran valinnan palveluita ja asiakassetelipalveluita. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan laista tuli myös poistaa myös sote –palveluiden yhtiöittämisvelvoitetta merkitsevät säännökset.

Ehdotetussa valinnanvapausmallissa on perustuslakivaliokunnan vaatimuksesta luovuttu maakunnan velvollisuudesta yhtiöittää valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden tuotanto. Maakuntien liikelaitokset voisivat liikelaitosmuodossa tuottaa valinnanvapauden piirissä olevia palveluita yksityisen sote-keskusten rinnalla. Myös maakunnat voisivat perustaa valinnanvapauspalveluita tuottavia yrityksiä.

Hallituksen esityksen mukaan tarkoituksena on säilyttää Suomen julkinen terveyden- ja sosiaalihuollon järjestelmä luonteeltaan ei taloudellisena (myös valinnanvapauden piiriin kuuluvissa palveluissa). Hallituksen esityksessä sekä sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa on varsin laajasti käsitelty seikkoja, jotka ehdotetussa valinnanvapausmallissa puoltavat joko palveluiden taloudellista tai ei-taloudellista luonnetta EU-sääntelyn näkökulmasta. Hallituksen esityksen kokonaisarvio on, että Suomen valinnanvapausmalli vaikuttaisi ensisijaisesti ei -taloudelliselta. Hallituksen esityksen mukaan täysin varmaa vastausta siitä, millainen on esitettävän valinnanvapausjärjestelmän EU-valtiontukioikeudellinen luonne, on mahdotonta antaa. Sosiaali-ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa on hyväksytty hallituksen käsitys palveluiden ei-taloudellisesta luonteesta, jolloin valinnanvapausjärjestelmää ei tarvitsisi notifioida EU:n komissiossa.

Kuntaliitto toteaa, että sote -keskusten tarjoamien valinnanvapauspalveluiden luonne taloudellisena tai ei-taloudellisena toimintana ei ratkea pelkästään sillä, että palvelut rahoitetaan pääosin verovaroin ja asiakkaat maksavat palveluista vain lakisääteiset palvelumaksut maakunnille. Valinnanvapauspalveluita tuottavat yksityiset sote-keskukset kilpailevat keskenään markkinoilla ja maakuntien liikelaitosten kanssa täydellä yritysriksillä tavoitteenaan liiketaloudellinen voitto. Tämä sisältää merkittävän riskin hallituksen esitykseen sisältyvälle tulkinnalle toiminnan ei-taloudellisesta luonteesta.

Perustuslakivaliokunta on edellä mainitussa lausunnossaan (PeVL 26/2017 vp) edellyttänyt myös, että valtioneuvoston on jatkossa huolehdittava erityisen tarkasta lakiehdotusten EU-oikeudellisesta arviosta tarvittaessa yhteistyössä EU:n viranomaisten kanssa.

Lakiluonnoksen mukaan maakunnan tuottaessa valinnanvapauspalveluita liikelaitoksessaan sen tulee noudattaa mm. seuraavia periaatteita:

1. Palvelut tulee eriyttää kirjanpidollisesti ja valinnanvapauspalveluille tulee tehdä oma tilinpäätös (tuloslaskelma, tase ja rahoituslaskelma) sekä laatia toimintakertomus
2. Maakunnan tulee rahoittaa omia valinnanvapauspalveluitaan samoilla perusteilla kuin yksityisiä valinnanvapauspalveluita tuottavia yrityksiä
3. yksityisten valinnanvapauspalveluiden tuottajien ja maakunnan liikelaitoksen tuottamien valinnanvapauspalveluiden tuottamisen ehtojen on oltava samat
4. Maakunnan on hinnoiteltava valinnanvapauspalveluita tuottavalle taseyksikölleen tarjoamansa tuki- ym. palvelut markkinaperusteisesti
5. Kilpailu- ja kuluttajavirasto valvoo julkisen ja yksityisen palveluiden tasapuolisten toimintaedellytysten turvaamista maakunnan tuottamien valinnanvapauspalveluiden osalta
6. Maakunta on velvollinen maksamaan veroa valtiolle ja kunnalle suoran valinnan palveluiden maakunnalle tuottamasta tulosta yhteisön tuloveroprosentin mukaan.
   Käytännössä edellä mainittu tarkoittaa, että maakunnan liikelaitoksen tuottaessa itse valinnanvapauspalveluita sen tulee markkinoiden näkökulmasta toimia pitkälti samalla tavalla kuin esimerkiksi osakeyhtiömuodossa toimivan sote-keskuksen, vaikka liikelaitoksen toiminta ei muodollisesti tapahdukaan yhtiömuodossa. Tähän liittyy useita vielä ratkaisemattomia kysymyksiä.
   Hallituksen esityksessä on haettu ratkaisuja, jotka käytännössä pitkälti johtavat samaan lopputulokseen kuin aikaisempi lakiin perustuva yhtiöittämisvelvollisuus ilman, että maakunnan tarvitsee muodollisesti yhtiöittää tuottamansa valinnanvapauspalvelut. Tähän liittyy riski, että valinnanvapauspalvelut lopulta kuitenkin katsottaisiin EU-oikeuden näkökulmasta yhtiöittämisvelvollisuuden piirissä olevaksi markkinaehtoiseksi taloudelliseksi toiminnaksi, jolloin sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva säätely siirtyisi Euroopan unionin markkinasääntelyn toimivaltaan. Tällöin myös maakuntien liikelaitosten tuottamat valinnanvapauspalvelut tulisi lopulta yhtiöittää tai valinnanvapauspalveluiden tuottamiseen täytyisi tehdä myöhemmin merkittäviä muutoksia.

Edellä mainittuun riskiin ovat kiinnittäneet huomiota monet muutkin tahot, kuten Korkein hallinto-oikeus 13.12.2017 antamassaan lausunnossa ja professori Petri Kuoppamäki tammikuussa 2018 tekemässään kilpailuoikeudellisessa selvityksessä. Kummassakin katsottiin, että valtiontukielementteihin liittyvien epävarmuustekijöiden vuoksi lainsäädäntökokonaisuus tulisi notifioida Euroopan komissiolle mahdollisesti valtiontukea sisältävänä järjestelmänä. EU:n valtiontukivalvonta kuuluu Euroopan komission yksinomaiseen toimivaltaan ja valtiontuista tulee tehdä komissiolle ilmoitus ennen tukitoimenpiteisiin ryhtymistä.

Kuntaliitto toteaa, että hallituksen arvio järjestelmän luonteeseen ei-taloudellisena perustuu kokonaisarvioon. Kilpailuoikeudellisesta näkökulmasta järjestelmää ei kuitenkaan arvioida yhtenä kokonaisuutena, vaan toiminnoista osaa voidaan pitää taloudellisena ja osaa ei-taloudellisena. Toiminnan taloudellisen luoneen arvioinnin tulisikin olla hienojakoisempaa.

Edellä mainittu tulee todennäköisesti käytännössä johtamaan siihen, että maakuntien liikelaitosten asema tullaan riitauttamaan esim. konkurssisuojan perusteella mm. edellä mainittuun korkeimman hallinto-oikeuden lausuntoon vedoten. Tämä tuo merkittävän oikeudellisen epävarmuuden uudistuksen täytäntöönpanolle ja tulevien maakuntien toimintaan sekä liikelaitosten sopimussuhteisiin.

Uudistukseen liittyy edellä mainittujen valinnanvapauspalveluiden lisäksi myös muita elementtejä, jotka tulisi valtiontuen näkökulmasta notifioida. Tällaisia ovat esimerkiksi maakunnille sairaanhoitopiireiltä, maakuntien liitoilta ja kehitysvammaisten erityishuoltopiiriltä siirtyvät lainat, kuntayhtymien ja kuntien vastikkeettomat tai alihintaiset omaisuuden siirrot maakunnille ja maakunnan tilakeskus Oy:lle, valtiontakaukset maakunnille ja Maakuntien tilakeskus Oy:lle sekä maakuntien tytäryhteisöjen pääomittaminen.

Edellä mainittu tulee todennäköisesti käytännössä johtamaan siihen, että järjestelyt tullaan myöhemmin tarvittaessa riitauttamaan sillä perusteella, ettei niiden osalta ole oikeudellisesti asianmukaisesti poissuljettu järjestelyihin mahdollisesti sisältyvään julkisen tuen elementtejä, minkä vuoksi järjestelyiden hyväksymistä ja niiden toimeenpanoa ei olisi oikeudellisesti saanut tehdä ennen kuin tehdyn notifioinnin perusteella järjestelyt on EU:n toimivaltaisissa elimissä lainvoimaisesti hyväksytty EU:n valtiontukisääntöjen mukaisiksi järjestelyiksi. Mikäli järjestelyihin ei etukäteen haeta ja saada EU:n toimivaltaisen elimen lainvoimaista hyväksymistä valtiontukisäännösten näkökulmasta, se aiheuttaa merkittävän epävarmuuden uudistuksen täytäntöönpanon oikeudellisille edellytyksille ja tulevien maakuntien toiminnalle sekä liikelaitosten sopimussuhteille.

Perustuslakivaliokunnan lausunnon (PeVL 15/2018) mukaan sosiaali-ja terveysvaliokunnan on painavista valtiosääntöoikeudellisista syistä tarkkaan selvitettävä, voidaanko ehdotettua valinnanvapausjärjestelmää pitää sisällöltään notifiointia edellyttävänä. Perustuslakivaliokunnan mukaan sosiaali-ja terveysvaliokunnan on tarvittaessa muutettava valinnanvapausjärjestelmää siten, että oikeudellinen epävarmuus valtiontukisääntelyn soveltuvuudesta poistuu. Perustuslakivaliokunta on myös todennut, että jos sosiaali-ja terveysvaliokunta ei saa riittävää varmistusta järjestelmän hyväksyttävyydestä EU:n valtiontukisäännösten näkökulmasta, olisi valinnanvapauslakiehdotuksen säätelyä voimaantulosta syytä muuttaa esimerkiksi siten, että valinnanvapauslakia voidaan EU:n valtiontukisääntöjen kannalta merkitykselliseksi määriteltävin osin soveltaa vasta komission hyväksyttyä sille asianmukaisesti notifioidun säätelyn Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 ja 108 artiklan tarkoittamalla tavalla.

Sosiaali-ja terveysvaliokunta on mietintöluonnoksessaan todennut talousvaliokunnan tavoin (TaVL18/2018), että ehdotettuun järjestelmään liittyy riski siitä, että sitä tulevaisuudessa tullaan arvioimaan EU:n toimielimissä valtiontukisäännösten soveltamisen näkökulmasta. Lisäksi sosiaali-ja terveysvaliokunta on mietintöluonnoksessaan todennut, että komission käytännön perusteella ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä sen suhteen, miten komissio arvioisi suoran valinnan palveluja tuottavien maakuntien liikelaitosten asemaa valtiontukisäätelyn näkökulmasta.

Kansallisten tuomioistuimen toimivallassa on arvioida valtiontuen käsitteen täyttymistä sitä koskevan notifiointivelvollisuuden toteuttamisen turvaamiseksi sekä kiellettävä toimenpide ja määrätä tuki takaisin perittäväksi, jos kysymys on valtiontuesta, joka olisi tullut ilmoittaa komissiolle. Kansallinen lainsäätäjä ei voi tehdä tätä arviointia oikeudellisesti sitovalla tavalla.

Kuntaliiton käsityksen valinnanvapauspalveluiden lisäksi uudistukseen liittyy myös muita edellä mainittuja elementtejä, jotka tulisi edellä lausuttu huomioon ottaen riittävän oikeusvarmuuden vuoksi valtiontuen näkökulmasta notifioida, jotta uudistuksen toimeenpanon asianmukaiset perusedellytykset olisivat riidattomasti olemassa.      

Toimeenpanon vaiheistaminen ja maakuntavaalien ajankohdan vaikutus tehtävien siirtoon

Maakuntavaalien ajankohta

Maakuntavaalien ajankohta näyttää uudistuksen toteutuessa siirtyvän toukokuusta 2019 loka-marraskuulle 2019. Maakuntavaltuustot voisivat tällöin aloittaa toimintansa vuoden 2020 alusta, jolloin maakuntavaltuustot olisivat toiminnassa yhden vuoden ajan ennen uudistuksen voimaantuloa ja tehtävien siirtoa maakunnille. Aikaisemman suunnitelman mukaan maakuntavaltuustot olisivat aloittaneet toimintansa noin puolta vuotta aikaisemmin.

Kuntaliiton käsityksen mukaan maakuntavaalien siirtyminen edellä kuvatulla tavalla ei merkittävästi vaikuttaisi edellytyksiin toteuttaa maakuntauudistus ja tehtävien siirrot vuoden 2021 alusta. Uudistuksen aikatauluun liittyvät haasteet ovat yleisiä (esimerkiksi tietojärjestelmämuutoksiin liittyviä) eivätkä ne ole suoraan kytköksissä maakuntavaalien ajankohdan siirtoon. Aikatauluun liittyvät haasteet ovat myös hyvin eritasoisia maan eri osissa ja erikokoisissa maakunnissa. Erityisesti sellaisilla maakunnissa joissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ja tietojärjestelmien lähtötilanne on hajanainen, voidaan aikataulun katsoa olevan uudistuksen voimaantuloaikataulumuutoksista huolimatta haastava.

Valinnanvapauden vaiheistaminen ja tietojärjestelmämuutokset

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnössä esitetty valinnanvapauden käyttöönoton selkeämpi vaiheistaminen sekä mahdollisuudet ottaa suoran valinnan palveluita aikataulullisesti eri maakunnissa eri tavoin tuo valinnanvapausmallin toteutukselle tarvittavaa joustoa. Käytännössä järjestelmän käynnistyminen edellyttää myös lain 77 §:ssä säädettyjen valinnanvapauden valtakunnallisten tiedonhallintapalvelujen olemassaoloa, jotka ovat valiokunnan saaman selvityksen mukaan maakuntien käytettävissä vuoden 2020 alusta lukien. Kuntaliitto haluaa kiinnittää huomiota siihen, ettei pelkkä palveluiden olemassaolo riitä, vaan niiden toimivuus tulee todentaa valinnanvapauden pilottihankkeiden yhteydessä ja maakunnille tulee varata riittävä siirtymäaikaniiden käyttöönottoon. Kun valinnanvapauskokeiluiden käynnistyminen siirtyy, siirtyvät vastaavasti palveluiden käyttöönottojen edellytykset.

Mietinnössä valinnanvapauslain 76 §:ään on esitetty asiakas- ja potilastietojen käsittelyä ja rekisterinpitoa koskevia muutoksia, josta keskeisin on kokonaan uuden ja erillisen asiakassuunnitelmarekisterin perustaminen, johon tallennettaisiin laaja-alaisesti yhteen sovitettuja palveluja tarvitsevan asiakkaan asiakassuunnitelma ja siihen liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmat sekä potilas- ja asiakastiedot. Maakuntien tulisi voimaantulosäännösten nojalla toteuttaa rekisteri 1.1.2021 mennessä, riippumatta siitä aikooko maakunta hakea esityksen 90 §:n mukaista lupaa suoran valinnan palvelujen siirtämiselle sosiaali- ja terveyskeskusten tuotantovastuulle ennen 1 päivää tammikuuta 2023.

Kuntaliitto katsoo, että arkaluonteisia tietoja sisältävän asiakassuunnitelmarekisterin toimintaperiaate ja sen suhde terveydenhuollon ja sosiaalihuollon henkilörekistereihin jää mietintöluonnoksessa epäselväksi ja kokonaisuus edellyttäisi merkittäviä tarkennuksia ennen toteutusten käynnistämistä. Rekisterin toteutuksen esitetyllä aikataululla 1.1.2021 ei voida katsoa olevan turvallisesti mahdollista ilman arkaluonteisen tietojen käsittelyä koskevien vaatimusten (mm. EU:n yleinen tietosuoja-asetus) ja perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattujen oikeuksien vaarantumista. Asiakassuunnitelmarekisteri edellyttää vielä lisävalmistelua ja sen voimaanpanon aikataulua tulisi pidentää, jotta voidaan varmistua mm. siitä, että rekisterin toimintaperiaate ehditään selkeyttää ennen sen toteutuksen edellyttämien tietojärjestelmämuutosten käynnistämistä ja että arkaluonteisen tietojen väärinkäytön estävät tietoturvajärjestelyt ovat toimivia ja käytettävissä heti, kun rekisteri otetaan käyttöön.

SUOMEN KUNTALIITTO

Arto Sulonen
johtaja, lakiasiat   

Liite 1

Laskelma Kuntaliiton mallin raja-arvojen soveltamisesta

Kuntaliiton malli sisältää kaksi vaihtoehtoista raja-arvoa, jotka laukaisevat kompensaatiomenettelyn:

Vaihtoehto 1: Korvaus my­önnetään, jos kunnan taloudellinen menetys on vähintään kolme miljoonaa euroa.

Vaihtoehto 2: Korvaus myönnetään, jos kunnan menetys vastaa vähintään 0,25 prosenttiyksikön laskennallista korotustarvetta kunnan tuloveroprosenttiin.

Alla on lueteltu kunnat, joissa kompensaatiomenettelyn laukaiseva raja-arvo on matalin ja kunnat, joissa se on korkein. Laskelma on tehty myös hallituksen esittämän 1,00 prosenttiyksikön raja-arvon osalta. Maksuunpannun kunnallisveron määrä on arvioitu vuoden 2020 tasossa valtiovarainministeriön ennusteiden sekä Kuntaliiton veroennustekehikon perusteella.  

Pienimmät raja-arvot       Raja-arvo, €           Euroa/asukas          Raja-arvo, €       Euroa/asukas

(0,25 %-yks.)                                            (1,00 %-yks)

Lestijärvi                                   26 000                          32                  104 000                      128
Luhanka                                    26 000                          34                  104 000                      136
Merijärvi                                    31 000                          27                  124 000                      108
Kivijärvi                                     35 000                          30                  140 000                      120
Savukoski                                 37 000                          35                  148 000                      140
Halsua                                      38 000                          31                  152 000                      124
Pelkosenniemi                          38 000                          40                  152 000                      160
Kustavi                                      39 000                          43                  156 000                      172
Kannonkoski                             44 000                          31                  176 000                      124
Kyyjärvi                                     44 000                          32                  176 000                      128
Hailuoto                                    45 000                          45                  180 000                      180
Siikainen                                   45 000                          30                  180 000                      120
Karijoki                                      47 000                          35                  188 000                      140
Ristijärvi                                    48 000                          36                  192 000                      144
Enonkoski                                 49 000                          34                  196 000                      136
Oripää                                       51 000                          37                  204 000                      148
Rautavaara                               51 000                          30                  204 000                      120
Multia                                        52 000                          31                  208 000                      124
Tervo                                        52 000                          32                  208 000                      128
Kinnula                                     54 000                          32                  216 000                      128

Suurimmat raja-arvot         Raja-arvo, €           Euroa/asukas       Raja-arvo, €       Euroa/asukas

   (0,25 %-yks.)                                         (1,00 %-yks.)

Hyvinkää                                2 520 000                       54                  10 080 000                  216
Kotka                                      2 522 000                       47                  10 088 000                  188
Porvoo                                    2 795 000                       56                  11 180 000                  224
Rovaniemi                              2 866 000                       46                  11 464 000                  184
Seinäjoki                                2 935 000                       47                   11 740 000                  188
                                                                   3 milj. €                                               

Joensuu                                 3 179 000                       42                  12 716 000                  168    
Hämeenlinna                          3 325 000                      49                  13 300 000                  196
Lappeenranta                         3 361 000                      46                  13 444 000                  184
Vaasa                                     3 372 000                      50                  13 488 000                  200
Pori                                         3 846 000                      45                  15 384 000                  180
Kouvola                                  3 935 000                       46                 15 740 000                  184
Lahti                                       5 527 000                       46                  22 108 000                 184
Kuopio                                    5 530 000                       47                  22 120 000                 188
Jyväskylä                                6 438 000                       46                 25 752 000                  184
Turku                                      9 106 000                       49                 36 424 000                  196
Oulu                                        9 829 000                       49                 39 316 000                  196
Tampere                                11 484 000                      50                 45 936 000                  200
Vantaa                                   12 606 000                      57                 50 424 000                  228
Espoo                                    19 904 000                      72                 79 616 000                  288
Helsinki                                  40 825 000                      64                163 300 000                 256