EU- ja ETA-maissa sekä Sveitsissä äkillisestä sairastumisesta aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvaaminen potilaalle

Vuoden alussa 2014 tuli voimaan laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013), jolla toimeenpantiin EU:n ns. potilasdirektiivi. Lain mukaan potilaalla on oikeus hakea Kelalta korvausta sellaisista sairaanhoidon kustannuksista, jotka aiheutuvat tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta (äkillinen sairastuminen tai pitkäaikaisen sairauden vaikeutuminen). Lain mukaan Kela maksaa korvausta potilaalle sen mukaan, mikä olisi vastaavassa tilanteessa annettavan hoidon kustannus julkisessa terveydenhuollossa hänen omassa kotikunnassaan. 

Jos ulkomailla annettu hoito on Kelan arvion mukaan perusterveydenhuoltoa, Kela tiedustelee lain perusteella potilaan kotikunnan kirjaamon kautta terveyskeskukselta, vastaavatko hoidosta syntyneet kustannukset niitä kustannuksia, jotka olisivat aiheutuneet vastaavassa tilanteessa potilaan kotikunnan perusterveydenhuollossa. Kustannusten arvioiminen edellyttää suomalaisten hoitokäytäntöjen tuntemusta sekä tietoa oman kunnan terveydenhuollon kustannuksista. Käytännössä kustannuksia verrataan niihin hintoihin, joilla kunta laskuttaa ulkokuntalaisen hoidosta. Tiedusteluihin pystynee parhaiten vastaamaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri, mutta asiasta voidaan sopia paikallisesti.

Mikäli Kela arvioi, että potilaan ulkomailla saama hoito on ollut erikoissairaanhoitoa, se lähettää tiedustelun potilaan kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kirjaamoon. Mikäli tiedustelu tulee väärään paikkaan, sen vastaanottaja lähettää tiedustelun edelleen potilaan kotikuntaan tai sairaanhoitopiiriin tai palauttaa Kelaan.

Tässä yleiskirjeessä ei käsitellä laajemmin omatoimisen ulkomaille hoitoon hakeutumisen korvaamista eikä muualla kuin EU- ja Eta-maissa ja Sveitsissä annetun hoidon korvaamista.

Lisätiedot:
Hannele Häkkinen, puh. 050 375 2164
Jean-Tibor IsoMauno, puh. 050 407 7397
Päivi Koivuranta-Vaara, puh. 050 538 4647
Tero Tyni, puh. 050 364 8163

Asiakirjalähteet:

Terveydenhuoltolaki 1326/2010

Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/2013

Sairausvakuutuslaki 1224/2004

EU:n direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa (ns. potilasdirektiivi 2011/24/EU)

EU:n asetus 883/2004 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta (29.4.2004)

Kuntaliiton yleiskirje 30/80/2011: Terveydenhuoltolain 58 §:n mukainen kuntalaskutus

Kelan oppaat ”Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa” ja ”Hoitokustannusten valtion korvaus - Ohje julkiselle terveydenhuollolle”

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi HE 103/2013

Usein esitettyjä kysymyksiä terveydenhuollon valinnanvapaudesta ja laskutuksesta  
http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/terveyspalvelut/kansallinenvalinnanvapaus/Sivut/default.aspx 
Kelan yhteyspiste: usein kysytyt kysymykset
http://www.kela.fi/yhteyspiste/ukk

Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta on muuttanut korvauskäytäntöjä

Vuonna 2014 tuli voimaan laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta. Lain perusteella korvauksia maksetaan eri tavoin, jos potilas on sairastunut äkillisesti EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä tai jos potilas on omatoimisesti hakeutunut hoitoon näihin maihin.

Aikaisemmin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksia korvattiin sairausvakuutuslain perusteella lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista, tutkimuksen ja hoidon kustannuksista sekä lääkkeistä. Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain mukaan korvaukset perustuvat vastaavassa tilanteessa kunnallisessa terveydenhuollossa annettavan hoidon kustannuksiin. Tästä syystä kustannuksia on alettu tiedustella kunnilta ja kuntayhtymiltä.

Jos henkilöllä ei ole kotikuntaa, vastaavan hoidon kustannuksena käytetään Helsingin kaupungin tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hintoja.  Korvauksesta vähennetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain perusteella Helsingin kaupungissa tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä vastaavasta hoidosta päätetty asiakasmaksu.

Kun kyse on potilaan/henkilön omatoimisesta, ilman ennakkolupaa tapahtuvasta hoitoon hakeutumisesta EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, Kela maksaa korvauksen sairausvakuutuslain perusteella (nk. Kela-korvaus). Vastaavasti potilas/henkilö saa Kela-korvauksia, jos hän on tarvinnut kiireellistä hoitoa muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä. Näissä tapauksissa julkiselta terveydenhuollolta ei pyydetä tietoja.

Lääketieteellisesti välttämätön hoito tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana

Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annettu EU-asetus 883/2004 turvaa henkilön oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon, kun henkilö oleskelee tilapäisesti toisessa EU- ja Eta-maassa ja Sveitsissä. Tällöin hoidon tarpeen arvioinnissa huomioidaan henkilön tilapäisen kohdemaassa/matkakohteessa oleskelun arvioitu kesto.

Henkilöt, jotka oleskelevat muussa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, voivat käyttää lääketieteellisestä syystä välttämättömiä terveydenhoitopalveluja oleskelunsa aikana. Palvelut annetaan oleskeluvaltion lainsäädännön mukaisesti, mutta kustannuksista vastaa tai ne korvaa kotimaan sosiaalivakuutusjärjestelmä, Suomen tapauksessa Kela.

Eurooppalainen sairaanhoitokortti

Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla voi osoittaa oikeutensa saada hoitoa toisessa EU- tai Eta-maassa ja Sveitsissä, jos sairastuu oleskellessaan tilapäisesti ulkomailla. Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla saatava hoito kattaa myös raskauden ja synnytyksen hoidon sekä pitkäaikaissairauden vaatiman hoidon. Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tulisi saada lääketieteellisesti välttämätön hoito paikallisella asiakasmaksulla. Eurooppalainen sairaanhoitokortti kelpaa EU- ja Eta-maiden ja Sveitsin lakisääteisessä julkisessa terveydenhuollossa. Kaikilla alueilla eurooppalaista sairaanhoitokorttia ei kuitenkaan aina hyväksytä.

Jos potilas on joutunut maksamaan itse kaikki hoidosta aiheutuneet kustannukset, hänellä on oikeus hakea korvauksia jälkikäteen Suomessa Kelasta. Kustannuksia korvataan enintään siihen määrään saakka, jonka kotikunta olisi joutunut maksamaan antamastaan hoidosta vastaavassa tilanteessa. Tämä toimii tällöin vertailuhintana. Potilas vastaa itse mahdollisesta erotuksesta, jos ulkomailla annettu hoito on ollut kalliimpaa kuin vastaavassa tilanteessa annettu hoito olisi ollut julkisessa terveydenhuollossa Suomessa. Toisaalta potilas ei myöskään hyödy siitä, että hän on saanut hoidon kotikunnan kustannustasoa huokeammalla hinnalla ulkomailla.

Vaihtoehtoisesti potilas voi valita hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen. Tällöin Kela tiedustelee korvauksen määrää hoitoa antaneelta maalta. Potilaalle korvaus maksetaan hoitoa antaneen maan ilmoituksen mukaisesti. Korvaus voi olla suurempi tai pienempi kuin Suomen lainsäädännön mukainen korvaus. Kela ei pysty antamaan tietoja muiden maiden korvauslainsäädännöstä tai maksettavan korvauksen suuruudesta. Kela käsittelee itse nämä hakemukset toisen valtion viranomaisten kanssa.

Kelan tietopyyntöön vastaaminen

Potilas lähettää korvaushakemuksen kuitteineen Kelaan. Kela tekee yhteenvedon hoidosta ja kustannuksista. Kela lähettää tietopyynnön kunnan tai sairaanhoitopiirin kirjaamoon riippuen siitä, kuuluuko ulkomailla annettu hoito perusterveydenhuoltoon vai erikoissairaanhoitoon. 

Kunnan tai kuntayhtymän on arvioitava, vastaavatko potilaan hoidon kustannukset kohtuudella omassa kunnassa tai kuntayhtymässä kyseiseen sairauteen annettavan hoidon kustannuksia. Lisäksi kunnan tai sairaanhoitopiirin tulee ilmoittaa asiakasmaksu, joka perittäisiin vastaavassa tilanteessa annettavasta hoidosta. Kunta tai kuntayhtymä palauttaa täytetyn tietopyyntölomakkeen Kelaan kolmen viikon sisällä tietopyynnön vastaanottamisesta. Potilaan ei ole mahdollista saada korvausta ilman kunnan tai kuntayhtymän vastausta Kelan tietopyyntöön.

Kustannusten kohtuullisuuden arvioiminen edellyttää suomalaisten hoitokäytäntöjen tuntemusta sekä tietoa oman kunnan tai sairaanhoitopiirin kustannuksista. Käytännössä kustannuksia verrataan niihin hintoihin, joilla kunta laskuttaa ulkokuntalaisen hoidosta tai sairaanhoitopiiri toisen sairaanhoitopiirin kuuluvan potilaan hoidosta. Tiedusteluihin pystynee parhaiten vastaamaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri tai sairaanhoitopiirin johtava ylilääkäri, mutta asiasta voidaan sopia paikallisesti.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tuula Haatainen
varatoimitusjohtaja

Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveys