Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksukatto
Vuoden 2000 alusta lukien tulee voimaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksukatto. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulakia koskeva muutos on hyväksytty eduskunnassa 2.12.1999 ja se tultaneen vahvistamaan 23.12.1999. Samana päivänä on tarkoitus vahvistaa myös sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetuksen muutos, jolla korotetaan avosairaanhoidon sekä lyhytaikaisen laitoshoidon maksuja. Lisäksi asetuksessa on joitakin maksukaton toimeenpanoon liittyviä säännöksiä. Myös nämä muutokset on tarkoitus saattaa voimaan 1.1.2000.
Tässä yleiskirjeessä kerrotaan maksukaton käyttöönottamisesta ja siihen liittyvistä korteista. Maksukertymän seurantaa ja maksuvapautusta varten on suunniteltu kaksi korttia: asiakasmaksukortti ja vapaakortti. Maksukaton hyväksyminen merkitsee sitä, että palvelujen käyttäjille annetaan asiakasmaksukortteja ja vapaakortteja erikoissairaanhoidossa, terveyskeskuksissa, vanhainkodeissa ja erityishuoltopiireissä. Kuntien ja kuntayhtymien tulee huolehtia siitä, että kortteja on palvelujen käyttäjien saatavilla asianomaisissa toimipisteissä ja laitoksissa.
Asiakasmaksuja koskevista muutoksista tiedotetaan tarkemmin välittömästi, kun asetus on vahvistettu. Kuntaliiton yleiskirjeet ovat luettavissa Internetissä, osoitteessa: http//:www.kuntaliitto.fi heti allekirjoituksen jälkeen.
Lähempiä tietoja:
Sinikka Huhtala, puh. (09) 771 2644
Rolf Eriksson, puh. (09) 771 2272
Raili Huotari, erikoissairaanhoito (09) 771 2606
Matti Laiho, terveydenhuolto (09) 771 2374
Heli Sahala, erityishuolto (09) 771 2303
Eevaliisa Virnes, sosiaalihuolto (09) 771 2364
LIITE
Ohjeita sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaille ja potilaille
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia (asiakasmaksulaki 734/1992) tullaan muuttamaan siten, että palvelun käyttäjän suorittamille asiakasmaksuille säädetään vuotuinen enimmäismäärä, maksukatto. Maksujen seuranta ja kertyneiden maksujen määrän selvittäminen on palvelujen käyttäjän vastuulla.
Maksujen kertymistä seurataan asiakasmaksukortilla, johon maksukattoon sisältyvät maksut merkitään. Palvelun käyttäjä voi esittää asiakasmaksukattoon sisällytettävien maksujen määrän myös muulla tavoin, esimerkiksi kokonaan tai osittain kuittien perusteella. Kun maksukatto (3 500 markkaa) täyttyy, palvelun käyttäjälle annetaan vapaakortti ja samalla hän luovuttaa asiakasmaksukortin pois.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetukseen (asiakasmaksuasetus) tullee säännöksiä palvelun käyttäjälle annettavista seurantakorteista ja todistuksesta maksukaton ylittyessä. Näiden säännösten perusteella Kuntaliitto on laatinut kaksi palvelun käyttäjälle tarkoitettua lomaketta: maksukattoon sisältyvien maksujen seurantaa varten asiakasmaksukortin ja maksukaton täyttymistä osoittavan vapaakortin.
Asiakasmaksukortilla seurataan kotikunnan terveyskeskusmaksukattojen täyttymistä ja sosiaali- ja terveydenhuollon maksukattoon sisältyviä asiakasmaksuja. Maksukaton ulkopuolelle jäävät vakuutusyhtiöiden korvaamat ja toimeentulotukeen sisältyvät asiakasmaksut sekä yksityisten palveluiden käytöstä maksetut maksut. Maksukaton täyttymisen jälkeen palvelun käyttäjälle on annettava vapaakortti. Maksukattoa koskeva maksulainmuutos tulee voimaan tämänhetkisen tiedon mukaan 1.1.2000.
Tässä yleiskirjeessä esitetyt kannanotot perustuvat asian valmisteluaikana esiin tulleisiin näkökohtiin. Käytännön kokemusten myötä voi olla tarpeellista täsmentää tai muuttaa esitettyjä menettelytapaohjeita.
Kuntakoulutus järjestää tammikuussa 2000 viisi alueellista koulutuspäivää maksukaton käyttöönotosta. Koulutuspäivät ovat seuraavat: 17.1.2000 Helsinki, 18.1.2000 Tampere, 28.1.2000 Turku, 1.2.2000 Oulu ja 15.2.2000 Kuopio.
Maksukatto
Asiakasmaksulain 6 a §:n nojalla maksukattoon sisältyvät vain seuraavat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetuksessa (maksuasetus) säädetyt maksut:
poliklinikkakäynti 8 §
päiväkirurgia 8 a §
sarjahoito 11 §
lyhytaikaisen laitoshoidon perusmaksu 12 §, uusi maksu
lyhytaikainen laitoshoito 12 §, 21 §
käyntimaksut ja vuosimaksu terveyskeskuslääkärin luona 7 §
yksilökohtainen fysioterapia 7 §
yö- ja päivähoito 13 §
kuntoutus 14 §
Maksukaton ulkopuolelle jäävät muut maksut, joita ovat mm. seuraavat maksuasetuksessa ja muissa jäljempänä mainituissa laeissa säädetyt maksut:
kotona annettava palvelu: kotipalvelu ja lyhytaikainen kotisairaanhoito sekä erikoissairaanhoidon järjestämä hoito potilaan kotona (uusi maksu) 3 §
vaikeavammaisten asumispalvelut 5 §
vaikeavammaisten kuljetuspalvelut 6 §
yksityislääkärin lähetteellä tehdyistä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista perittävät maksut 8 b §
suun ja hampaiden tutkimus ja hoito 9 §
suun ja leukojen erikoissairaanhoito 9 a §
sairaankuljetus 10 §
pitkäaikainen laitoshoito 15 §
työterveyshuollon maksut 16 §
perhehoito 19 §
lastensuojelun maksut 20 §
maksut lääkärin todistuksesta 23 §
muulta kuin Suomessa asuvalta perittävä maksu 24 §
muulta kuin Suomessa asuvalta perittävä maksu 25 §
käyttämättä ja peruuttamatta jätetystä palvelusta perittävä maksu
25 §erikoismaksuluokan maksut 26 §
viivästyskorko, asiakasmaksulaki 16 §
perintäkulut, perintälaki 10 §
Kun palvelun käyttäjälle ja/tai hänen huollossaan olevalle alle 18-vuotiaalle lapselle/lapsille on määrätty asiakasmaksuja yhteensä 3 500 markkaa, hänellä ja hänen huollossaan olevilla alle 18-vuotiailla lapsilla on oikeus saada tämän jälkeen tarvittavat maksukattoon sisältyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut maksutta ensimmäistä maksullista käyntiä seuraavan 12 kuukauden ajanjakson loppuun. Toisin sanoen 12 kuukauden määräaika alkaa ensimmäisestä maksukattoon sisältyvästä maksullisesta huoltajan tai alaikäisen käynnistä ja päättyy 12 kuukauden kuluttua. Puolisoiden asiakasmaksuja ei kuitenkaan yhdistetä. Huoltajalla tarkoitetaan lapsen laillisia huoltajia.
Esimerkki:
Vanhempi, jolla on 15.11.1982 syntynyt lapsi, käy terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 5.2.2000. Vanhemman ja lapsen käyttämät kunnallisen terveydenhuollon palvelumaksut ovat 3 520 markkaa 18.7.2000 sairaalahoidon aikana. Sairaala perii maksut 3 500 markkaan asti. Vapaakortti annetaan 18.7.2000 ja voimassaoloaika päättyy vanhemman osalta 4.2.2001. Lapsen oikeus palveluiden maksuttomuuteen vanhemmalle myönnetyn vapaakortin nojalla päättyy lapsen täyttäessä 18 vuotta eli tässä tapauksessa 14.11.2000. Tämän jälkeen hänelle annetaan oma asiakasmaksukortti.
Asiakasmaksukortti
Asiakasmaksukortti annetaan jokaiselle palvelun käyttäjälle ensimmäisen käynnin yhteydessä, josta perittävä asiakasmaksu sisältyy maksukattoon erikoissairaanhoidossa, terveyskeskuksissa, vanhainkodeissa ja erityishuoltopiireissä. Asiakasmaksukortti annetaan myös alle 18-vuotiaalle sen vuoksi, että kortti on lapsen ja nuoren mukana silloinkin, kun hän asioi muun kuin huoltajan kanssa terveydenhuollossa, yksin opiskelupaikkakunnalla jne. Korttien numeroinnista päätetään jokaisessa organisaatiossa sen mukaan, mitä hallinnollisia tarpeita kullakin yksiköllä asian suhteen on.
Asiakasmaksukortin vastaanottaminen on palvelun käyttäjälle vapaaehtoista. Asiakkaalle tulee kuitenkin kertoa, että hän itse joutuu selvittämään maksukattoa kerryttävät asiakasmaksut, mikäli hän arvioi myöhemmin hyötyvänsä sosiaali- ja terveydenhuollon maksukatosta. Asiakasmaksukorttia ei myöskään ole pakko aina esittää.
Maksuja tulisi merkitä asiakasmaksukortille vain käynnin yhteydessä. Kun maksettuja tai maksuunpantuja asiakasmaksuja merkitään myöhemmin kortille, tulee varmistua että maksut merkitään palveluita käyttäneen henkilön kortille sekä palvelun käyttäjän henkilöllisyydestä. Lisäksi on varmistuttava siitä, että asiakasmaksukortille ei merkitä samaa maksua kahteen kertaan.
Kuntaliiton laatimaa asiakasmaksukorttia käytetään sekä terveyskeskusmaksukattojen (3 x 60 markkaa / kalenterivuosi tai 120 markkaa vuosimaksu / 12 kuukautta; maksuasetusluonnoksen mukaisin maksuin) että muiden maksukattoon sisältyvien maksujen seurantaan. Kortille merkitään käyntipäivä tai laitokseen tulopäivä. Maksukertymä alkaa ensimmäisestä kortille merkitystä ajankohdasta. Maksukattoon sisältyvät maksut merkitään koodein, jotka ovat kortilla nähtävissä. Samoin kortille merkitään hoitopaikka ja sen määräämät tai perimät maksut. Perintätapa määrätään myös koodein: L = laskutettu, K = maksettu käteisenä. Käteisenä tai laskutetusta maksusta merkitään annetun kuitin tai laskun numero taikka muu tunniste. Kortin täytyttyä asiakkaan saamaan korttiin liitetään uusi asiakasmaksukortti, jos 12 kuukauden määräaika ei ole vielä täyttynyt. Jos ensimmäisestä merkinnästä on yli 12 kuukautta, asiakkaalle annetaan uusi asiakasmaksukortti ja vanha kortti otetaan pois.
Yksityinen ostopalveluyksikkö ei saa tehdä merkintöjä asiakasmaksukortille, koska palvelun käyttäjälle hankituista ostopalveluista ei aina voi erottaa palvelun käyttäjän itse hankkimia yksityisiä palveluita. Yksityisen ostopalveluyksiköiden perimät maksut merkitsee asiakasmaksukortille ostopalvelun tilaaja. Ostopalvelusopimustilanteissa joudutaan tekemään muutoksia, koska asiakkaalta ei voida periä maksuja, jos hänellä on jo vapaakortti. Asiakkaalle palautettavien asiakasmaksujen välttämiseksi ostopalvelutilanteissa jouduttaneen ennakoimaan asiakasmaksujen vaikutusta asiakasmaksukortille merkittyjen maksujen perusteella.
Vapaakortti
Vapaakortin antaa se hoitopaikka, jossa todetaan palvelun käyttäjän maksukaton täyttyvän. Hoitopaikka voi siten olla erikoissairaanhoito, terveyskeskus, vanhainkoti tai erityishuoltopiiri. Yksityinen ostopalveluyksikkö ei myönnä vapaakorttia.
Kun palvelun käyttäjä on suorittanut 12 kuukauden aikana asiakasmaksuja yhteensä 3 500 markkaa, hänelle annetaan numeroitu vapaakortti. Vapaakortit numeroidaan, jotta kadonneen tilalle voidaan tarvittaessa antaa uusi vapaakortti.
Vapaakortin saamista varten voidaan selvittää, ovatko kaikki asiakasmaksut maksettu. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut voidaan periä ulosottoteitse ilman tuomiota ja päätöstä. Perintätoimista voi päättää vain maksun määrännyt organisaatio. Tämän perusteella voidaan menetellä asiakasmaksupalautusten välttämiseksi siten, että varmistutaan vain maksuunpantujen maksujen oikeasta määrästä: asiakaskortilla on vain niitä maksuja, jotka sisältyvät maksukattoon ja laskutoimitukset ovat oikein. Tarvittaessa voidaan pyytää selvitystä siitä, että vapaakorttiin oikeuttavia asiakasmaksuja ei ole peritty muulta taholta, esimerkiksi vakuutusyhtiöiltä. Tämän varmistamiseksi voidaan vaatia, että palvelun käyttäjä esittää alkuperäiset kuitit ja tositteet vapaakortin myöntävälle organisaatiolle.
Vapaakortin myöntävä hoitopaikka ottaa asiakkaalta asiakasmaksukortit ja arkistoi ne siten, että myöhemminkin voidaan selvittää, millä perusteella ja ketä koskien vapaakortti on myönnetty (numero). Lisäksi kadonneen kortin tilalle voidaan antaa tarvittaessa uusi vapaakortti. Maksuvapautus myönnetään vain sillä perusteella, että palvelun käyttäjällä on vapaakortti.
Vapaakorttiin merkitään myöntävän terveydenhuollon organisaation nimi, osoite ja puhelinnumero sekä kortin luovuttaneen henkilön nimikirjoitus. Tämän lisäksi kortille merkitään asiakkaan ja hänen alle 18-vuotiaitten lastensa nimet ja henkilötunnukset, joita palveluiden maksuttomuus tulee koskemaan. Kortille merkitään myöskin maksuista vapautuksen aika sekä asiakkaan että lasten kohdalta erikseen. Vapaakortin voimassaoloaika on sama, paitsi silloin, kun lapsi/lapset täyttävät 18 vuotta ennen vapaakortin päättymispäivää.
Kun vapaakortin voimassaoloaika päättyy, palvelun käyttäjälle annetaan uusi asiakasmaksukortti seuraavan maksullisen käynnin yhteydessä.
Alle 18-vuotiaan vapaakortti
Alle 18-vuotiaan lapsen käyttämistä palveluista perityt maksut otetaan huomioon yhdessä hänen vanhempansa tai muun huoltajansa maksujen kanssa. Alle 18-vuotiaitten lasten maksut siirretään sen vanhemman tai muun huoltajan kortille, joka esittää asiakasmaksukorttien yhdistämistä.
Palvelun käyttäjän saamasta vapaakortista annetaan kaksoiskappale jokaiselle hänen alle 18-vuotiaalle lapselle (esimerkiksi 301/1/2000/toimipiste ensimmäiselle lapselle, 301/2/2000/toimipiste toiselle lapselle, jne.). Vanhemman tai muun huoltajan kortille merkitään jokaisen henkilön kohdalle kortin voimassaoloaika. Voimassaoloaika voi päättyä eri aikaan, koska alle 18-vuotias saattaa täyttää 18 vuotta ennen kuin vapaakortin voimassaoloaika päättyy. Alle 18-vuotiaan vapaakortti voi vaihtua toisen huoltajan vapaakortin nojalla myönnettäväksi vapaakortin voimassaoloaikanakin, jos toisen vanhemman tai muun huoltajan maksamat sosiaali- ja terveydenhuollon maksut ylittävät 3 500 mk. Toinen vanhemmista tai muu huoltaja voi vaatia alle 18-vuotiaan lapsen siirtämistä tai ottamista saamaansa vapaakorttiin.
Toimeentulotuki ja vapaakortti
Asiakasmaksuasetukseen mahdollisesti lisättävän 26 a §:n nojalla toimeentulotukena myönnetyt asiakasmaksut eivät kerrytä maksukattoa. Tämän vuoksi pitää palvelun käyttäjältä vaatia ennen tuen myöntämistä nähtäväksi asiakasmaksukortti. Toimeentulotukilaskelmaan sisältyvät tai toimeentulotukena myönnettävät palvelun käyttäjän puolesta maksettavat tai jo maksamat asiakasmaksut yliviivataan asiakasmaksukortilta.
Vakuutusyhtiöiden korvaukset ja vapaakortti
Asiakasmaksuasetuksen 26 a §:n nojalla maksukaton kertymistä laskettaessa ei oteta huomioon niitä maksuja, jotka korvataan tapaturmavakuutuslain (608/148), maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain (1926/1981), sotilasvammalain (404/1948), liikennevakuutuslain (279/1959), potilasvahinkolain (585/1986) tai näitä vastaavan aikaisemman lain mukaan.
Tämän vuoksi maksuja, jotka korvataan em. lainsäädännön perusteella, ei merkitä asiakasmaksukortille. Asiakasmaksukortille merkitään maksut vasta sitten, kun vakuutusyhtiö on kirjallisesti kieltäytynyt niitä maksamasta.
Käytännössä tällaisten tilanteiden hoitaminen saattaa muodostua ongelmalliseksi, jos maksujen perinnässä ei ole tietoa edellä mainituista tapaturmatilanteista. Näiltä tilanteilta vältytään silloin, kun vakuutusyhtiöltä laskutetaan suoraan asiakkaalle määrätyt maksut. Viime aikoina vakuutusyhtiöt ovat kuitenkin pyrkineet pois tällaisesta järjestelystä. Tässä vaiheessa tulee jokaisessa yksikössä sopia siitä, miten tällaisissa tilanteissa menetellään. Asiasta neuvotellaan vielä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa yhtenäisen menettelytavan aikaansaamiseksi.
Huostaan otetut lapset ja nuoret
Huostaan otetuille lapsille ja nuorille annetaan myös oma asiakasmaksukortti. Asiakasmaksuja ei kuitenkaan liitetä huoltajan taikka sijaishuoltajan asiakasmaksukortille. Alle 18-vuotias on myös oikeutettu vapaakorttiin, kun maksuja on maksettu 3 500 mk.
Vanhentumisaika Lainsäädännössä ei toistaiseksi ole säännöksiä maksukattoa kerryttävien maksujen vanhentumisajoista. Asiakasmaksuasetukseen saatetaan sisällyttää asiaa koskeva säännös, joten niistä tiedotetaan myöhemmin.
Tietosuoja, rekisterien muodostuminen ja korttien arkistointi
Asiakasmaksukorttia ja vapaakorttia käyttää palvelun käyttäjä itse, joten tietojen välittämistä viranomaisten välillä ei tapahdu.
Vapaakortin saamista varten voidaan selvittää muiden yksiköiden määräämiä maksuja. Kun asioita selvitellään palvelun käyttäjän kanssa ei tietosuojaongelmia ole. Jos asiakasmaksujen määriä tai muuta vastaavaa jouduttaisiin selvittämään muista yksiköistä, tulee siihen saada lupa palvelun käyttäjältä. Tietosuojasta ja siihen liittyvistä asioista tiedotetaan myöhemmin.
Asiakasmaksukorttien ja vapaakorttien arkistoinnista sekä säilytysajoista tiedotetaan myöhemmin.
Lomakkeiden tilaaminen Asiakasmaksukortti (e1453) ja vapaakortti (e1452) on tilattavissa Oy Edita Ab:lta. Koska kysymyksessä on melko mittava uudistus, saattaa lomakkeisiin tulla muutoksia jo kuluvan vuoden aikana. Sen vuoksi lienee perusteltua tilata alussa vain noin 1?3 kuukauden tarvetta vastaava määrä.
Tilausosoite:
Oy Edita Ab, Asiakaspalvelu, PL 800, 00043 EDITA
Puhelin: (09) 566 0266
Faksi: (09) 566 0347
Sähköposti: asiakaspalvelu@edita.fi
Kauppapaikka: www.edita.fi/netmarket.
SUOMEN KUNTALIITTO
Pekka Alanen
varatoimitusjohtaja
Tuula Taskula
sosiaali- ja terveystoimen päällikkö
LIITE
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksukatto
Voimaantulo vuoden 2000 alussa
Sosiaali- ja terveydenhuollon yksikön on tarpeen antaa potilaille tietoja maksukaton voimaantulosta ja maksukattoon sisältyvistä maksuista ja seurannasta. Alla oleva teksti on laadittu avuksi palvelujen käyttäjille tarkoitetun ohjeen kirjoittamista varten. Tekstiluonnosta tulee täydentää ottamalla huomioon paikalliset olosuhteet:
Asiakasmaksukortilla seurataan kunnallisen terveydenhuollon ja sosiaalihuollon laitoshoidon maksujen määrää. Jos maksujen yhteismäärä ylittää ensimmäistä maksua seuraavien 12 kuukauden aikana 3 500 markkaa (maksukatto), ovat palvelut tämän jälkeen maksuttomia, lyhytaikaisesta laitoshoidosta voidaan kuitenkin periä 70 markan maksu hoitopäivältä. Maksukattoa laskettaessa otetaan huomioon perheen alaikäiset lapset huoltajien valinnan mukaan toisen markkamäärää laskettaessa. Lapsella on myös oma kortti, joka maksukaton ylittyessä yhdistetään huoltajan kortin kanssa. Maksukaton ylittymisen jälkeen kortti vaihdetaan vapaakorttiin. Vapaakortin saamiseksi on pyydettäessä esitettävä myös alkuperäiset kuitit suoritetuista hoitomaksuista.
Maksukatossa otetaan huomioon seuraavat maksut terveyskeskuksen lääkärissäkäynnistä, poliklinikkakäynnistä, päiväkirurgisesta hoidosta, sarjahoidosta, yksilökohtaisesta fysioterapiasta, yö- ja päivähoidosta, kuntoutushoidosta ja lyhytaikaisesta laitoshoidosta sekä siihen liittyvä perusmaksu. Kuitenkin sellaiset maksut, joiden perusteena on tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, sotilasvammalain, liikennevakuutuslain, potilasvahinkolain tai niitä vastaavan aikaisemman lain perusteella korvattava hoito, jäävät pois maksukaton piiristä. Samoin maksut joiden suorittamiseksi on myönnetty toimeentulotukea jäävät maksukaton ulkopuolelle.
Esitettäessä tämä vapaakortti kunnallisessa terveydenhuollossa, ei korttiin merkityltä henkilöltä saa periä maksua terveyskeskuksen lääkärissäkäynnistä, poliklinikkakäynnistä, päiväkirurgisesta hoidosta, sarjahoidosta, yksilökohtaisesta fysioterapiasta, yö- ja päivähoidosta eikä kuntoutushoidosta eikä lyhytaikaisen laitoshoidon perusmaksua. Lyhytaikaisesta laitoshoidosta peritään 70 markkaa hoitopäivältä.
Maksuttomuus ei koske hoitoa jonka perusteena on tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, sotilasvammalain, liikennevakuutuslain, potilasvahinkolain tai niitä vastaavan aikaisemman lain perusteella korvattava hoito.
Jokaiselle korttiin merkitylle alle 18-vuotiaalle annetaan oma rinnakkaiskortti.