Yleiskirje 7/80/2005, Liisa-Maria Voipio-Pulkki, Hannele Häkkinen/aha, 28.4.2005

Hoitoon pääsyn turvaaminen terveydenhuollossa

Maaliskuun alussa 2005 tulivat voimaan kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muutokset, joissa säädetään, miten välitön yhteys ja hoidon tarpeen arviointi on terveyskeskuksissa järjestettävä ja missä ajassa potilaan on viimeistään päästävä kiireettömään hoitoon terveyskeskukseen ja sairaalaan. Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä tuli myös voimaan 1.3.2005. Samanaikaisesti otettiin käyttöön sosiaali- ja terveysministeriön johdolla laaditut yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Kiireettömän hoidon saamiselle on muodollisena kriteerinä, että potilas on Suomessa olevan kunnan asukas tai että hänelle annetaan terveydenhuollon palveluja EU-säännösten tai sosiaaliturvasopimusten perusteella.

Hoidon saatavuuden turvaaminen on osa valtioneuvoston periaatepäätöksen (11.4.2002) mukaista kansallista terveyshanketta. Uudistuksen tavoitteena on lisätä oikeudenmukaisuutta, yhdenvertaisuutta ja läpinäkyvyyttä hoitoon pääsyssä. Lisäksi säädöksissä täsmennetään julkisten palvelujen järjestämisvelvoitetta ja korostetaan alueellisen suunnittelun ja sopimisen merkitystä. Hoitoon pääsyn turvaamista tukevat läheisesti myös useat muut kansallisen terveyshankkeen tavoitteet ja toimenpiteet, kuten ammattiryhmien välisen työnjaon kehittäminen, henkilöstön saatavuuden turvaaminen ja tukipalvelujen järjestäminen suurempina alueellisina kokonaisuuksina.

Lisätiedot:
Synnöve Amberla, puh. (09) 771 2673, 050 600 27
Rolf Eriksson, puh. (09) 771 2272, 050 625 26
Hannele Häkkinen, puh. (09) 771 2429, 050 375 2164
Liisa-Maria Voipio-Pulkki, puh. (09) 771 2774, 050 331 0314

Lähteet

Laki kansanterveyslain muuttamisesta 855/2004 

Laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta 856/2004

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain muuttamisesta 857/2004

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 9 §:n muuttamisesta 858/2004

Hallituksen esitys 77/2004 vp

Perustuslakivaliokunnan lausunto 20/2004 vp

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö 13/2004 vp

Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 1019/2004

Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi 11.4.2002

Terveyskeskus toimivaksi. Kansallisen terveydenhuollon hankkeen kenttäkierroksen raportti 2004 Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 2004:13. Päivitykset tulevat Internetiin (www.terveyshanke.fi)

Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmämuistioita 2003:33

Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Oppaita 2005:5

Stakes: Hoidon saatavuuden seurannan manuaali, versio 2.0 (www.stakes.info/hoitoonpaasy)

Suomen perustuslaki 731/1999

1 Yleistä hoitoon pääsyn turvaamisesta

1.1 Uudistuksen tausta ja merkitys

”Hoitotakuuksi” kutsutun uudistuksen taustalla voidaan nähdä terveyskeskusten lääkäripula ja perusteettomat alueelliset erot monien erikoissairaanhoidon toimenpiteiden määrissä. Lisäksi uudistus korostaa hoidon vaikuttavuutta voimavarojen tarkoituksenmukaisen kohdentamisen perusteena. Yhtenäisten hoidon perusteiden laatimisella toteutetaan julkisen vallan velvollisuutta edistää tosiasiallista tasa-arvoa yhteiskunnassa. Onnistumisen kannalta on keskeistä voimavarojen riittävyys ja oikea suuntaaminen, osaavan henkilöstön saatavuus, työnjakokysymykset ja tehokas tiedotustoiminta.

Suomen Kuntaliitto katsoo, että hoitoon pääsyn turvaaminen nyt esitetyllä tavalla on merkittävä uudistus, joka osaltaan tukee ja vahvistaa perusoikeuksien toteutumista terveydenhuollon palveluissa. Sen puitteissa tulee parantaa palvelua, tehostaa toimintaa ja lisätä terveydenhuollon vaikuttavuutta. Hoitoon pääsyn turvaamisen kustannusvaikutuksia on uudistuksen voimaantulovaiheessa ennenaikaista arvioida, mutta Suomen Kuntaliiton käsityksen mukaan ne vaihtelevat alueittain ja voivat olla huomattavia. Siksi on olennaisen tärkeää, että ”hoitotakuun” asianmukaiseen toteuttamiseen paneudutaan kunnissa ja terveydenhuollon toimintayksiköissä, että palvelujen järjestämissuunnitelmassa huomioidaan tasapuolisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ja soveltuvin osin sosiaalityön näkökulmat ja että uudistuksen toteutumista ja vaikutuksia seurataan sekä paikallisella, alueellisella että valtakunnallisella tasolla.

Eduskunta on erityisesti edellyttänyt (StVM mietintö 13/2004), että perusterveydenhuollon ja ennaltaehkäisevän terveydenhuollon voimavarat turvataan ja että pääasiassa toimenpidejonoista käynnistyneen uudistuksen toteutuessa huolehditaan lisäksi psykiatrian, päihdehuollon ja konservatiivisten alojen potilaiden hoidon tarpeen arvioinnista ja hoidon toteutumisesta.

1.2 Potilaan oikeudet

Potilaan oikeudet perustuvat mm. perustuslakiin ja lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa säädetään, että julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista 3 §:ssä säädetään potilaan oikeudesta hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun.

Perusoikeusuudistuksessa vuodelta 1995 säädetään, että julkisen vallan velvollisuutena on edistää tosiasiallista tasa-arvoa yhteiskunnassa. Terveyspalveluita on annettava siten, ettei ihmisiä ilman lääketieteellisesti perusteltua syytä aseteta eri asemaan mm. iän, terveydentilan tai vammaisuuden perusteella. Myös alueellinen tasa-arvo nähtiin tärkeänä. Perustuslain yhdenvertaisuussäännös rajoittaa myös erilaisuutta kuntien palveluvalikoimissa ja niiden järjestämistavoissa.

Paljon on keskusteltu siitä, syntyykö ”hoitotakuun” myötä potilaalle subjektiivinen oikeus hoitoon. Oikeus välittömään yhteyteen terveyskeskukseen ja hoidon tarpeen arvioon perusterveydenhuollossa (mukaan lukien suun terveydenhuolto) on lakiin kirjattu asumisperusteinen oikeus. Yhtenäiset hoidon perusteet ovat luonteeltaan suosituksia ja ne on tarkoitettu lääkärin päätöksenteon tueksi kussakin yksittäistapauksessa. Lakiin kirjatut tarpeellisen hoidon saatavuuden määräajat ovat tässä suhteessa erityisasemassa, koska niiden perusteena on lääkärin tai hammaslääkärin suorittama taudinmääritys ja hoitopäätös. Potilas ei voi itse vaatia tiettyä hoitoa toteutettavaksi määräajassa eikä itse valitsemassaan paikassa. Määräajat on tarkoitettu noudatettaviksi, ja niiden toteutumiselle on syytä asettaa selkeät tavoitteet kussakin toimintayksikössä. On huomattava, että odotusajat ovat 1.3.2005 jälkeen julkisia sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että yksittäisen potilaan hoidon yksityiskohdat olisivat julkisia, vaan odotusajat julkaistaan tilastollisina lukuina.

Potilaan oikeuksien kannalta on tärkeää, arvioidaanko yksityisellä ja julkisella sektorilla annetun hoidon tarpeellisuutta samoin perustein. Hoitoon pääsyä turvaava lainsäädäntö koskee ainoastaan julkista terveydenhuoltoa. Lakia sovellettaessa arvioidaan yksityislääkärin kirjoittamaa lähetettä samoin perustein kuin julkisen terveydenhuollon lääkärin lähetettä. Kansaneläkelaitos on kirjeessään lääkäreille, hammaslääkäreille ja terveydenhuollon palvelujen tuottajille (1.3.2005; Dnro 3/322/2005) ottanut kantaa yhtenäisten hoitoon pääsyn perusteiden ja KELAn maksamien sairaanhoitokorvausten väliseen suhteeseen. Kirjeessä todetaan, että julkaistuissa kiireettömän hoidon perusteissa esitetyt toimenpideindikaatiot ovat tutkimusnäyttöön perustuvan tarpeellisen hoidon mukaisia ja soveltuvat näin ollen käytettäviksi apuna myös hoidon korvattavuuden arvioinnissa. Kansaneläkelaitos kiinnittää yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajien, lääkäreiden ja hammaslääkäreiden huomiota siihen, että myös nämä hoitopäätöksiä tehdessään ottaisivat huomioon sosiaali- ja terveysministeriön kokoamat suositukset. Näiden mukaisesti tehdyt eri erikoisalojen toimenpiteet katsotaan yleensä sairausvakuutuslain mukaiseksi tarpeelliseksi hoidoksi, josta potilailla on oikeus sairausvakuutuskorvaukseen.

Kolmas potilaan oikeuksien kannalta keskeinen kysymys on pitkäaikaispotilaiden asema uusien hoitoepisodien saatavuuden turvaamista painottavien lainmuutosten tullessa voimaan. Potilaslakiin lisättiin tätä varten säännös tutkimus- ja hoitosuunnitelman tekemisestä. Tämän tarkoituksena on vahvistaa erityisesti kroonisia sairauksia sairastavien ja kuntoutusta tarvitsevien potilaiden asemaa. Suunnitelmasta tulee ilmetä potilaan hoidon eteneminen ja suunniteltu toteutusaikataulu. Potilasasiakirjoista tulee ilmetä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarvittavat tiedot (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040857).

1.3 Kunnalle lakien perusteella syntyneet oikeudet ja velvollisuudet

Kunnalle ja sairaanhoitopiirille syntyy hoitotakuulakien perusteella velvollisuuksia, joita ei ole edellytetty aikaisemmin lainsäädännöllä. Velvoitteet voidaan toteuttaa omana toimintana, yhteistyössä toisen julkisen sektorin kanssa tai ostopalveluina yksityiseltä taikka muulta palveluntuottajalta. Ostopalveluina toteutettavat palvelut on kilpailutettava julkisista hankinnoista annetun lain mukaisesti.

Uuden lainsäädännön mukaan vastuu potilaasta siirtyy terveyskeskuksesta sairaanhoitopiiriin, kun lähete on saapunut sinne. Tämän jälkeen sairaanhoitopiirin on huolehdittava potilaasta. Sairaanhoitopiirin järjestämisvastuun ulkopuolelle ei voida sulkea tiettyjä sairauksia sairastavia potilasryhmiä. Näin ollen kaikkien potilaiden, joilla on todettu erikoissairaanhoidon tarve, on halutessaan saatava hoitoa julkiselta sektorilta.

2 Perusterveydenhuolto

Kansanterveyslain (855/2004) 15 b §:ssä todetaan, että potilaan on saatava arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteys terveyskeskukseen. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toimintayksikköön.

Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito tulee järjestää potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Tämä kolmen kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa tai perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuukaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta. Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa annettava, lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa tehdyn hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä.

Jos terveyskeskus ei voi itse antaa hoitoa edellä mainituissa enimmäisajoissa, on sen järjestettävä hoito hankkimalta se muilta palveluntuottajilta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:n mukaisesti.

Terveydenhuollon toimintayksikön tulee julkaista tiedot edellä mainituista odotusajoista.

(http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040855)

2.1 Välitön yhteydensaanti terveyskeskukseen puhelinpalveluna tai henkilökohtaisesti käymällä

Terveyskeskuksen tulee järjestää toimintansa siten, että potilas voi saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteyden terveyskeskukseen pois lukien ilta-, yö- ja viikonvaihdepäivystyksen aika. Yhteyttä ottava henkilö voi valintansa mukaan soittaa puhelimella tai tulla henkilökohtaisesti terveyskeskukseen. Virka-ajan ulkopuolella tulee järjestää päivystys.

Kysymys: Mitä tarkoittaa arkipäivisin virka-aikana?
Vastaus: Terveyskeskuksen virka-aikaisella aukioloajalla tarkoitetaan terveyskeskuksen ilmoittamaa aukioloaikaa maanantaista perjantaihin. Virka-aika voi olla 8–16, mutta myös esimerkiksi 8–14 ja vaihdella eri arkipäivinä. Terveyskeskuksen aukioloaikojen muutoksista täytyy ilmoittaa väestölle, esimerkiksi jos terveyskeskuksen aukioloaikaa on rajattu kesän loma-aikoina. Tällöinkin tulee olla järjestettynä puhelinpalvelu, jolla asukas saa yhteyden aluetta palvelevaan perusterveydenhuoltoon sekä ilmoitettuna virka-aikana että sen ulkopuolisena päivystysaikana.

KysymysMitä tarkoitetaan välittömällä yhteydensaannilla? 
VastausVälittömälle yhteydensaannille ei säädöksissä ole annettu mitään määreitä. Käytännön kokemukset osoittavat, että puhelinpalvelulle asetettavista laatuvaatimuksista on sovittava puhelinoperaattorin kanssa paikalliset tarpeet ja erityisesti kysyntähuiput huomioon ottaen. Laatutavoitteet on syytä julkistaa ja niiden toteutumista tulee seurata säännöllisesti.

Kysymys: Pitääkö hammashoidon ajanvaraukseen saada yhteys kaikkina arkipäivinä, kun soittajaa lähinnä oleva sivutoimipiste on avoinna vain kolmena päivänä viikossa?
Vastaus: Kyllä, mutta lain vaatimusten täyttämiseksi riittää, että terveyskeskuksen yleinen puhelinpalvelu kertoo hammashoitolan aukioloajat ja ohjaa soittajan tarvit¬taessa kiireellisen hammashoidon tarpeen arvioon päivystävään toimipisteeseen.

Kunta tai kuntayhtymä voi vapaasti päättää, minkä laajuisena se toteuttaa puhelinpalvelun. Palvelusta osa voidaan hankkia ulkopuolelta ja osa toteuttaa itse. Puhelinpalvelun sisältö voi olla yleistä palveluneuvontaa, henkilökohtaista terveyden- ja sairaanhoidon neuvontaa, henkilökohtaista palveluunohjausta (ajanvarausta) tai henkilökohtaista hoidon tarpeen arviointia. Lain edellytys on täytetty sillä, että puhelimeen vastataan terveyskeskuksen nimissä. Puhelinpalvelua antava henkilö voi olla muukin kuin terveydenhuollon ammattihenkilö, mikäli annettava palvelu on luonteeltaan yleistä palveluneuvontaa. Yleisestä palveluneuvonnasta (esim. aukioloajat, päivystävä terveysasema) ei tarvitse tehdä merkintää potilasasiakirjoihin. Kaikesta henkilökohtaisesta puhelinpalvelusta ja hoidon tarpeen arviosta vastaa terveydenhuollon ammattihenkilö ja siitä tehdään merkintä potilasasiakirjoihin (ks. kohta 2.2). Toisin sanoen puhelimeen voi vastata terveyskeskusavustaja ja osastosihteeri, jolloin välitön yhteydensaanti toteutuu. Heti kun on kyse henkilökohtaisesta neuvonnasta, vastaajan tulee ohjata puhelu muille, ellei hänellä ole terveydenhuollon ammattikoulutusta.

Siitä, miten välitön yhteys terveyskeskukseen toteutetaan henkilökohtaisesti käymällä, ei säädöksissä anneta yksityiskohtaisia ohjeita. Kussakin toimipisteessä on syytä huolehtia siitä, että vastaanottotiloista löytyy selvät ohjeet henkilökunnan tavoitettavuudesta. Välitöntä yhteydensaantimahdollisuutta järjestettäessä tulee huolehtia henkilökunnan asianmukaisesta työturvallisuudesta.

2.2 Hoidon tarpeen arviointi

Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana (mitä on pidettävä ensisijaisesti suositeltavana tapana). Hoidon tarpeen arvioinnissa ei ole kyse lääketieteelliseen tai hammaslääketieteelliseen tutkimukseen perustuvasta taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Siksi VnA 1019/2004 kuvaa melko yksityiskohtaisesti, mitä hoidon tarpeen arviointi perusterveydenhuollossa tarkoittaa ja miten se tulee asianmukaisesti suorittaa ja dokumentoida. Usein kyse on lääkäreiden ja muun hoitohenkilökunnan välisen työnjaon uudistamisesta.

Hoidon tarpeen arvioinnissa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet ja niiden vaikeusaste sekä kiireellisyys yhteydenottajan kertomien esitietojen tai lähetteen perusteella. Hoidon tarpeen arviointi edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on asianmukainen koulutus, työkokemus ja yhteys hoitoa antavaan toimintayksikköön sekä käytettävissään potilasasiakirjat.

Vastaanottokäynnin yhteydessä terveydenhuollon ammattihenkilö voi koulutuksensa, työkokemuksensa ja toimintayksikössä sovitun työnjaon perusteella tehdä hoidon tarpeen arvioinnin potilaan kertomien esitietojen ja hänestä tehtyjen riittävien selvitysten perusteella. Delegointipäätökset on hyvä tehdä kirjallisina.

Kysymys: Kuka voi tehdä hoidon tarpeen arvioinnin? 
Vastaus: Terveydenhuollon ammattihenkilö (laillistettu tai nimikesuojattu) voi tehdä hoidon tarpeen arvioinnin. On tärkeää huomata, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on riittävän koulutuksen ja osaamisen lisäksi asianmukainen yhteys hoitoa antavaan toimintayksikköön (konsultaatiomahdollisuus) ja käytettävissään potilasasiakirjat ja että tiedot yhteydenotosta kirjataan potilasasiakirjoihin. Aina ei ole tarpeen avata sairauskertomusta, vaan ajanvarausohjelmaan tallentuva tieto ajanvarausajankohdasta ja listalla oleva varattu aika riittävät dokumentiksi. Toisaalta sellainen potilaan kertoma tieto, jolla on merkitystä hänen ongelmansa arvioinnin kannalta, on aina syytä kirjata sairauskertomukseen.

Hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä myös puhelinpalveluna. Rakenteistetut (strukturoidut), paikallisesti sovelletut ohjeet erilaisten puhelimitse esitettyjen oireiden ja ongelmien arvioimiseksi ovat hyödyllisiä, koska puhelimitse suoritettavalle hoidon tarpeen arvioinnille ei vielä ole vakiintunutta ammattistandardia. Käytäntö on osoittanut, että ammattitaitoinen puhelinpalvelun hoito voi vähentää päivystyskäyntejä jopa 40 %. Epävarmoissa tapauksissa on aina syytä pyytää potilas päivystävän hoitajan tai lääkärin vastaanotolle.

Puhelinpalvelussa on huomattava, että terveydenhuollon ammattihenkilön tulee pyrkiä tunnistamaan potilas sekä, jos joku muu ottaa yhteyttä potilaan puolesta, tämä yhteydenottaja.

Kysymys: Miten henkilökohtaista palveluunohjausta tai hoidon tarpeen arviota tarvitseva soittaja voidaan puhelimessa tunnistaa riittävän luotettavasti? 
Vastaus: Tulee pyrkiä varmistumaan esille tulleiden seikkojen todenperäisyydestä potilasasiakirjojen avulla. Siksi asiakirjojen tulee olla tarvittaessa kokonaisuudessaan käytettävissä. Asiakirjoihin tulee merkitä, kuka soittaa ja kenen asiassa, mikäli katsotaan kyseessä olevan henkilökohtaisen palveluunohjauksen tai hoidon tarpeen arvioinnin.

Kysymys: Miten lasketaan kolmas arkipäivä yhteydenotosta? 
Vastaus: Yhteydenottopäivä on päivä yksi. Täten potilaan ottaessa yhteyttä perjantaina hänen hoidon tarpeen arvionsa on tehtävä viimeistään seuraavan tiistain aikana.

Perusterveydenhuollossa toteutettavassa erikoissairaanhoidossa (esimerkiksi aikuispsykiatria; konsultaatiopoliklinikat) hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toimintayksikköön. Kiireelliseen hoitoon on kuitenkin päästävä välittömästi.

2.3 Potilasasiakirjamerkinnät

Hoidon tarpeen arvioinnista ja arvion tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta hoito-ohjeesta tai toimenpide-ehdotuksesta tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin. Myös puhelinpalveluna annettavasta henkilökohtaisesta hoidon tarpeen arviosta, terveyden- ja sairaanhoidon neuvonnasta tai palveluun ohjauksesta tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin. Merkintöjen tekemiseen tulee järjestää riittävä perehdytys ja tuki.

Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee pyrkiä tunnistamaan potilas sekä, jos joku muu ottaa yhteyttä potilaan puolesta, tämä yhteydenottaja. Myös potilaan ja muun yhteydenottajan tunnistamistavasta (kuka soitti, kenen asiassa) tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjamerkintöjen tekemisestä aikaisemmin annetut säädökset pysyvät muuttumattomina voimassa [laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1992/19920785); sosiaali- ja terveysministeriön asetus 99/2001 (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2001/20010099)].

2.4 Milloin kolmen arkipäivän säännöstä voidaan poiketa?

Jos vastaanotolle tulon syyhyn ei sisälly hoidon tarpeen arviointi (esim. terveystarkastus, käynti terveystodistuksen tai lääkärintodistuksen saamiseksi, pitkäaikaissairauden vuosikontrolli), voidaan ko. käyntiajankohta sopia yhteisymmärryksessä potilaan kanssa joustavasti eikä kolmen työpäivän säännöstä ole tarpeen pitää kiinni. Näin voidaan myös menetellä, mikäli potilas omasta syystään pyytää tai suostuu siihen, että hoidon tarpeen arviointi suoritetaan myöhemmin. Poimintasäännöt, joiden nojalla kolmen päivän määräajasta voidaan poiketa, on kokonaisuudessaan kuvattu Stakesin julkaisemassa Hoidon saatavuuden seurannan manuaalissa (ks. kohta 3.2.) (http://www.stakes.info/hoitoonpaasy Hoidon saatavuuden seurannan manuaali v. 2.0).

Hoidon tarvetta arvioitaessa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet ja niiden vaikeusaste ja kiireellisyys yhteydenottajan kertomien esitietojen, mahdollisen lähetteen ja potilasasiakirjojen avulla. Kiireellinen hoito on annettava välittömästi.

Kysymys: Mitä tarkoitetaan kiireellisellä hoidolla?
Vastaus: Kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa ei ole erikseen määritelty kiireellisyys-termiä. Käytännön sairaanhoidossa päivystyksellisellä hoidolla tarkoitetaan välittömästi tarvittavaa hoitoa (vuorokauden kuluessa yhteydenotosta) ja muulla kiireellisellä hoidolla niitä tapauksia, joiden sairauden ja vamman laatu hoitamattomana olennaisesti pahenee tai aiheuttaa palautumattomia muutoksia lyhyen ajan kuluessa.

Kysymys: Miten kolmen arkipäivän sääntöä tulkitaan, jos potilas jättää tulematta sovitulle vastaanotolle? 
Vastaus: Mikäli potilas peruuttaa hoidon tarpeen arvioimiseksi annetun vastaanottoajan tai ei saavu sovitulle vastaanotolle mutta haluaa uuden ajan, alkaa uuden kolmen arkipäivän määräajan laskeminen uudesta ajanvaraustapahtumasta. Peruutusten lukumäärälle ei säädöksissä ole asetettu ylärajaa.

 

2.5 Hoidon toteuttaminen

Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito tulee järjestää potilaan terveydentila, toimintakyky ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin enintään kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Tämä kolmen kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa tai perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuukaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta.

Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa annettava, lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa tehdyn hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä.

Jos terveyskeskus ei voi itse antaa hoitoa edellä mainituissa enimmäisajoissa, on sen viivytyksettä ja enimmäisaikojen puitteissa järjestettävä potilaalle mahdollisuus saada kyseessä oleva hoito muilta palveluntuottajilta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja val¬tionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:n mukaisesti (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1992/19920733).

2.6 Odotusaikojen julkaiseminen

Terveydenhuollon toimintayksikön tulee julkaista tiedot odotusajoista vähintään puolivuosittain Internetissä, tiedotteella tai muulla vastaavalla tavalla. Tietojen julkaisemistavassa tulee ottaa huomioon se, että tieto saavuttaa mahdollisimman laajasti alueen väestön. Siitä, mitä tunnuslukuja ja mittareita tulisi käyttää odotusaikoja kuvaamaan, ei ole annettu ohjeita. Toistaiseksi jokainen perusterveydenhuollon toimintayksikkö voi päättää itse, mitä odotusaikoja se julkaisee. Stakesin jonomittarityöryhmä ottanee asiaan kantaa myöhemmin vuoden 2005 kuluessa.

Kysymys: Miten odotusajoista olisi parasta kertoa potilaille?
Vastaus: On havaittu erityisen hyväksi tiedottaa paikallislehdessä, esim. terveyskeskus tiedottaa -palstalla. Odotusaikoja koskevia tiedotteita tulisi olla esillä terveyskeskuksen odotustiloissa, ja henkilökunnan tulisi osata vastata odotusaikoja koskeviin kysymyksiin. Tiedot on hyvä päivittää useammin kuin lain vaatiman 6 kuukauden välein. Joukkotiedottamisen yhteydessä on syytä korostaa, että yksittäisen potilaan hoidon järjestämistä koskevat tiedot eivät ole julkisia. Yksittäiselle potilaalle tulee kuitenkin ilmoittaa hänen oman hoitonsa todennäköinen toteutumisaika hoitoon ottamisesta päätettäessä.

Yksityisen palveluntuottajan osalta ei erikseen ole säädetty hoidon saatavuuden seurannasta eikä odotusaikojen julkaisemisesta. Tarkoituksenmukaista kuitenkin olisi, että hoidon ostava toimintayksikkö seuraisi hoidon toteutumista myös näiltä osin. Noudatettavista käytännöistä ja tietojen julkaisemisesta on syytä sopia erikseen ostopalvelusopimusta tehtäessä.

2.7 Seurantatietojen julkaiseminen

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus julkaisee hoitoon pääsyn toteutumista koskevat seurantatiedot. Stakesiin tallennettavista tiedoista on voimassa, mitä terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä annetussa laissa (556/1989) (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1989/19890556) ja asetuksessa (774/1989) (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1989/19890774) säädetään.

Perusterveydenhuollon osalta ei tässä vaiheessa toteuteta kattavaa yksilötason tiedonkeruuta, vaan seurantamittarin kehittäminen tapahtuu lähivuosina tiiviissä yhteistyössä avohoidon tilastouudistuksen kanssa. Rakenteistetun seurantatiedon kerääminen tapahtuu v. 2005 otosluonteisesti pilottiterveyskeskuksissa. Myös sähköistä tiedonkeruuta pilotoidaan yhdessä tietojärjestelmävalmistajien kanssa. Hoidon saatavuuden seurannan manuaalin ohjeita voidaan toisaalta käyttää jo nyt apuna, kun suunnitellaan manuaalisia tai muita toistaiseksi käyttöön otettavia ”hoitotakuun” seurantajärjestelmiä terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollon jonomittarin tietosisältö on luettavissa (http://www.stakes.info/hoitoonpaasy Hoidon saatavuuden seurannan manuaali v. 2.0).

3 Erikoissairaanhoito

Erikoissairaanhoitolain (856/2004) 10 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee alueellaan huolehtia erikoissairaanhoitopalvelujen yhteensovittamisesta ja yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Lisäksi sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee sille kuuluvia tehtäviä hoitaessaan olla alueensa kuntien sosiaalitoimen kanssa sellaisessa yhteistyössä, jota tehtävien asianmukainen suorittaminen edellyttää.

Erikoissairaanhoitolain 31 §:n mukaan hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun sen toimintayksikköön. Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa tehdyn hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä.

Jos sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ei voi itse antaa hoitoa em. enimmäisajoissa, on sen hankittava hoito joltakin muulta palveluntuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:n mukaisesti. Jos henkilöllä todettu sairaus tai oire on tarkoituksenmukaisinta hoitaa terveyskeskuksessa, on hänet ohjattava jatkohoitoon asianomaiseen terveyskeskukseen ja annettava terveyskeskukselle tarpeelliset hoito-ohjeet.

Terveydenhuollon toimintayksikön tulee julkaista tiedot em. odotusajoista.

Erikoissairaanhoitolain 43 a §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän muulta palveluntuottajalta hankkiman hoidon kustannuksista on potilaan kotikunta velvollinen suorittamaan korvausta sairaanhoitopiirille vahvistetun laskutushinnaston mukaisesti, mikäli kaikki sairaanhoitopiirin jäsenkunnat eivät ole sopineet toisin. 
(http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040856)

3.1 Yleistä erikoissairaanhoidosta ja terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelmasta

Kunnan on huolehdittava siitä, että sen asukkaat saavat laissa tarkoitetun tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee antaa alueensa terveyskeskuksille niiden tarvitsemia sellaisia erikoissairaanhoidon palveluja, joita terveyskeskusten ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa. Kunta voi sopia palvelujen ostamisesta myös sellaiselta sairaanhoitopiiriltä, johon se ei kuulu. Kuitenkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein.

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee alueellaan huolehtia erikoissairaanhoitopalvelujen yhteensovittamisesta ja yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. VnA 1019/2004:n mukaan tämä toteutuu palvelujen järjestämissuunnitelman avulla, joka sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien on laadittava yhteistyössä valtuustokausittain. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa suunnitelman laatimisesta. Sen toteutumista arvioidaan vuosittain yhteistyössä alueen kuntien kanssa.

3.2 Hoidon tarpeen arviointi erikoissairaanhoidossa

Hoidon tarpeen arviointi erikoissairaanhoidossa toteutuu kirjallisten, mahdollisesti sähköisesti tai faksina välitettyjen lähetteiden käsittelynä. Suullisia lähetteitä ei pitäisi lainkaan hyväksyä. Lähetteiden käsittelystä on syytä antaa kirjalliset ohjeet jokaisessa toimipisteessä, joka ottaa vastaan ei-kiireellisiä lähetteitä joko muilta toimintayksiköiltä tai saman organisaation toisista klinikoista, päivystyspoliklinikalta ja muista toimipisteistä.

Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun sen toimintayksikköön. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että lähete on käsiteltävä ja sen perusteella tehty päätös jatkosta lähetettävä tiedoksi potilaalle kolmen viikon määräajan kuluessa (ks. aikapisteiden määrittely kohdassa 3.3).

Hoidon tarpeen arvioinnille ei uusi lainsäädäntö aseta määräaikaa. Tästä syystä on Stakesin jonomittarityöryhmä määritellyt erikoissairaanhoitoa koskevan hoitopäätös-käsitteen ja kuvannut erikoissairaanhoidon hoitoprosessin, johon hoidon tarpeen arviointi sijoittuu. Seurannan periaatteet on kuvattu kohdassa 3.3.

Kysymys: Mitä tarkoitetaan kiireellisellä hoidolla?
Vastaus: Kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa ei ole erikseen määritelty kiireellisyys-termiä. Käytännön sairaanhoidossa päivystyksellisellä hoidolla tarkoitetaan välittömästi tarvittavaa hoitoa (vuorokauden kuluessa yhteydenotosta) ja muulla kiireellisellä hoidolla niitä tapauksia, joiden sairauden ja vamman laatu hoitamattomana olennaisesti pahenee tai aiheuttaa palautumattomia muutoksia lyhyen ajan kuluessa. Erikoissairaanhoidossa kiireettömien potilaiden joukkoon eivät kuulu ne potilaat, joiden hoito on annettava kolmen viikon kuluessa (yhtenäisten hoidon aiheiden laadinnan yhteydessä vakiintunut määrittely).

3.3 Hoidon toteuttaminen erikoissairaanhoidossa

Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa tehdyn hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa, elleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä.

Stakesin jonomittarityöryhmä selkeytti erikoissairaanhoidon toteuttamiseen liittyvää hoitopäätöksen käsitettä (ks. http://www.stakes.info/hoitoonpaasy Hoidon saatavuuden seurannan manuaali v. 2.0). Hoitopäätöksellä tarkoitetaan tässä yhteydessä päätöstä invasiivisesta hoitotoimenpiteestä, apuvälineestä tai konservatiivisesta hoidosta, joka edellyttää hoitojaksoa tai useita käyntejä erikoissairaanhoidossa. Hoitopäätös voi syntyä siten, ettei potilas ole itse läsnä sitä tehtäessä. Hoitopäätös voi syntyä jo lähetteen perusteella, mutta usein sen tekemiseen tarvitaan erilaisia tutkimuksia erikoissairaanhoidossa. Tässä yhteydessä on huomattava, että kuvantamisen jonoseuranta ei kuulu hoidon saatavuuden seurannan piiriin. Kuvantamiselle laaditut kriteerit pyrkivät estämään hoidon tarpeen arvioimisen venymisen pidemmäksi kuin se lääketieteellisesti perusteltuna on tarpeellista. Hoidon tarpeen arvioinnin kestoa tullaan seuraamaan alla kuvatulla tavalla.

Erikoissairaanhoidon hoitoprosessin sujuvuutta ja hoidon saatavuuden toteutumista seurataan seuraavassa lueteltujen tapahtumien ja niiden päivämäärien avulla:

  1. Lähete rekisteröityy potilastietojärjestelmään

  2. Lähete käsitellään

  3. Potilaalle lähetetään tieto erikoissairaanhoidon suunnitelmasta

  4. Potilaan ensikäynti

  5. Potilaan uusintakäynti/uusintakäynnit

  6. Potilaan tutkimusjakso

  7. Hoidon tarve on arvioitu = hoitopäätös

  8. Potilas saa tiedon hoitopäätöksestä

  9. Suunniteltu hoitoon tulon ajankohta

  10. Hoito/toimenpide toteutuu

  11. Erikoissairaanhoito keskeytyy (ks. kohta 3.5)

  12. Ostopalvelupäätös (ks. kohta 3.6)

Hoidon saatavuuden seurannan manuaalin mukaan kohtien 1 ja 2 tai 1 ja 3 aikaväli ei saa olla kolmea viikkoa pidempi. Kohtien 2 ja 4 sekä kohtien 7 ja 10 aikaväli ei saa olla yli kuutta kuukautta pidempi. Tämä tulkinta on vakiintunut keskusteluissa, joita on käyty sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueitten kanssa yhtenäisistä hoidon aiheista ja niiden soveltamisesta erityisesti konservatiivisilla aloilla. HILMO-ilmoituksen kannalta on merkittävää, että kaikki muut päivämäärät paitsi 10 ovat uusia, tähän asti Stakesille tehtävästä hoitoilmoituksesta poikkeavia tietoja. Tietojen tallennuksen ja lähettämisen tarkemmat ohjeet löytyvät manuaalista.

Jos sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ei voi itse antaa hoitoa säädetyissä enimmäisajoissa, sen on viivytyksettä ja enimmäisaikojen puitteissa järjestettävä potilaalle mahdollisuus saada kyseessä oleva hoito muilta palveluntuottajilta yhteistoiminnassa toisen kunnan tai kuntayhtymän kanssa tai hankkimalla sopimukseen perustuen hoito muilta palveluntuottajilta. Palvelua hankittaessa on otettava huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettu laki (733/1992).

Asetuksen 1019/2004 hengen mukaan erikoissairaanhoidon järjestämisvastuussa olevan tahon on ennakoitava hoidon järjestämisen määräaikojen ylittyminen ja ryhdyttävä viipymättä toimiin, jotta potilaalle voidaan tarjota mahdollisuus kyseessä olevan hoidon saamiseen muualla. Potilaalle on ilmoitettava päätetyn hoidon toteutumisajankohtaa koskevista muutoksista. Kokemuksen mukaan merkittävä osa kiireettömään hoitoon jonottavista potilaista on halukas odottamaan määräaikaa pitempään, jos hoito voidaan lopulta järjestää omassa sairaalassa. Tällöin tulee kuitenkin ottaa huomioon, että lakiin kirjatut tarpeellisen hoidon järjestämisen määräajat ovat takarajoja. Hoidon lopullisesta toteutumisajankohdasta päätettäessä tulee ottaa huomioon hoidon edellyttämä kiireellisyys, kohtuus ja lääketieteelliset sekä muut hoidon onnistumiseen vaikuttavat seikat.

3.4 Yhtenäiset lääketieteelliset tai hammaslääketieteelliset hoidon perusteet

Yhtenäisiä kiireettömän hoidon perusteita on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriön asettaman johtoryhmän alaisuudessa 26.2.2004 alkaen. Työhön osallistui noin 300 asiantuntijaa koko maasta. Kriteerien valtaosa julkaistiin 31.1.2005 ja viimeisetkin kriteerit ennen hoitoon pääsyä koskevien lainmuutosten voimaan tuloa 1.3.2005. Yhtenäiset lääketieteelliset ja hammaslääketieteelliset hoidon perusteet ovat luettavissa (http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/index.htx.i242.pdf).

Hoidon perusteita korjataan ja kehitetään edelleen saatujen kokemusten perusteella. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet on julkaistu kirjana (STM Oppaita 2005:5). Ruotsinnos ja soveltuvin osin strukturoidut, lomakemuotoiset kriteerit ovat parhaillaan valmisteilla.

Nyt julkaistujen yhtenäisten hoidon perusteiden on tarkoitus kattaa noin 80 % kunkin erikoisalan antamasta kiireettömästä hoidosta. Kriteerit on tarkoitettu hoitopäätöksiä tekevien ja soveltuvin osin myös lähetteitä laativien lääkäreiden ja hammaslääkäreiden käyttöön. Yksittäinen lääkäri tai hammaslääkäri voi hoidon aihetta asettaessaan poiketa niistä perustellusta syystä.

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee seurata ja valvoa yhdessä sen alueen kuntien ja terveyskeskusten kanssa, että erikoissairaanhoidon kokonaisuus (sekä kiireellinen että lähetteeseen perustuvan hoidon arviointi) alueella järjestetään yhtenäisten lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten perusteiden mukaisesti (EshL 31§). Erikoissairaanhoidon toimintayksikön sisällä potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta päättää johtavan lääkärin antamien yleisten ohjeiden mukaan ylilääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu kuntainliiton lääkäri (EshL 33§) (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040856).

Yhtenäisten kiireettömän hoidon perusteiden käyttöä käsitellään yksityiskohtaisemmin Kuntaliiton hoitoon pääsyn turvaamista koskevassa tätä seuraavassa yleiskirjeessä (II/IV).

3.5 Milloin erikoissairaanhoidon hoitoon pääsyn määräajoista voidaan poiketa?

Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa erikoissairaanhoitoon pääsyä koskeva enimmäisaika on myös 1.3.2005 voimaan astuneiden lainmuutosten jälkeen kolme kuukautta.

Hoidon saatavuuden määräaikoja ei sovelleta muun muassa seuraavissa tilanteissa: kyseessä on päivystys- tai muu kiireellinen hoito, potilas päättää henkilökohtaisen elämäntilanteensa tai muun syyn johdosta hoidon siirtämisestä myöhemmäksi, lääketieteelliset syyt edellyttävät myöhempää hoidon toteuttamisen ajankohtaa tai sen toteuttamista muunlaisin määrävälein, tai kyseessä on erikoissairaanhoitoon lähettäminen muusta kuin hoidollisesta syystä (esim. työkyvyn arviointi) (http://www.stakes.info/hoitoonpaasy Hoidon saatavuuden seurannan manuaali v. 2.0).

Erikoissairaanhoidon hoitokokonaisuus, johon sovelletaan hoidon saatavuuden määräaikoja, voi myös keskeytyä tavalla, jonka jälkeen potilas ei enää ole seurannassa hoitoon pääsyn suhteen. Tällaisia syitä ovat mm. potilaan kuolema, vakuutusyhtiön toimet hoidon siirtämiseksi muualle tai tutkimus- ja hoitoprosessin peruminen potilaan tai hänen edustajansa toimesta.

Hoidon saatavuuden seurannan manuaalissa kuvattuja ohjeita poikkeamissyiden kirjaamisesta on syytä noudattaa erityisen huolellisesti.

3.6 Odotusaikojen julkaiseminen erikoissairaanhoidossa

Myös erikoissairaanhoidon toimintayksikön tulee julkaista tiedot odotusajoista erikoisaloittain vähintään puolivuosittain Internetissä, tiedotteella tai muulla vastaavalla tavalla. Tietojen julkaisemistavassa tulee ottaa huomioon se, että tieto saavuttaa mahdollisimman laajasti alueen väestön. Siitä, mitä tunnuslukuja ja mittareita tulisi käyttää odotusaikoja kuvaamaan, ei ole annettu ohjeita, joten jokainen erikoissairaanhoidon toimintayksikkö voi päättää itse, mitä odotusaikoja se julkaisee. Stakesin jonomittarityöryhmä ottanee asiaan kantaa myöhemmin vuoden 2005 kuluessa.

Yksityisen palveluntuottajan osalta ei erikseen ole säädetty hoidon saatavuuden seurannasta eikä odotusaikojen julkaisemisesta. Tarkoituksenmukaista kuitenkin olisi, että hoidon ostava toimintayksikkö seuraisi hoidon toteutumista myös näiltä osin. Noudatettavista käytännöistä ja tietojen julkaisemisesta on syytä sopia erikseen ostopalvelusopimusta tehtäessä.

3.7 Seurantatietojen julkaiseminen erikoissairaanhoidossa

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus julkaisee hoitoon pääsyn toteutumista koskevat seurantatiedot. Stakesiin tallennettavista tiedoista on voimassa, mitä terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä annetussa laissa (556/1989) (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1989/19890556) ja asetuksessa (774/1989) (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1989/19890774) säädetään.

Stakes on rekisteriviranomaisena seurannut sairaaloiden vuosittain tekemien hoitoilmoitusten välityksellä erikoissairaanhoidon toimintaa. Uuden lain toteutumisen seurantaa varten tarvitaan kuitenkin lyhyemmällä aikavälillä toteutettavaa ja tietosisällöltään jonkin verran aikaisempaa laajempaa tiedonkeruuta.

Erikoissairaanhoidossa hoidon saatavuuden seurannan perustana on hoitoilmoitusjärjestelmän tietosisältö. Se on tarkemmin kuvattu Stakesin julkaisemassa hoidon saatavuuden seurannan manuaalissa (http://www.stakes.info/hoitoonpaasy Hoidon saatavuuden seurannan manuaali v. 2.0). Erikoissairaanhoidon toimintayksiköille on nimetty yhteyshenkilöt, joiden tehtävänä on välittää tietoa jonomittarityöryhmältä toimintayksiköihin. Stakes tulee julkaisemaan ensimmäiset, yksilöllisiin hoitoilmoituksiin perustuvat hoidon saatavuuden toteumatiedot loppusyksyllä 2005. Seurantatietojen julkaisemisen tiheydestä jatkossa päätetään ensimmäisestä raportoinnista kertyneiden kokemusten perusteella.

Hoitoon pääsyn seuranta koskee myös perusterveydenhuollon erikoislääkärijohtoista sairaalatoimintaa. Kiireettömän hoidon yhtenäisten perusteiden käyttöä seurataan alussa diagnoosien ja toimenpiteiden ja erikoisalojen perusteella. Lasten ja nuorten mielenter¬veyspalveluita koskevia määräaikoja seurataan erikseen.

4 Suun terveydenhuolto

4.1 Yleistä suun terveydenhuollon järjestämisestä

Suun terveydenhuollon uudistusten lähtökohtana on sama yhtenäisten hoitoon pääsyn perusperiaatteiden soveltaminen kuin muussakin terveydenhuollossa. Hammashuollossa toteutetaan tarvittavat toimintakäytäntömuutokset, jotta turvataan välitön yhteydensaanti, hoidon ensivaiheen yhdenmukainen arviokäytäntö ja hoitoon pääsy kohtuuajassa. Pisimmilläänkin hoidon toteutumisen aikatavoite (ennaltaehkäisevässä suun terveydenhuollossa) on tarpeellisen hoidon toteuttaminen kuudessa kuukaudessa tarpeen arvioinnista.

Kokonaisuutena on kysymys kattavasta julkisen suun terveydenhuollon järjestämismallista, missä tutkimukseen ja hoitoon pääsy määräytyy potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen perusteella. Potilaan ikä tai kuuluminen johonkin muuhun ryhmään ei sellaisenaan määrää hoitoon pääsyä. Etenkin lasten ja nuorten kohdalla kyseinen hoitoon pääsyn terveysperuste voi olla ennaltaehkäisevä hoito.

Suun terveydenhuoltoa koskevia erillisiä mainintoja on uusissa säädöksissä vain tarpeellisen hoidon toteuttamisen määräajan kohdalla. Suun terveydenhuollossa ja perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa määräaika (3 kk) voidaan ylittää enintään 3 kuukaudella, mikäli hoitoa voidaan perusteluista syistä lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta.

Suun terveydenhuoltoa koskevat yhtenäiset hoidon perusteet poikkeavat sikäli muista, että niissä otetaan kantaa myös kiireellisen hoidon järjestämiseen. Hoito järjestetään huomioon ottaen sairaus ja sen ennakoitu kehitys. Kiireellisen hoidon järjestäminen on myös suun terveydenhuollossa etusijalla.

4.2 Välitön yhteys terveyskeskukseen ja hoidon tarpeen arviointi suun terveydenhuollossa

Välitöntä yhteyttä hammashuollon yksikköön terveyskeskuksessa ohjaavat samat säännökset kuin muussakin perusterveydenhuollossa. Kyseessä on merkittävä muutos suun terveydenhuollossa.

Tavoitteena on, että jo välittömässä yhteydenotossa hammashoitaja tai hammashuoltaja arvioi hoidon tarpeen, mutta ei tee taudinmääritystä. Hoidon tarpeen arvioinnin avuksi on laadittu ns. päätöspuu. Hoidon tarvetta arvioivalla ammattihenkilöllä tulee olla mahdollisuus konsultoida hammaslääkäriä.

Suun terveydenhuollossa hoidon tarpeen arvioinnin pääsääntö on, että jo ensikontaktissa ajanvaraukseen terveydenhuollon ammattihenkilö tekee hoidon tarpeen arvioinnin potilaan kanssa käymänsä keskustelun perusteella. Potilas voi saada avun tai vastauksen kysymykseensä puhelinneuvonnan avulla, hänet voidaan kutsua vastaanotolle 1–3 vuorokauden kuluessa (selkeät oireet), kolmen viikon kuluessa (oireet ja vaivat), 3–6 kuukaudessa (sairauden epäily, ei aikaisempia hoitotietoja, edellisestä hoitokerrasta useita vuosia) tai viimeistään 6 kuukaudessa (sovittu käynti, uudet oireettomat potilaat). Aika voidaan varata joko hammaslääkärille tai hammashuoltajalle. Jatkokäynnit sovitaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.

4.3 Yhtenäiset hoidon perusteet: suun perusterveydenhuolto

Hoidon perusteena ovat potilaan kokemat oireet, vaivat ja hammaslääketieteelliset perusteet sekä hoidon ajallinen kiireellisyys. Hoitoja ei ole varsinaisesti pisteytetty oikomishoitoa lukuun ottamatta, vaan ohjeistus perustuu ajalliseen ja työnjaolliseen porrastukseen. Tarkemmin on kuvattu yhtenäisiä perusterveydenhuollon perusteita ehkäisevässä suun perusterveydenhuollossa, kiireettömän hoidon tarpeen arvioinnissa ja hoidon perusteissa, hampaiden kiinnityskudossairauksien kiireettömässä hoidossa, hammas- ja muiden kudospuutosten korvaamisessa ja muussa proteettisessa hoidossa, purentaelinten ja leukanivelten toimintahäiriöiden kiireettömässä hoidossa ja kiireettömässä oikomishoidossa (http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/hammassuu.htx).

4.4 Yhtenäiset hoidon perusteet: suun erikoissairaanhoito

Erikoissairaanhoidon perusteiden kuvauksessa käsitellään yleisimpiä erikoissairaanhoidossa tehtäviä hoitoja. Hoitoon pääsyn perusteissa kuvataan kunkin diagnoosin yhteydessä kriteeristö (pisteytys), jolla ilmaistaan sairauden vakavuutta, suhdetta potilaan suun kokonaistilanteeseen, yleistilaan ja hoidosta mahdollisesti koituvaan riskiin.

Yhtenäisiä perusteita kuvataan kasvojen ja leukojen poikkeavuuksien kiireettömästä hoidosta, purentaelinten ja leukanivelen toimintahäiriön kiireettömästä hoidosta, hampaiden kiinnityskudossairauksien kiireettömästä hoidosta, hammas- ja muiden kudospuutosten korvaamisesta ja muusta proteettisesta hoidosta, puhkeamattoman tai osittain puhjenneen viisaudenhampaan kiireettömästä poistosta ja yleissairaiden potilaiden kiireettömästä tulehduspesäkkeiden poistosta. Viimemainitun kohdalla on huomattava, että erikoissairaanhoidon sisäisissä konsultaatioissa on usein kyse kiireellisestä hoidon tarpeesta, joka on silloin järjestettävä välittömästi. Potilaan yleissairaus tai lääkitys voi siis edellyttää, että potilas hoidetaan kiireellisesti, koska hoitamattomana suun sairaus voi vaikuttaa yleissairauden hoitovasteeseen ja/tai pahentaa näitä sairauksia.

Varsinainen 10-portainen pisteytys hoitoon valittavien potilaiden määrittelemiseksi annetaan vain oikomishoidolle, jonka osalta alueelliset erot hoidon saatavuudessa ja toteutustavassa ovat olleet moninkertaiset. Kehittyvässä hampaistossa etusija on niillä purentavirheillä, jotka on määritelty luokkiin 8–10. Luokkaan 7 kuuluvista poikkeamista hoidetaan ne, joiden pitkän aikavälin ennuste on huononeva. Valmiiksi kehittyneen hampaiston arvioinnissa etusija on luokilla 9–10, luokkaan 8 kuuluvalla purentavirheellä, jos siitä on vakavaa terveydellistä haittaa ja purennoilla, joissa oikomishoito on muun hammashoidon toteuttamiseksi välttämätön (http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/hammassuu.htx).

4.5 Odotusaikojen ja seurantatietojen julkaiseminen suun terveydenhuollossa

Suun terveydenhuollon näkökulmasta täydentäen sovelletaan samoja menettelytapoja kuin muussakin perusterveydenhuollossa (ks. kohta 2.6 ja 2.7) ja erikoissairaanhoidossa. Stakesin julkaisemaan Hoidon saatavuuden seurannan manuaaliin tulee tätä varten suun terveydenhuoltoa koskevia tarkempia määrityksiä ja luokituksia, jotka julkaistaneen manuaalin versiossa 3.0.

5 Tiedotus

5.1 Yleistä hoitoon pääsyä koskevasta tiedotuksesta

Terveydenhuollon toimintayksiköillä on erilaisia palvelurakenteita paikallisista olosuhteista ja palvelujen järjestämistavasta johtuen. Niillä on myös väestön tarpeista nousevia erilaisia palvelu- ja aukioloaikoja, jotka ajantasaisesti, selkeästi ja hyvin tiedotettuina auttavat alueen asukkaita saamaan yhteyden terveyskeskukseen sen aukioloaikoina.

On suositeltavaa, että sairaanhoitopiiri ja alueen kunnat laativat yhtäpitävät ja selkeät tiedotteet hoidon saatavuuden turvaamisesta alueen väestölle. Uudistuksesta tiedottamiseen on syytä käyttää soveltaen kaikkia medioita: joka talouteen jaettavia esitteitä, sanomalehtiä, radiota, televisiota, Internetiä ja virallisia ilmoitustauluja. Tiedottaminen on hyvä toistaa ja hoitoon pääsyn odotusaikoja koskevat tiedot päivittää säännöllisesti, vähintään kahdesti vuodessa.

5.2 Hoidon saatavuuden odotusaikojen julkaiseminen

Terveydenhuollon toimintayksikön tulee julkaista tiedot odotusajoista erikoisaloittain vähintään puolivuosittain Internetissä, tiedotteella tai muulla vastaavalla tavalla. Tietojen julkaisemistavan tulee kattaa mahdollisimman laajasti alueen väestö. Siitä, mitä tunnuslukuja ja mittareita tulisi käyttää odotusaikoja kuvaamaan, ei ole annettu ohjeita. Stakesin jonomittarityöryhmä ottanee asiaan kantaa myöhemmin vuoden 2005 kuluessa. Jokainen terveydenhuollon toimintayksikkö voi päättää itse, mitä odotusaikoja ja millaisilla tunnusluvuilla se julkaisee.

Suositeltavia mittareita ovat esimerkiksi keskimääräinen (mediaani) odotusaika toteutuneen toimenpiteellisen hoidon päätöspäivästä (ei jonoon asettamispäivästä) toimenpidepäivään tai lähetteen käsittelystä kolmanteen vapaaseen poliklinikka-aikaan. Odotusajat on syytä julkaista kaikista määrällisesti merkittävistä diagnooseista ja toimenpiteistä sekä niistä harvinaisemmista tapahtumista, joissa esiintyy jononmuodostusta. Julkaistavien tietojen olisi hyvä olla kumulatiivisia, toisin sanoen odotusaikojen lyhenemisen tai pitenemisen seurantajaksosta toiseen tulisi käydä ilmi julkaistavista tiedoista.

Koska jonojen muodostuminen ei riipu pelkästään palvelutuotannon määrästä, olisi odotusaikojen muutosten todennäköisiä syitä pyrittävä käsittelemään sekä suurelle yleisölle suunnatussa tiedotuksessa että yksiköiden henkilökunnalle tarkoitetussa koulutuksessa. Henkilökunnan tulisi pystyä vastaamaan kysymyksiin, jotka koskevat keskimääräisiä odotusaikoja yksikön vastaanotoille ja tavallisimpiin toimenpiteisiin.

5.3 STM:n tiedotteet ja esitteet hoitoon pääsystä

Sosiaali- ja terveysministeriön kuntatiedote (10/2004) Hoitoon pääsyn turvaaminen löytyy STM:n nettisivuilta (http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/2686/index.htx).

Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut myös suurelle yleisölle tarkoitetut esitteet hoitoon pääsystä määräajassa:

Terveydenhuollon palvelu paranee. Kiireettömään hoitoon määräajassa. STM Esitteitä 2004:13 (http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoon.htx).

Servicen inom hälso- och sjukvården blir bättre. Patienten skall få vård inom utsatt tid. Social- och hälsovårdsministeriet Broschyrer 2004:13 (http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/2925/index.htx).

5.4 Kysymyksiä ja vastauksia -palstat Internetissä

Tässä yleiskirjeessä esitetyt kysymykset ja vastaukset löytyvät (www.kunnat.net/terveyshanke). Palstalle voi kuka tahansa lähettää lisää hoidon saatavuuden turvaamiseen liittyviä yleisluonteisia kysymyksiä. Kysymyksiin vastataan samalla palstalla kahden viikon kuluessa kysymyksen esittämisestä.

Myös sosiaali- ja terveysministeriöllä on kysymys- ja vastauspalsta 
www.stm.fi > Hankkeet > Kansallinen terveydenhuoltoprojekti
http://www.stm.fi/Resource.phx/hankk/hankt/terveyshanke/kysymyksia.htx

6 Kuntaliiton yleiskirjeet

Kuntaliitto tulee käsittelemään hoitoon pääsyn turvaamista neljässä yleiskirjeessä. Kirjeiden keskeinen sisältö on seuraava:

I Hoitoon pääsyn enimmäisajat ja hoidon tarpeen arviointi perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa ja suun terveydenhuollossa, puhelinpalvelu ja hoitotakuuta koskeva tiedotus
II Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet
III Työnjaon kehittäminen ja täydennyskoulutus 
IV Tilastointi, seuranta, valvonta ja valitustiet; kannanotto todennäköiseen toteumatilanteeseen syksyllä 2005, arvio kustannuksista mukaan lukien kuntien taloudellinen tilanne vuonna 2006

SUOMEN KUNTALIITTO

Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma, varatoimitusjohtaja

Rolf Eriksson, johtaja, sosiaali- ja terveysasiat

tags