Muutoksia liikenne- ja tapaturmapotilaiden hoidon ilmoittamiseen ja täyskustannusmaksun hoitamiseen liittyviin asioihin

Kuntaliitto on neuvotellut sosiaali- ja terveysministeriön, Liikennevakuutuskeskuksen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton kanssa liikenne- ja tapaturmapotilaiden hoidon ilmoittamismenettelystä ja täyskustannusmaksun laskuttamiseen liittyvistä menettelytavoista. Tämän yleiskirjeen liitteenä on yhteisesti sovittu menettelytapoihin liittyvä muistio.

Aiheutuneiden kustannusten korvausta kutsutaan täyskustannusmaksuksi. Vakuutuslaitoksella tarkoitetaan tässä yleiskirjeessä liikenne- ja työtapaturmavakuutuksia myöntäviä vakuutusyhtiöitä, Maatalousyrittäjien eläkelaitosta, Valtiokonttoria, Liikennevakuutuskeskusta ja Tapaturmavakuutuslaitosten liittoa.

Tämä yleiskirje täydentää 22.12.2004 (31/80/2004) lähetettyä yleiskirjettä, joka on edelleenkin voimassa muilta kuin ilmoittamislomakkeen käytön osalta. Myös täyskustannusmaksun viivästyskoron laskuttamisessa ja ulosotossa noudatetaan vakuutuslaissa säädettyjä aikoja. Ilmoittamisen aikarajat ovat ennallaan ja niitä tulee noudattaa.

Lisätiedot:
Sinikka Huhtala, puh. (09) 771 2644, 050 584 6002
Rolf Eriksson, puh. (09) 771 2270, 050 625 26

Liite
Sosiaali- ja terveysministeriön kirje (8.6.2005): Työtapaturma- ja liikennevahinkopotilaiden sairaanhoitokustannusten täyskustannusmaksua koskevan menettelyn yhdenmukaistaminen

Asiakirjalähteet
HE 158/2004 vp (www.eduskunta.fi > Asiat ja asiakirjat > Asioiden käsittelyvaiheet > HE 158/2004)
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö 28/2004 vp
Eduskunnan vastaus 169/2004 vp
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta (1363/2004)
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain muuttamisesta (1364/2004)
Laki tapaturmavakuutuslain muuttamisesta (1358/2004)
Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain muuttamisesta (1359/2004)
Laki liikennevakuutuslain muuttamisesta (1360/2004)
Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain muuttamisesta (1361/2004)
Laki maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain muuttamisesta (1362/2004)

Sosiaali- ja terveysministeriön kirje 8.6.2005

Kuntaliitto on neuvotellut sosiaali- ja terveysministeriön, Liikennevakuutuskeskuksen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton kanssa liikenne- ja tapaturmapotilaiden hoidon ilmoit-tamismenettelystä ja täyskustannusmaksun laskuttamiseen liittyvistä menettelytavoista. Liitteenä olevassa sosiaali- ja terveysministeriön kirjeessä sovitut menettelytavat ovat heti sovellettavissa.

Täyskustannusmaksun piiriin kuuluvien vahinkojen ilmoittaminen vakuutuslaitokselle

Kunnallisen terveydenhuollon käyttöön laadittiin vuoden 2005 alusta lomake ”Ilmoitus hoidon aloittamisesta”. Tällä lomakkeella on tähän asti ilmoitettu täyskustannusmaksun piiriin kuuluvan vahingon sairaanhoidon aloittamisesta ja jatkamisesta sekä ilmoitettu arvio sairaanhoidon kustannuksista. Nyt lomaketta ei enää käytetä vakuutuslaitoksen ja kunnallisen terveydenhuollon välisessä tietojen välittämisessä. Lomake poistetaan kokonaan tästä käytöstä.

Sosiaali- ja terveysministeriön johdolla käydyissä neuvotteluissa on päädytty siihen, että lomakkeen tilalla ilmoittamisessa käytetään kopiota sairauskertomuksesta ja E-lääkärinlausuntoa.

Uusi menettely otetaan käyttöön heti.

Siitä milloin käytetään ilmoittamiseen kopiota sairauskertomuksesta ja milloin on kirjoitettava E-lääkärinlausunto, on kerrottu lähemmin yleiskirjeen liitteessä kohdassa 1.1 ja 1.2.

Jos täyskustannusmaksun ilmoittamiseen käytettävässä sairauskertomuskopiossa tai E-lääkärinlausunnossa ei ole kaikkia tietoja, esimerkiksi ajoneuvon rekisterinumeroa tai työnantajan vakuutuslaitosta, se tulee ilmoittaa vahingosta vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle muulla tavoin, esimerkiksi erillisellä liitteellä.

Ilmoittamisen aikarajat pysyvät ennallaan

Ilmoitusta ei asiakasmaksulain 13 b §:n mukaan tarvitse tehdä ensimmäisestä lääkärin vastaanottokäynnistä ja siihen välittömästi liittyvästä vähäisestä hoitotoimenpiteestä. Vähäisellä hoitotoimenpiteellä tarkoitetaan tavanomaista, vastaanottokäynnin yhteydessä tehtävää röntgentutkimusta, kipsausta, sidontaa tai muuta näihin rinnastettavaa toimenpidettä. Hallituksen esityksen perusteluiden mukaan ilmoitusta ei tarvitse tehdä myöskään yksittäisistä lääkärissäkäynneistä, joilla potilas käy sairasloman jatkamisen tai muutoin vamman seurannan vuoksi. Kaikissa muissa tilanteissa on 10 arkipäivän kuluessa tehtävä ilmoitus joko sairauskertomuksen kopiolla tai E-lääkärinlausunnolla.

Niissä tilanteissa, joissa ilmoitusta ei tarvitse tehdä 10 arkipäivän määräajassa, on kuitenkin perusteltua pyrkiä toimittamaan kopio sairauskertomuksesta ja muista tarpeellisista tiedoista mahdollisimman nopeasti vakuutuslaitokselle. Tällä tavoin voidaan nopeuttaa asian ratkaisemista vakuutuslaitoksessa ja täyskustannusmaksun suorittamista.

Vakuutuspotilaan asema

Kansanterveyslain 17 §:n nojalla terveyskeskuksen vastaava lääkäri päättää siitä, järjestetäänkö potilaan sairaanhoito avosairaanhoitona, kotisairaanhoito mukaan luettuna vai ottamalla potilas terveyskeskuksen sairaansijalle hoidettavaksi. Niin ikään hän päättää potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseen.

Erikoissairaanhoitolain 33 §:n nojalla potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta päättää johtavan lääkärin antamien yleisten ohjeiden mukaan ylilääkäri tai hänen antamien ohjeiden mukaan muu sairaanhoitopiirin lääkäri.

Kun vakuutuslaitokselle on tehty tämän yleiskirjeen liitteenä olevaan sopimukseen perustuen hoitosuunnitelma E-lääkärilausunnolla tai muuten, toimitaan sen mukaan. Jos potilas on asetettu hoitojonoon, hänet voidaan kutsua hoitoon suunnitelman mukaisesti. Potilas voidaan kutsua hoitoon aikaisemminkin, kun se noudattaa normaalia menettelytapaa ja koskee kaikkia potilaita.

Kun asiakasmaksulain 13 b §:n perusteella vakuutuslaitokselle on ilmoitettu hoidon alkamisesta ja annettu arvio hoidon kustannuksista ja tarvittaessa tehty hoitosuunnitelma, vakuutuslaitos on vastuussa kustannuksista hoidon aloittamisesta lähtien. Kunnallisessa yksikössä aloitettua hoitoa jatketaan siellä tehdyn hoitosuunnitelman mukaisesti, kunnes vakuutusyhtiö ilmoittaa potilasta hoitavalle kunnalliselle yksikölle muunlaisesta menettelystä. Jos ilmoittaminen myöhästyy, vastuu hoidon kustannuksista alkaa ilmoittamispäivästä.

Kansanterveyslain 17 §:n ja erikoissairaanhoitolain 33 §:n nojalla hoitava lääkäri päättää siitä, milloin potilas on siirrettävissä toiseen hoitolaitokseen hoidettavaksi hoidon porrastukseen perustuen. Hoitava lääkäri on oikeutettu ja velvollinen arvioimaan myös sen, missä vaiheessa potilas voidaan siirtää hoidettavaksi vakuutuslaitoksen osoittamaan hoitopaikkaan.

Edellä olevan perusteella täyskustannusmaksun piiriin kuuluvaa potilasta hoidetaan hoitavan lääkärin ohjeiden mukaan. Potilaan hoitoa ja hoidon jatkamista ei saa siirtää ja jäädä odottamaan vakuutuslaitoksen mahdollista ilmoitusta maksusitoumuksesta. Täyskustannusmaksun piiriin kuuluva potilas ei siten ole paremmassa eikä huonommassa asemassa muihin potilaisiin nähden.

Täyskustannusvastuussa olevan vakuutuslaitoksen selvittäminen

Hoitavan yksikön tulee ilmoittaa työtapaturmasta työnantajan nimi ja vakuutusyhtiön nimi, josta työnantaja on ottanut pakollisen työtapaturmavakuutuksen. Yhteisesti sovitun kirjeen mukaan vakuutuslaitos ei voi vaatia muita tietoja vakuutuksesta. Jos työnantajan vakuutustodistus on saatavissa, se nopeuttaa asian käsittelyä vakuutuslaitoksessa. Siten sen toimittaminen vakuutuslaitokselle muiden asiakirjojen mukana on perusteltua ja toivottavaa.

Jos työnantajan tapaturmavakuutuslaitoksen nimeä ei saada selville, voidaan ilmoitus tehdä mille tahansa tapaturmavakuutusta harjoittavalle vakuutuslaitokselle tai Tapaturmavakuutuslaitosten liitolle. Jos liikennevahingossa osallisen ajoneuvon vakuutuslaitosta ei saada selville, ilmoittaminen voidaan tehdä Liikennevakuutuskeskukselle. Jos ajoneuvon kuljettaja itse loukkaantuu vahingossa ja häntä hoidetaan terveyskeskuksessa tai sairaalassa, lähtökohtaisesti oletetaan, että vastuussa oleva vakuutuslaitos on selvitettävissä.

Liikennevakuutuskeskukselle ja Tapaturmavakuutuslaitosten liitolle ei lähetetä laskuja asiakasmaksusta ja täyskustannusmaksusta ilmoittamisen yhteydessä. Liittojen tulisi ilmoittaa vastuussa oleva vakuutuslaitos hoitolaitokselle. Laskut lähetetään liitoille vain, jos ne pyytävät lähettämään ne itselleen. Esimerkiksi silloin, kun kysymyksessä on työnantaja, jolla ei ole lakisääteistä työtapaturmavakuutusta tai pientyönantaja, jolla ei tarvitse olla työtapaturmavakuutusta taikka liikennevahinko on aiheutettu varastetulla ajoneuvolla. Jäljempänä yleiskirjeessä on kerrottu tilanteista, joissa vahingossa on osallisena muualla kuin Suomessa toimiva vakuutuslaitos tai kysymys on lähetetystä työntekijästä.

Mahdollisuutta ilmoittaa vahingosta ja hoidon aloittamisesta Liikennevakuutuskeskukselle ja Tapaturmavakuutuslaitokselle, ei saa käyttää perusteettomasti. Jos ilmoittaminen joudutaan tekemään liitoille, on hyvä ilmoittaa, miten vastuussa olevaa vakuutuslaitosta on pyritty jo selvittämään.

Täyskustannusmaksu on lakisääteinen maksu

Täyskustannusmaksua koskevat lainsäädäntömuutokset tulivat voimaan vuoden 2005 alusta. Muutosten tarkoituksena on, että pakollisen vakuutuksen piirissä olevien vakuutustapaturmien hoidosta aiheutuvia kustannuksia korvataan täyskustannusmaksun piiriin kuuluvien lakien perusteella, eikä enää verovaroista. Muutokset tehtiin kustannusneutraalisti siten, että kuntien valtionosuuksista vähennettiin 51,6 miljoonaa euroa sillä perusteella, että sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset saavat laskuttaa täyskustannusmaksun piiriin kuuluvien vahinkojen hoidosta aiheutuneet kustannukset vahingon kustannusten korvaamisesta vastuussa olevalta vakuutuslaitokselta. Täyskustannusmaksuja tulisi kertyä vuonna 2005 noin 40 miljoonaa euroa ja myöhempinä vuosina ylittää valtionosuuden vähennys kokonaan. Täyskustannusmaksukertymä kasvaa vuosittain sen vuoksi, että järjestelmä koskee aluksi vain 1.1.2005 ja sen jälkeen tapahtuneita vahinkoja. Myöhempinä vuosina korvataan esimerkiksi vuonna 2005 aiheutuneen vahingon sairaanhoidosta aiheutuneita jatko- ja jälkihoitoja.

Täyskustannusmaksuna pidetään asiakasmaksulain 13 a §:n nojalla erikoissairaanhoidossa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ulkopuolisen kunnan maksettavaksi määrättyä maksua erikoissairaanhoitolain 42 ja 43 §:ien mukaisesti. Kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämän terveyskeskuksen, sairaalan tai muun terveydenhuollon toimintayksikön antaman palvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan maksua, joka kansanterveyslain 22 §:n nojalla perittäisiin vahingoittuneen henkilön kotikunnalta.

Täyskustannusmaksun piiriin kuuluvien potilaiden hoidon kustannusten laskuttaminen vastuussa olevalta vakuutuslaitokselta, tulee järjestää niin, että lakisääteinen maksutulo tulee kannetuksi asianmukaisesti.

Vakuutuslaitokset saattavat esittää sopimusta siitä, että laissa säädettyä maksua alennettaisiin. Maksualennuksia saatetaan esittää myös yksittäistapauksittain. Maksun määräämisestä täyskustannusmaksua alemmaksi on päätettävä siten, kuin kuntalain nojalla kunnan palveluista ja muista suoritteista perittävien maksujen perusteista säädetään.

Vakuutusyhtiöitten ratkaisuista

Sairaaloista ja terveyskeskuksista saatujen tietojen mukaan vakuutuslaitokset ovat saattaneet kehottaa täyskustannusmaksun laskuttamista vakuutuslaitoksen sijasta suoraan työnantajalta, koska maksu alittaa työnantajan ottaman vakuutuksen omavastuurajan. Sairaala ja terveyskeskus ei kuitenkaan voi menetellä tällä tavoin. Täyskustannusmaksua ei saa laskuttaa työnantajalta, koska sen laskuttamiseen sairaalalla ja terveyskeskuksella työnantajalta ei ole laillisia perusteita. Täyskustannusmaksua ei voi evätä myöskään sillä perusteella, että vahingon johdosta ei ole aiheutunut sairauslomaa.

Vakuutuslaitos ei voi evätä täyskustannusmaksua sillä perusteella, että työnantaja tai moottoriajoneuvon omistaja/haltija ei ole tehnyt tapaturmailmoitusta tai vahinkoilmoitusta. Myöskään sairaala ja terveyskeskus eivät voi velvoittaa työnantajaa tekemään tapaturmailmoitusta tai liikennevahingossa osallisena ollutta autoilijaa tekemään vahinkoilmoitusta.

Vakuutuslaitoksen tulee antaa vakuutustapahtumasta kirjallinen ratkaisu. Vakuutuslaitoksen pitää ilmoittaa kielteisen ratkaisun yleinen peruste myös sairaalalle tai terveyskeskukselle, jolla on täyskustannusmaksusaatava vakuutuslaitokselta. Hoitoa antanut yksikkö voi tarvittaessa pyytää lisätietoja kielteisen ratkaisun perusteista.

Laskutuksen järjestäminen

Kunnallisessa terveydenhuollossa kopiot sairauskertomuksista, E-lääkäriausunnoista tai muista vastaavista asiakirjoista, jossa on henkilötietolaissa salaiseksi säädettyjä sairaustietoja, eivät saa olla kirjanpitoaineistossa tai laskutustiedoissa. Hoitavan yksikön on kuitenkin toimittava niin, että hoitotiedot ja siihen liittyvät laskut voidaan vakuutuslaitoksessa yhdistää, jotta asia voidaan ratkaista.

Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutus (MATA)

Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutus on bonusperusteinen. Alkuvuodesta on ollut epäselvyyttä siitä, miten täyskustannusmaksu tulisi vaikuttamaan vakuutusmaksuihin. Melasta saadun tiedon mukaan täyskustannusmaksu ei vaikuta vakuutusmaksuun, jollei vakuutettu tee vahinkoilmoitusta. Sairaala ja terveyskeskus voivat epäselvissä tilanteissa pyytää henkilöä ottamaan yhteyttä Melaan.

Muualla kuin Suomessa vakuutettu ajoneuvo

Ulkomaisen ajoneuvon aiheuttaman vahingon korvaa Liikennevakuutuskeskus tai suomalainen vakuutusyhtiö. Vakuuttamattoman ajoneuvon, tuntemattomaksi jääneen ajoneuvon ja ulkomaalaisen ajoneuvon aiheuttamista liikennevahingoista ilmoittaminen tehdään Liikennevakuutuskeskukselle. Liikennevakuutuskeskukselle lähetetään myöskin lasku asiakasmaksuista ja täyskustannusmaksusta.

Työnantajan vakuutuslaitos on ulkomailla

Ulkomailla kotipaikan omaava henkilö, joka on suomalaisen työnantajan palveluksessa, kuuluu työnantajan tapaturmavakuutuksen piiriin kuten työnantajan muukin henkilöstö, joten ilmoittamisen ja täyskustannusmaksun suhteen toimitaan normaaliin tapaan.

Tapaturmavakuutusten liitto toimii Suomessa EY-asetus 1408/71 mukaisena asuin- ja oleskelupaikan laitoksena työtapaturmien osalta. Jos työntekijällä on E123-lomake, lähetetään siitä kopio ilmoittamisen ja/tai täyskustannusmaksulaskun yhteydessä liitolle, joka maksaa aiheutuneet kustannukset. Jos työntekijällä ei ole E123-lomaketta, TVL avustaa tarvittaessa sen hankkimisessa. E123-lomakkeen hankkiminen asianomaisesta EU-jäsenvaltiosta saattaa kestää pidemmän ajan, koska kaikissa uusissa jäsenvaltioissa (vuoden 2004 alusta liittyneet) ei vielä ole saatu kaikkia EY-asetus 1408/71 vaatimia muutoksia valmiiksi. Ilmoittaminen tehdään liitolle, jonne myös lasku asiakasmaksusta ja täyskustannusmaksusta lähetetään.

Työnantaja, jonka tapaturmavakuutus on EU:n ulkopuolisen valtion alueella toimivassa vakuutuslaitoksessa, asiakasmaksu ja aiheutuneet hoidon kustannukset laskutetaan työnantajan ilmoittamalta vakuutuslaitokselta. Jos asiakasmaksua ja aiheutuneita hoidon kustannuksia ei saada perityksi vakuutuslaitokselta, selvitetään, voidaanko potilasta laskuttaa asiakasmaksulain 13 §:n ja -asetuksen 24 §:n nojalla. Kuntaliitto pyrkii selvittämään epäselviä tilanteita.

Hoitavan yksikön antama tieto täyskustannusmaksun maksamiseksi

Tiedoksianto potilaille

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 13 b §:n kunnallisen terveydenhuollon laitoksen on viipymättä, kuitenkin viimeistään kymmenen arkipäivän kuluessa ilmoitettava vakuutuslaitokselle sellaisen hoidon alkamisesta, joka todennäköisesti johtuu työtapaturma- ja liikennevakuutusjärjestelmien korvattavaksi kuuluvasta työtapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta. Tietojen antaminen perustuu siten laissa säädettyyn nimenomaiseen velvoitteeseen.

Vakuutuslaitokset ovat jo aikaisemminkin vaatineet tietoja hoitavalta sairaalalta ja terveys¬keskukselta ennen kuin vahingosta aiheutuvia kustannuksia on korvattu henkilölle itselleen tai työnantajalle. 

Vakuutuslaitokselle tehtävästä tietojen luovuttamisesta on informoitava potilasta henkilökohtaisesti. Sairaala ja terveyskeskus voivat sopia menettelytavoista samalla tavoin kuin menetellään muidenkin lakisääteisten tietojen luovuttamisessa.

Vahinkotapahtumat, joita täyskustannusmaksu koskee

Täyskustannusmaksun piiriin kuuluvia vakuutustapahtumia on kuvattu lyhyesti Kuntaliiton yleiskirjeessä 22.12.2004 (31/80/2004). Täyskustannusmaksu suoritetaan seuraavista henkilövahingoista, joiden hoito korvataan alla olevien lakien nojalla ja joihin liittyy pakollinen, lakisääteinen vakuuttamisvelvollisuus.

Tapaturmavakuutuslaki, työnantajan pakollinen tapaturmavakuutus 608/1948
Ammattitautilaki 1343/1988
Liikennevakuutuslaki 279/1959
Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki 1026/1981
Sotilastapaturmalaki 1211/1990 
Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta 625/1991
Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta 626/1991
Laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta 894/1946
Meripelastuslaki 1145/2001
Pelastuslaki 468/2003
Laki opiskeluun liittyvissä työhön rinnastettavissa olosuhteissa syntyneen vamman tai sairauden korvaamisesta 1318/2002
Virkatehtävissä apuna olleelle henkilölle eräissä tapauksissa suoritettavasta tapaturmakorvauksesta 625/1967
Sosiaalihuoltolain nojalla pakollisen vakuutuksen piiriin kuuluvat omaishoitajat ja vammaisten henkilöiden työtoiminta 710/1992
Kuntouttava työtoiminta 189/2001

Urheilijat

Täyskustannusmaksua sovelletaan myös urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain (575/2000) mukaisiin sairaanhoidon korvauksiin. Tämä vakuutus puuttui Kuntaliiton yleiskirjeestä 22.12.2004, koska asia ei kirjeen laatimisaikana ollut tiedossa.

1 § Vakuuttamisvelvollisuus
Jos urheilijan ja urheiluseuran tai muun urheilutoimintaa harjoittavan yhteisön välillä on sovittu, että urheilija saa urheilemisesta veronalaista palkkaa vuodessa tai pelikaudessa vähintään 9 526,16 euroa, urheiluseuran tai muun yhteisön on järjestettävä urheilijalle siihen saakka, kun hän täyttää 38 vuotta, vakuutuksella sellainen turva tapaturman ja vanhuuden varalta kuin tässä laissa säädetään.

Jos urheilija, jolla ei ole 1 momentissa tarkoitettua sopimusta, saa urheilemisesta vuodessa veronalaista tuloa vähintään 9 526,16 euroa, hänen on järjestettävä vakuutuksella itselleen 1 momentissa tarkoitettu turva.

Muuta

Terveyskeskusten ja sairaaloiden tulisi laskuttaa vakuutustapahtumasta aiheutuvat täyskustannusmaksut mahdollisimman reaaliaikaisesti. Niissä tilanteissa, joissa vakuutuslaitos on palauttanut täyskustannusmaksulaskun esimerkiksi sen vuoksi, että työnantaja ei ole tehnyt tapaturmailmoitusta tai että vakuutusnumero puuttuu, taikka että vakuutuslaitos kehotetaan laskuttamaan potilasta tai työnantajaa tms., tulee nämä hoidon kustannukset laskuttaa uudelleen vakuutuslaitokselta ja viitata liitteenä olevaan kirjeeseen.

SUOMEN KUNTALIITTO

Risto Parjanne, toimitusjohtaja

Rolf Eriksson, johtaja, sosiaali- ja terveysasiat