Yleiskirje 31/80/2004, Sinikka Huhtala/aha 22.12.2004

Liikenne- ja työtapaturmapotilaiden hoidon täyskustannusvastuu vahingon aiheuttamista hoidon kustannuksista kunnalliselle palvelun tuottajalle 1.1.2005

Vuoden 2005 alusta tulee voimaan lainsäädäntö, joka velvoittaa liikenne- ja työtapaturmavakuutuslaitokset korvaamaan tapaturmapotilaiden hoidosta aiheutuvat kustanukset kunnalliselle palvelun tuottajalle vahingoista, jotka sattuvat vuoden 2005 alusta ja sen jälkeen.

Täyskustannusmaksuna pidetään erikoissairaanhoidossa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ulkopuolisen kunnan maksettavaksi määrättyä maksua erikoissairaanhoitolain 42 ja 43 §:ien mukaisesti. Kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämän terveyskeskuksen, sairaalan tai muun terveydenhuollon toimintayksikön antaman palvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan maksua, joka kansanterveyslain 22 §:n nojalla perittäisiin vahingoittuneen henkilön kotikunnalta.

Vakuutusyhtiöitten, Maatalousyrittäjien eläkelaitoksen, Valtiokonttorin, Tapaturmavakuutuslaitosten liiton ja Liikennevakuutuskeskuksen yhteystiedot toimitetaan kunnat.net-sivuille myöhemmin tämän yleiskirjeen yhteyteen.

 

Lisätiedot:
Sinikka Huhtala, puh. (09) 771 2644
Tuula Taskula, puh. (09) 771 2645

 

Asiakirjalähteet
HE 158/2004 vp (www.eduskunta.fi > Asiat ja asiakirjat > Asioiden käsittelyvaiheet > HE 158/2004)
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö 28/2004 vp
Eduskunnan vastaus 169/2004 vp
Seuraavat asiakirjat julkaistaan vasta vuoden vaihteessa (Finlex):
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta (1363/2004)
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain muuttamisesta (1364/2004)
Laki tapaturmavakuutuslain muuttamisesta (1358/2004)
Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain muuttamisesta (1359/2004)
Laki liikennevakuutuslain muuttamisesta (1360/2004)
Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain muuttamisesta (1361/2004)
Laki maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain muuttamisesta (1362/2004)

1 Johdanto
2 Vahinkotapahtumat, joita täyskustannusmaksu koskee
3 Asiakasmaksut
4 Ilmoitusvelvollisuus ja maksusitoumuspyyntö

4.1 Yleistä
4.2 Ilmoitusvelvollisuus ja sitä koskeva lainsäädäntö
4.3 Poikkeus ilmoitusvelvollisuudesta

4.3.1 Ensimmäinen käynti
4.3.2 Ensimmäisen käynnin jälkeinen hoito
4.3.3 Kiireellinen hoito
4.3.4 Yhteenveto

4.4 Maksusitoumus on pyydettävä

4.4.1 Maksusitoumuspyynnössä esitettävät asiat

5 Ilmoitus ammattitautiepäilyn tutkimusten aloittamisesta
6 Potilaan siirtäminen vakuutusyhtiön osoittamaan hoitopaikkaan
7 Pitkäaikainen laitoshoito
8 Tapaturmat, joiden hoidosta aiheutuviin kustannuksiin suoritetaan täyskustannusmaksu

8.1 Liikennevahinko

8.2 Työtapaturma

8.3 Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki

8.4 Sotilastapaturma

8.5 Opiskelijatapaturma

8.6 Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta

8.7 Laki liikennevakuutuslain nojalla korvattavasta kuntoutuksesta

8.8 Laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen   henkilöiden tapaturmakorvauksesta

8.9 Meripelastuslaki

8.10 Pelastuslaki

8.11 Virkatehtävissä apuna olleelle henkilölle eräissä tapauksissa suoritettavasta tapaturmakorvauksesta

8.12 Sosiaalihuoltolain nojalla pakollisen vakuutuksen piiriin kuuluvat: omaishoitajat, vammaisten henkilöiden työtoiminta

8.13 Kuntouttava työtoiminta

9 Hallinnollinen toiminta vakuutuslaitosten kanssa
10 Kuntayhtymien ja kuntien välinen laskutus
11 Terveyskeskusten vieraskuntalaskun mukainen täyskustannusmaksu
12 Työterveyshuolto
13 Kirjausohje
14 Viivästyskorko ja maksujen ulosotto
15 Sopimukset vakuutusyhtiöitten kanssa
16 Yhteenveto

1 Johdanto

Vakuutuslaitokset velvoitetaan vuoden 2005 alusta lailla korvaamaan hoidon järjestäneelle kunnalle ja kuntayhtymälle tapaturma- ja liikennevahinkopotilaan hoidosta aiheutuvat kustannukset täysimääräisesti. Tähän asti vakuutuslaitos on korvannut vain niitä hoidon kustannuksia, jotka aiheutuvat vahingoittuneelle henkilölle itselleen. Siten korvattavia kustannuksia ovat olleet vain kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut.

 

Aiheutuneiden kustannusten korvausta kutsutaan täyskustannusmaksuksi. Vakuutuslaitoksella tarkoitetaan tässä yleiskirjeessä liikenne- ja työtapaturmavakuutuksia myöntäviä vakuutusyhtiöitä, Maatalousyrittäjien eläkelaitosta, Valtiokonttoria ja Tapaturmavakuutuslaitosten liittoa ja Liikennevakuutuskeskusta.

 

Palvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan erikoissairaanhoidossa järjestetyssä hoidossa kuntayhtymän ulkopuoliselle kunnalle erikoissairaanhoitolain 42 ja 43 §:ien mukaan maksettavaksi säädettyä maksua. Terveyskeskusten järjestämästä hoidosta maksu määräytyy kansanterveyslain 22 §:n mukaisesti.

 

Kaikkien tapaturmien hoidon kustannuksiin ei suoriteta täyskustannusmaksua. Vakuutuslaitoksen korvausvelvollisuus koskee vain niitä vahinkoja, joiden varalta lain velvoittamana on otettava vakuutus. Kaikkien vahinkojen varalta ei ole lailla säädetty pakollista vakuuttamisvelvollisuutta, vaan vahingonaiheuttaja on velvollinen korvaamaan aiheuttamansa vahingon joko lain nojalla tai muuten. Näin on esimerkiksi koulutapaturmissa. Koulu velvoitetaan perusopetuslain 34 §:n nojalla korvaamaan oppilaalle kouluaikana tapahtuvat tapaturmien hoidosta aiheutuvat kustannukset, mutta tällaisten vahinkojen varalta ei ole lailla säädetty vakuutuksen ottamista.

 

Vaikka valtio työnantajana on vapautettu vakuuttamisvelvollisuudesta, Valtiokonttori korvaa työtapaturma- ja liikennevahingossa vahingoittuneiden henkilöiden hoidon samojen perusteiden mukaan kuin vakuutusyhtiötkin.

Vakuutuslaitoksella ei ole oikeutta päättää potilaan hoidon sisällöstä, eikä niillä ole velvollisuutta hoidon järjestämiseen.

2 Vahinkotapahtumat, joita täyskustannusmaksu koskee

Täyskustannusmaksu suoritetaan seuraavista henkilövahingoista, joiden hoito korvataan alla olevien lakien nojalla ja joihin liittyy pakollinen, lakisääteinen vakuuttamisvelvollisuus:

 

  • Tapaturmavakuutuslaki, työnantajan pakollinen tapaturmavakuutus 608/1948
  • Ammattitautilaki 1343/1988
  • Liikennevakuutuslaki 279/1959
  • Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki 1026/1981
  • Sotilastapaturmalaki 1211/1990
  • Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta 625/1991
  • Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta 626/1991
  • Laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta 894/1946
  • Meripelastuslaki 1145/2001
  • Pelastuslaki 468/2003
  • Laki opiskeluun liittyvissä työhön rinnastettavissa olosuhteissa syntyneen vamman tai sairauden korvaamisesta 1318/2002
  • Virkatehtävissä apuna olleelle henkilölle eräissä tapauksissa suoritettavasta tapaturmakorvauksesta 625/1967
  • Sosiaalihuoltolain nojalla pakollisen vakuutuksen piiriin kuuluvat omaishoitajat ja vammaisten henkilöiden työtoiminta 710/1982
  • Kuntouttava työtoiminta 189/2001

3 Asiakasmaksut

Vahingoittuneilta henkilöiltä peritään asiakasmaksut edelleenkin normaaliin tapaan ja ne voidaan laskuttaa vakuutuslaitokselta täyskustannusmaksun laskun yhteydessä eriteltyinä tai eri laskulla. Asiakasmaksut voidaan laskuttaa tarvittaessa myös eri aikaan. Palvelun käyttäjiltä perittävät asiakasmaksut eivät kerrytä edelleenkään maksukattoa, kun kysymyksessä on vakuutuslaitoksen korvattava hoito (asiakasmaksuasetus 26 a §).

Jos vakuutuslaitos epää täyskustannusmaksun hoidon järjestäneeltä kunnalta tai kuntayhtymältä, ilmoitusmenettelyn laiminlyönnin tms. seurauksena, asiakasmaksut laskutetaan kuitenkin vakuutuslaitokselta, eivätkä nämäkään asiakasmaksut kerrytä maksukattoa. Jos täyskustannusmaksun epäämisen syynä on se, että kysymyksessä ei ollut korvattava tapaturma, peritään asiakasmaksut normaaliin tapaan potilaalta, ja ne kerryttävät maksukattoa.

 

4 Ilmoitusvelvollisuus ja maksusitoumuspyyntö

4.1 Yleistä

Vakuutusyhtiöt velvoitetaan vuoden 2005 alusta korvaamaan vahingoittuneen henkilön hoidosta aiheutuneet, todelliset kustannukset. Uusien säännösten nojalla vakuutuslaitos voi vaikuttaa siihen, että hoito järjestetään myös muualla kuin kunnallisessa erikoissairaanhoidossa tai terveyskeskuksessa. Jotta vakuutuslaitokset voisivat käyttää tätä mahdollisuutta, kunnallisen terveydenhuollon on viipymättä ilmoitettava vakuutuslaitokselle tapaturma- tai liikennevahinkopotilaan hoidon alkamisesta.

 

Laiminlyönti laissa säädetystä ilmoitusvelvollisuudesta johtaa täyskustannusmaksun täyteen menetykseen, vaikka vakuutuslaitos muuten myöntäisikin korvausvelvollisuutensa ja korvaisi vahingoittuneelle tapaturmasta aiheutuneet asiakasmaksut.

4.2 Ilmoitusvelvollisuus ja sitä koskeva lainsäädäntö

Asiakasmaksulain 13 b §:n mukaan kansanterveyslain tai erikoissairaanhoitolain perusteella toimivan terveydenhuollon toimintayksikön on viipymättä, kuitenkin viimeistään kymmenen arkipäivän kuluessa hoidon alkamisesta ilmoitettava salassapitosäännösten ja muiden tiedonsaantia koskevien säännösten estämättä vakuutuslaitokselle sellaisen hoidon aloittamisesta, joka todennäköisesti johtuu niiden korvausvelvollisuuden piiriin kuuluvasta vammasta tai sairaudesta.

 

Asiakasmaksulain 13 b §:n mukaan ilmoitukseen on sisällytettävä terveydenhuollon toimintayksikön hallussa olevat tiedot vamman tai sairauden laadusta ja tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta sekä vahingoittuneen henkilötiedot. Tapaturmissa ja ammattitaudeissa ilmoitukseen on sisällytettävä myös tiedot vahingoittuneen henkilön työnantajasta ja vakuutuslaitoksesta, jossa työnantajan työntekijät on vakuutettu, sekä liikennevahingoissa liikennevahingosta vastuullisesta tai siihen osallisista moottoriajoneuvoista ja näiden liikennevakuutuslaitoksista. Lisäksi ilmoitukseen on merkittävä tiedot hoidon alkamispäivästä ja hoitotoimenpiteistä, hoitosuunnitelmasta ja sen kustannuksista sekä muut vakuutuslaitoksen maksusitoumuksen antamista varten välttämät-tömät tiedot.

 

Käytännössä ilmoitus ja/tai maksusitoumuspyyntö voidaan tehdä ilmoituslomakkeella ja tarvittaessa siihen liitetyllä erillisellä selvityksellä tarpeenmukaisesta hoidosta ja sen aiheuttamista kustannuksista. Ilmoitus ja maksusitoumuspyyntö voidaan tehdä myös E-lääkärinlausuntolomakkeella. Ilmoituslomake ja E-lääkärinlausuntolomake löytyvät osoitteesta: www.tvl.fi ja www.kunnat.net.

 

Kun kunta tai kuntayhtymä on täyttänyt ilmoitusvelvollisuutensa, sillä on oikeus saada tapaturman hoidosta täyskustannusmaksu aina siihen saakka, kunnes vakuutuslaitos on antanut maksusitoumuksen hoidon jatkamista varten toiseen hoitopaikkaan. Jos ilmoitus tehdään määräajan jälkeen, vakuutuslaitos on tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 6 momentin nojalla velvollinen maksamaan täyskustannusmaksun vasta hoidosta, jota annetaan sen jälkeen, kun ilmoitusvelvollisuus on täytetty.

 

Ilmoitus tehdään sille vakuutuslaitokselle, joka on vastuussa vahingosta. Jos vastuussa oleva vakuutuslaitos ei ole tiedossa, ilmoitus tehdään tapaturmasta, ammattitaudista ja ammattitautiepäilystä Tapaturmavakuutuslaitosten liitolle ja liikennevahingoista Liikennevakuutuskeskukselle. Kun ilmoitus tehdään heti oikealle vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle, tapaturman selvittely nopeutuu ja täyskustannusmaksu voidaan suorittaa nopeammin.

 

Kuntaliiton käsityksen mukaan ilmoitus on tehtävä siitä riippumatta, hoidetaanko tapaturma- tai liikennevahinkopotilasta avohoidossa vai sisäänkirjoitettuna sairaansijalla.

4.3 Poikkeus ilmoitusvelvollisuudesta

4.3.1 Ensimmäinen käynti

Sekä tapaturmavakuutuslain 15 §:n 3 momentin että liikennevakuutuslain 6 a §:n 3 momentin 1–2 virkettä sovelletaan kunnalliseen terveydenhuoltoon. Virkkeiden mukaan maksusitoumusta ja ilmoitusta ei vaadita ensimmäiseen lääkärin vastaanottokäyntiin ja siihen välittömästi liittyvään vähäiseen hoitotoimenpiteeseen. Vähäisellä hoitotoimenpiteellä tarkoitetaan tavanomaista, vastaanottokäynnin yhteydessä tehtävää röntgentutkimusta, kipsausta, sidontaa tai muuta näihin rinnastettavaa toimenpidettä. Asiakasmaksulain 13 b §:ään säädetyllä viittauksella kunnan ja kuntayhtymän ilmoitusvelvollisuutta koskeva poikkeus perustuu edellä mainittuihin vakuutuslakien säännöksiin.

4.3.2 Ensimmäisen käynnin jälkeinen hoito

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan ilmoitusta ei tarvitse tehdä, jos potilas käy sairasloman jatkamisen tai muutoin vamman seurannan vuoksi lääkärin vastaanotolla.

4.3.3 Kiireellinen hoito

Kiireellisen hoidon määritelmä tapaturma- ja liikennevakuutuslainsäädännössä saattaa poiketa kunnallisessa terveydenhuollossa totutusta määrittelystä. Kuntaliitto katsoo, että jos hoito määritellään kunnallisessa terveydenhuollossa kiireelliseksi hoidoksi, toimitaan sen mukaisesti myös ilmoituksen ja maksusitoumuspyynnön suhteen.

 

Kiireellinen hoito, ensimmäinen käynti

Kiireellisestä hoidosta, joka vaatii vain yhden lääkärissäkäynnin ja siihen liittyviä vähäisiä toimenpiteitä, ei tarvitse tehdä ilmoitusta eikä pyytää maksusitoumusta.

Muu kiireellinen hoito

Muusta kiireellisestä hoidosta tehdään ilmoitus ja maksusitoumuspyyntö.

4.3.4 Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että vain ensimmäinen käynti vähäisine toimenpiteineen voi jäädä ilmoitusmenettelyn ulkopuolelle. Jos tapaturman hoito kuitenkin vaatii useampia hoito- tai tutkimuskäyntejä, ilmoitus pitää tehdä. Tarvittaessa myös hoitosuunnitelmaa on muutettava ja pyydettävä maksusitoumus vakuutuslaitokselta.

 

Ilmoitus pitää tehdä myös silloin, kun potilas siirtyy toiseen kunnalliseen hoitoyksikköön hoidettavaksi, esimerkiksi hoidon porrastuksen, opiskelupaikkakunnalle siirtymisen tai muun syyn vuoksi. Ilmoituksen tekee se yksikkö, johon potilas tulee hoitoon. 
 
Sosiaali- ja terveysministeriöstä saadun tiedon mukaan vakuutuslaitoksia koskee hallintolaki (434/2003). Jos ilmoituksesta tai maksusitoumuspyynnöstä puuttuu vakuutuslaitoksen päätöksenteolle tarpeellisia tietoja, vakuutuslaitoksen tulee pyytää toimintayksikköä täydentämään ilmoitusta tai maksusitoumuspyyntöä.

4.4 Maksusitoumus on pyydettävä

Vakuutuslaitoksen maksusitoumus tarvitaan aina jatkohoidosta. Aloitettua hoitoa jatketaan hoitosuunnitelman mukaisesti, kunnes vakuutusyhtiö ilmoittaa muunlaisesta menettelystä.

4.4.1 Maksusitoumuspyynnössä esitettävät asiat

Maksusitoumuspyynnössä esitettäviä asioita ei määritellä erikseen lainsäädännössä. Asiakasmaksulain 13 b §:n 1 momentissa kuitenkin todetaan, että ilmoitukseen on sisällytettävä terveydenhuollon toimintayksikön hallussa olevat tiedot vamman tai sairauden laadusta ja tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta sekä vahingoittuneen henkilötiedot. Lisäksi työtapaturmissa ja ammattitautiepäilyissä sekä ammattitaudeissa tiedot henkilön työnantajasta ja vakuutuslaitoksesta, jossa työnantajan työntekijät on vakuutettu, sekä liikennevahingoissa liikennevahingosta vastuullisesta tai siihen osallisista moottoriajoneuvoista ja näiden liikennevakuutuslaitoksista. Lisäksi ilmoitukseen on merkittävä tiedot hoidon alkamispäivästä ja hoitotoimenpiteistä, hoitosuunnitelmasta ja sen kustannuksista sekä muut maksusitoumuksen antamista varten välttämättömät tiedot.

 

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan myös annettavat hoitotoimenpiteet ja hoitokustannukset tulisi maksusitoumuspyynnössä yksilöidä siltä varalta, että vakuutuslaitos rajoittaa niiden korvaamista. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan vakuutuslaitos ei sen sijaan voisi määrätä hoidon sisällöstä.

 

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan tarkoituksena on, että vakuutuslaitos voi maksusitoumuksella ohjata tapaturma- ja liikennevahinkopotilaan hoitoon myös valitsemalleen julkisen sektorin palveluiden tuottajalle. Tämä edellyttää kuitenkin, että julkinen sektori on valmis tällaisen hoidon tarjoamaan.

 

Hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, että niissä tapauksissa, joissa hoidon korvaaminen edellyttää maksusitoumusta, vakuutuslaitos ilmoittaisi maksusitoumuksessa terveydenhuollon yksikön, jossa annettava hoito korvataan.

5 Ilmoitus ammattitautiepäilyn tutkimusten aloittamisesta

Ammattitautien kohdalla jo epäilykin sairauden työperäisyydestä voi tulla tietoon vasta pitkien tutkimusten jälkeen. Kun riittävät tiedot on saatu, ilmoitus tulisi tehdä viipymättä.

 

Ammattitautiepäilystä ilmoitetaan, kun hoitava lääkäri laatii vakuutuslaitosta varten ensimmäisen E-lääkärinlausunnon ammattitautiepäilystä tai hoitava lääkäri lähettää potilaan erikoislääkärin tutkimuksiin sen selvittämiseksi, onko kyseessä ammattitauti. Ammattitautilain 3 §:n mukaan pidetään ammattitaudin ilmenemisajankohtana sitä ajankohtaa, jona sairastunut henkilö ensimmäisen kerran hakeutui lääkärin tutkittavaksi silloin tai myöhemmin ammattitaudiksi todetun sairauden johdosta. Ammattitaudin ilmenemisajaksi voi siis tulla ajankohta ennen 1.1.2005. Tällaisissa tapauksissa vakuutuslaitos maksaa vahingoittuneen puolesta hoitolaitokselle sairaanhoidon korvauksena vain asiakasmaksun, vaikka tutkimukset tehdään 1.1.2005 jälkeen.

 

Ammattitautiepäilyt tulevat usein esiin terveyskeskusten järjestämässä työterveyshuollossa, jossa täytyy tehdä ilmoitus välittömästi vakuutuslaitokselle. Myös tässä noudatetaan 10 arkipäivän sääntöä.

Esimerkki:
Terveyskeskuslääkäri lähettää potilaan ihottumaoireiden työperäisyyden selvittämiseksi keskussairaalaan ihotautien poliklinikalle. Tällöin terveyskeskus tekee ilmoituksen ja keskussairaala pyytää ilmoituksellaan maksusitoumusta ennen tutkimusten aloittamista.

 

6 Potilaan siirtäminen vakuutusyhtiön osoittamaan hoitopaikkaan

Kansanterveyslain 17 §:n nojalla terveyskeskuksen vastaava lääkäri päättää siitä, järjestetäänkö potilaan sairaanhoito avosairaanhoitona, kotisairaanhoito mukaan luettuna vai ottamalla potilas terveyskeskuksen sairaansijalle hoidettavaksi. Niin ikään hän päättää potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseen.

 

Erikoissairaanhoitolain 33 §:n potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta päättää johtavan lääkärin antamien yleisten ohjeiden mukaan ylilääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu sairaanhoitopiirin lääkäri.

 

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan hoitava lääkäri päättää siitä, milloin potilas on siirrettävissä toiseen hoitolaitokseen hoidettavaksi hoidon porrastuksen mukaan. Kuntaliiton käsityksen mukaan hoitava lääkäri on oikeutettu ja velvollinen arvioimaan myös sen, missä vaiheessa potilas voidaan siirtää hoidettavaksi vakuutusyhtiön osoittamaan hoitopaikkaan.

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan vakuutusyhtiön valitseman hoitopaikan olisi oltava sellainen, jossa tapaturma- ja liikennevahinkopotilas saa vammoihinsa hoitosuositusten mukaisen hoidon.

Tarkoituksena on, että potilas ei voisi ilman hyväksyttävää syytä kieltäytyä menemästä hoitoon vakuutusyhtiön maksusitoumuksessa ilmoittamaan hoitopaikkaan, josta hoito olisi nopeammin saatavissa. Jos potilas kieltäytyisi tällaisesta hoidosta, vakuutusyhtiö voisi lakkauttaa maksettavan päivärahan, haittarahan tms. vakuutusyhtiön maksaman rahaetuuden.

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan hoitopaikan valinnassa vakuutuslaitoksen tulisi ottaa huomioon korvattavien vammojen tai sairauksien lisäksi vahingoittuneen henkilön kokonaisterveydentila. Vahingoittuneella henkilöllä mahdollisesti olevien muiden sairauksien tai vammojen hoito ei saisi kärsiä tapaturmavamman tai ammattitaudin hoidon järjestämisestä. Samoin tulisi pyrkiä ottamaan mahdollisuuksien mukaan huomioon myös potilaan aikaisemmat pitkät hoitosuhteet ja seikat, jotka liittyvät hoitopaikan sijaintiin ja potilaan asuinpaikkaan. Hoitopaikka tulisi pyrkiä järjestämään siten, etteivät esimerkiksi mahdollisuudet potilaan perheen vierailukäynneille hoitopaikkaan muodostuisi kohtuuttoman hankaliksi. Hoitopaikan valinnassa tulee sovellettavaksi myös potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 6 §, jonka mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Kun vakuutusyhtiö vaatii potilaan siirtämistä toiseen hoitopaikkaan, vakuutusyhtiö maksaa potilaan siirrosta aiheutuvat kustannukset täysimääräisesti kuljetusta hoitavalle taholle. Hoitava lääkäri arvioi ja päättää tarvittavan kuljetusmuodon; ambulanssi, invataksi, taksi jne. Kuljetuksesta ei peritä potilaalta mitään maksuja, vaan lasku lähetetään suoraan vakuutuslaitokselle.

7 Pitkäaikainen laitoshoito

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin ja liikennevakuutuslain 6 b §:n 6 momentin nojalla täyskustannusmaksua ei suoriteta tapaturma- ja liikennevahingon aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi annetusta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta.

 

Edellä mainittujen vakuutuslakien ja hallituksen esityksen perustelujen mukaan laitoshoito voidaan katsoa pysyväksi, jos vahingoittunut tarvitsee pysyvää ja jatkuvaa ympärivuorokautista laitoshoitoa sen jälkeen, kun tapaturmavamman hoitotoimenpiteet ovat päättyneet. Laitoshoitoa ei kuitenkaan pidettäisi pysyvänä ympärivuorokautisena laitoshoitona ennen kuin hoito on jatkunut yhdenjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan. Tämän jälkeen vakuutuslaitoksen korvausvelvollisuus pitkäaikaiseen laitoshoitoon jäävän henkilön hoitokustannuksista rajoittuu asiakasmaksulainsäädännön nojalla määrättyyn hoidettavan maksukyvyn mukaiseen hoitomaksuun.

 

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin ja liikennevakuutuslain 6 b §:n 6 momentin määrittely ei ole sidottu asiakasmaksulainsäännöksiin siitä, milloin potilaalle kunnallisessa hoidossa määrätään maksuky-vyn mukainen hoitomaksu.

 

Kunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa maksukyvyn mukainen hoitomaksu määrätään silloin, kun palvelun käyttäjän hoito arvioidaan jatkuvan toistaiseksi laitoshoidossa, eikä suunnitelmia avohoitoon siirtymisestä ole. Pysyvästä hoidosta laitoksessa päättää hoitava lääkäri kansanterveyslain 17 § ja erikoissairaanhoitolain 33 §:n mukaan. Sosiaalitoimen laitokseen ottamisesta ei ole lainsäädäntöä. Sosiaalitoimessa laitoshoitoon ottaminen edellyttää käytännössä yleensä sosiaalitoimen ratkaisua. Avo- ja laitoshoidon perusteita säätelee asetus 1241/2002.

8 Tapaturmat, joiden hoidosta aiheutuviin kustannuksiin suoritetaan täyskustannusmaksu

Kunnallisen terveydenhuollon ei tähän asti ole toiminnassaan tarvinnut tunnistaa erilaisista tapaturmista ja vahingoista aiheutuneita henkilövahinkoja. Kun täyskustannusmaksu suoritetaan pakollisiin tapaturma- ja liikennevahinkopotilaiden hoidon kustannuksiin, on alla esitetty muutamia pääpiirteitä täyskustannusmaksun piiriin kuuluvista vahingoista. Ammattitautiepäilyä ja ammattitaudin tunnistamista on selvitetty ilmoitusmenettelyn yhteydessä.

8.1 Liikennevahinko

Liikennevahinko määritellään liikennevakuutuslaissa. Liikennevakuutuslain 1 §:n mukaan moottoriajoneuvon liikenteessä käyttämisestä aiheutunut henkilövahinko korvataan ajoneuvoa varten annetusta liikennevakuutuksesta tämän lain mukaan. Valtion omistaman ajoneuvon aiheuttama liikennevahinko korvataan valtion varoista, niin kuin valtio olisi antanut vakuutuksen. Lain 2 §:n mukaan moottoriajoneuvo ei ole liikenteessä:

 

  • kun sitä liikenneväylistä erillään olevassa paikassa käytetään maatilatalouden työhön tai olennaisesti muuhun tarkoitukseen kuin henkilöiden tai tavaran kuljettamiseen
  • kun se on säilytettävänä tai korjattavana autovajassa tai korjaamossa tahi muussa liikenneväylistä erillään olevassa paikassa
  • kun sitä käytetään liikenteessä eristetyllä alueella kilpailu-, harjoitus- tai kokeilutarkoituksiin.

Esimerkiksi moottorikelkka on liikenteessä myös silloin, kun sitä käytetään liikkumiseen pelloilla, metsässä jne.

 

Korvauksen suorittaa vastuussa oleva vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori.

8.2 Työtapaturma

Työtapaturmalla tarkoitetaan vammaa tai sairautta, joka on kohdannut henkilöä

  1. työssä,
  2. työstä johtuvissa olosuhteissa a) työpaikalla tai työpaikkaan kuuluvalla alueella b) matkalla asunnosta työpaikalle tai päinvastoin; tai c) hänen ollessaan työnantajan asioilla: tahi
  3. hänen yrittäessään varjella tai pelastaessa työnantajansa omaisuutta tahi työtoimintansa yhteydessä ihmishenkeä.

Korvauksen suorittaa vastuussa oleva vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori.

8.3 Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki

Työvahingolla tarkoitetaan työtapaturmaa ja ammattitautia, joka aiheuttaen vamman tai sairauden on kohdannut maatalousyrittäjää hänen maatalousyrittäjätyössään tai siitä johtuvissa olosuhteissa. Työtapaturmana ei korvata matkalla asunnosta työpaikalle tai työpaikalta asunnolle eikä asiointimatkalla sattunutta tapaturmaa, jollei matka ole liittynyt maatalousyrittäjän maatalousyrittäjätyöhön. Ammattitauti määritellään ammattitautilain mukaan.

 

Korvauksen suorittaa Mela.

8.4 Sotilastapaturma

Sotilastapaturmalla (2 §) tarkoitetaan tapaturmaa, joka on aiheuttanut vamman tai sairauden lain mukaan

  1. asevelvollisuuden suorittamiseen liittyvässä tarkastuksessa tai valintakokeessa, sotilasopetuslaitoksen pääsykokeessa taikka näihin välittömästi liittyvällä matkalla,
  2. palvelukseen astumiseen ja siitä kotiuttamiseen sekä vapaa-aikaan ja lomiin välittömästi liittyvillä matkoilla,
  3. palveluksessa, palveluspaikalla tai siihen kuuluvalla alueella taikka palveluksen edellyttämällä matkalla, taikka
  4. palveluspaikan ulkopuolella vietetyllä asevelvollisuuslain ja sen soveltamisesta annetun asetuksen mukaan palvelusajaksi laskettavalla vapaa-ajalla, isyysvapaalla ja lomalla.

Palvelussairaudella tarkoitetaan ammattitautilain mukaiseksi ammattitaudiksi katsottavaa sairautta, jos se todennäköisesti on palveluksen ai-heuttama tai olennaisesti pahentama.

Korvauksen suorittaa Valtiokonttori.

8.5 Opiskelijatapaturma

Opiskeluun liittyviksi työhön rinnastettaviksi olosuhteiksi katsotaan lain 1 §:n mukaan: 1) ammatillisessa koulutuksessa annetussa laissa (630/1998) lukuun ottamatta sen 3 §:n 2 momentin mukaista opetukseen läheisesti liittyvää muuta toimintaa, 2) ammatillisesta aikuiskoulutukses-ta annetussa laissa (631/1998), 3) ammattikorkeakouluopinnoista anne-tussa laissa (255/1995), 4) yliopistolaissa (645/1997), 5) perusopetuslais-sa (628/1998), lukuun ottamatta siinä tarkoitettua esiopetusta, peruskoulutukseen valmistavaa opetusta ja vuosiluokkia 1–6, sekä 6) lukiolaissa (629/1998) tarkoitetussa koulutuksessa olevalle henkilölle. Edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut opiskelulle ominaisissa olosuhteissa henkilön osallistuessa opetussuunnitelman tai tutkinnon perusteiden mukaiseen työhön rinnastettavaan käytännön opetukseen, työssä oppimisjaksoon, työharjoitteluun, näyttötutkintoon tai perusopetuksessa työelämään tutustuttamiseen oppilaitoksissa taikka muussa koulutuksen tai opetuksen järjestäjän tai oppilaitoksen ylläpitäjän osoittamassa paikassa.

 

Laki koskee myös tilanteita, jotka sattuvat siirryttäessä välittömästi oppilaitoksesta tai asunnosta koulutuksen tai opetuksen järjestäjän tai oppilaitoksen ylläpitäjän osoittamaan työharjoittelupaikkaan, työssä oppimispaikkaan, työelämään tutustuttamispaikkaan tai näyttötutkinnon suorittamispaikkaan oppilaitoksen ulkopuolelle tai päinvastoin.

 

Lakia sovelletaan myös poliisikouluun, palo- ja pelastusopistoihin, vankeinhoitolaitoksen perus- ja jatkokoulutukseen sekä muuhun näihin rinnastettavaan koulutukseen.

 

Korvauksen suorittaa vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori.

8.6 Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta

Lain 3 §:n mukaan kuntoutus korvataan henkilölle, jolla on oikeus korvaukseen tapaturmavakuutuslain mukaan ja jonka työ- tai toimintakyky taikka ansiomahdollisuudet ovat työtapaturman tai ammattitaudin johdosta heikentyneet. Kuntoutus korvataan myös, jos on todennäköistä, että henkilön työ- tai toimintakyky taikka ansiomahdollisuudet voisivat sattuneen työtapaturman tai ilmenneen ammattitaudin vuoksi myöhemmin olennaisesti heikentyä.

 

Korvauksen suorittaa vakuutusyhtiö, Mela tai Valtiokonttori.

8.7 Laki liikennevakuutuslain nojalla korvattavasta kuntoutuksesta

Lain 3 §:n mukaan kuntoutus korvataan henkilölle, jolla on oikeus korvaukseen liikennevakuutuslain mukaan ja jonka työ- tai toimintakyky taikka ansiomahdollisuudet ovat liikennevahingon johdosta heikentyneet. Kuntoutus korvataan myös, jos on todennäköistä, että henkilön työ- tai toimintakyky taikka ansiomahdollisuudet voisivat liikennevahingon vuoksi myöhemmin olennaisesti heikentyä.

 

Korvauksen suorittaa vakuutusyhtiö, Mela tai Valtiokonttori.

8.8 Laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta

Lakia sovelletaan vankiin, joka on vahingoittunut tai saanut ammattitautilaissa tarkoitetun ammattitaudin viranomaisen johdon ja valvonnan alaisessa työssä. Sama koskee pakkolaitoksessa, turvasäilössä, tutkintavankeudessa ja muussa laitoksessa henkilöä, joka suorittaa hänelle laitoksessa noudatettavan hoito-ohjelman mukaisesti määrättyä työtä. Laki koskee myös henkilöä, joka on laitoksessa pitämisen sijasta määrätty tai sijoitettu työhön laitoksen ulkopuolelle taikka suorittaa yhdyskunta- tai nuorisopalveluun kuuluvaa työtä tai tehtävää.

 

Korvauksen suorittaa Valtiokonttori.

8.9 Meripelastuslaki

Koskee henkilöä, joka on määrätty meripelastustoimen tehtävässä ja vahingoittuu siinä tehtävässä.

 

Korvauksen suorittaa Valtiokonttori.

 

8.10 Pelastuslaki

Koskee henkilöä, jonka pelastusjohtaja on määrännyt avustamaan palo- ja onnettomuuspaikalla tai sen läheisyydessä.

 

Korvauksen suorittaa Valtiokonttori.

8.11 Virkatehtävissä apuna olleelle henkilölle eräissä tapauksissa suoritettavasta tapaturmakorvauksesta

Korvauksen suorittaa Valtiokonttori.

8.12 Sosiaalihuoltolain nojalla pakollisen vakuutuksen piiriin kuuluvat: omaishoitajat, vammaisten henkilöiden työtoiminta

Korvauksen suorittaa vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori.

8.13 Kuntouttava työtoiminta

Korvauksen suorittaa vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori.

9 Hallinnollinen toiminta vakuutuslaitosten kanssa

Vakuutuslakien mukaan julkisen terveydenhuollon toimintayksikön on huolehdittava hoidon alkamisesta koskevan ilmoituksen tekemisestä vakuutuslaitokselle, siten kuin asiakasmaksulaissa säädetään. Julkisella terveydenhuollolla tarkoitetaan ensisijaisesti kunnallista terveydenhuoltoa. Ilmoitus on tehtävä kymmenen arkipäivän kuluessa. Määräaikaa laskettaessa tavallinen lauantai lasketaan arkipäiväksi. Siihen ei lasketa mukaan hoidon alkamispäivää. Kun määräajan viimeinen päivä on arkilauantai, ilmoitus on tehtävä seuraavana arkipäivänä.

Esimerkki
Jos tapaturman sattumispäivä on 1.1.2005 ilmoitus on postitettava viimeistään 14.1.2005.

Ilmoituksen jättäminen postin kuljetettavaksi ilmenee postileimasta. Ilmoitusta ei saa lähettää toistaiseksi sähköpostissa eikä sen liitteenä.

 

Liikennetapaturmissa olisi hyvä, jos voitaisiin selvittää moottoriajoneuvon rekisterinumero. Rekisterinumero on yleensä poliisin ja ensihoidon yksiköiden tiedossa. Jos vakuutuslaitosta ei voida rekisterinumeronkaan avulla selvittää, voidaan ilmoitus tehdä Liikennevakuutuskeskukselle.

 

Vakuutuslaitoksen ohjeiden mukaan vakuuttamattoman ajoneuvon, tuntemattomaksi jääneen avoneuvon ja ulkomaalaisen ajoneuvon aiheuttamista liikennevahingoista ilmoitus tehdään Liikennevakuutuskeskukselle.

 

Jos työnantajan tapaturmavakuutuslaitoksen nimeä ei saada selville, voidaan ilmoitus tehdä Tapaturmavakuutuslaitosten liitolle. Jos vastuussa olevaa vakuutuslaitosta ei voida selvittää, ilmoitus voidaan lähettää Tapaturmavakuutuslaitosten liitolle tai Liikennevakuutuskeskukselle. Ilmoitus ammattitaudista lähetetään viimeisimmän työsuhteen vakuuttaneelle vakuutuslaitokselle.

 

Vakuutusyhtiöt ovat laatineet ilmoituksen, joka löytyy osoitteesta: www.tvl.fi. Samasta osoitteesta löytyy myös E-lääkärinlausuntolomake. Vakuutusilmoitus tulisi täyttää mahdollisimman täydellisesti. Jos vahinkotapahtumasta ei saada kaikkia tietoja, voidaan ilmoitus lähettää myös vaillinaisena. Tärkeintä on, että ilmoitus tehdään määräaikana.

10 Kuntayhtymien ja kuntien välinen laskutus

On huomattava, ettei täyskustannusmaksun piiriin kuuluvista tapaturmapotilaiden hoidoista, tutkimuksista ja toimenpiteistä enää tältä osin laskuteta kotikuntaa, vaan lasku lähetetään kunnan sijasta korvausvelvolliselle vakuutuslaitokselle.

 

Tämä koskee paitsi kuntayhtymien jäsenkuntalaskutusta myös tilanteita, joissa ns. ulkokunta/vieraskunta olisi maksuvelvollinen esimerkiksi kiireellisen hoidon kysymyksessä ollessa.

11 Terveyskeskusten vieraskuntalaskun mukainen täyskustannusmaksu

Terveyskeskus laskuttaa vakuutuslaitosta kansanterveyslain 22 §:n mukaisesti lasketulla hinnalla vieraskuntalaskutuksen mukaan. Jos tähän asti on laskettu vain lääkärin- ja hammaslääkärin päivystyskäynnin hinta, on nyt laskettava myös hinta muun terveydenhuollon ammattihenkilön käynnille, ompeleiden poistoa, tms. varten. Jos terveyskeskuksen toimintaa on tuotteistettu vieraskuntalaskutusta ja/tai omaa toimintaa varten 22 §:n mukaisten perusteiden mukaan, näitä suoritteiden hintoja voi käyttää täyskustannusmaksua laskutettaessa. Tuotteistuksessa tulee varmistua aiheutuneiden kustannusten ja suoritteiden oikeellisuudesta.

 

Maksusitoumusta varten annettavana hinta-arviona voi käyttää vuodelle 2004 vahvistettuja käynti- ja hoitopäivähintoja taikka tuotteistettuja hintoja. Lisäksi arvioidaan mahdollinen kustannustason kasvu vuodelle 2005.

 

Kuntaliiton yleiskirjeessä 20/1997 (2.5.1997) Avosairaanhoidon ja hammashoidon kustannusten laskuttaminen potilaan kotikunnalta, on annettu ohjeita kansanterveyslain 22 §:n mukaisen kustannuksen laskemisesta.

 

Kuntaliitto valmistelee opasta kustannuslaskennasta terveyskeskuksen ja ympäristöterveydenhuollon toimintojen laskutusta varten.

12 Työterveyshuolto

Terveyskeskukset tuottavat usein omalle henkilökunnalleen ja kuntien henkilökunnalle työterveyshuoltopalveluita. Työterveyshuollon yhteydessä hoidetusta työtapaturmasta korvataan todelliset työnantajalle aiheutuneet maksut, kuten tähänkin asti. Työterveyshuollossa ei siis laskuteta kansanterveyslain 22 §:n mukaisia maksuja niistä tapaturmien hoidoista, jotka kuuluvat työterveyshuoltoon ja joiden korvaukset on sovittu työnantajan kanssa. Sama koskee tilanteita, joissa terveyskeskus tuottaa työterveyshuoltopalveluita alueen työnantajille.

 

Lainsäädännön muutos ei siten muuta työnantajan ja terveyskeskuksen välillä tehtyjä sopimuksia työterveyshuollosta. Terveyskeskus laskuttaa edelleen sairaanhoidosta ja tapaturmien hoidosta työnantajaa, joka hakee niistä korvauksen vakuutusyhtiöstä, jossa sillä on lakisääteinen tapaturmavakuutus, jos muunlaisesta menettelystä ei ole sovittu.

 

Jos työnantajan kanssa ei ole sovittu työtapaturmien hoidon kustannuksista työterveyshuoltoa koskevassa sopimuksessa tai työnantajalla ei ole sopimusta terveyskeskuksen kanssa, kysymyksessä on normaali täyskustannusmaksun piiriin kuuluva työtapaturma. Tällöin täyskustannusmaksuna pidetään kansanterveyslain 22 §:n mukaan määräytyvää korvausta. Ammattitautien ilmoittamisesta on kerrottu edellä.

 

Ilmoitus ja maksusitoumuspyyntö tehdään kuten edellä on kerrottu.

13 Kirjausohje

Täyskustannusmaksu on uusi maksutulo kunnille ja kuntayhtymille. Maksukertymän selvittämiseksi suositellaan, että kirjanpitoon avattaisiin suoritteiden tuottamisesta vastaavaan tehtävään uusi tulotili toimintatuottojen Muut suoritteiden myyntituotot -ryhmään nimikkeellä: Täyskustannusmaksut pakollisista vakuutuksista.

14 Viivästyskorko ja maksujen ulosotto

Vakuutuslaitoksen korvausvelvollisuudesta kunnan tai kuntayhtymän järjestämästä sairaanhoidosta on säädetty sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa. Siten vakuutuslaitoksen suoritettavaan täyskustannusmaksuun sovelletaan asiakasmaksulain säädöksiä viivästyskorosta ja ulosotosta.

 

Viivästyskorko määräytyy asiakasmaksulain 16 §:n viittauksen johdosta korkolain 4.3 §:n tarkoittaman korkokannan mukaan. Viivästyskoron maksamisen perusteena oleva eräpäivä voi olla aikaisintaan kahden viikon kuluttua maksun määräytymisen perusteena olevan palvelun saamisesta.

 

Kysymyksessä on julkisoikeudellinen maksu, joka saadaan ulosottaa ilman tuomiota tai päätöstä siinä järjestyksessä kuin verojen ja maksujen perimisestä ulosottotoimin säädetään. Oikeusministeriön ulosottotoimiston tulkinnan mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon maksujen korot ovat myös ulosottokelpoisia, koska täytäntöönpanoviittaus käsittää koko lain korot mukaan lukien.

 

Jos korvausvelvollisuus on epäselvä ja sen selvittäminen vaatii laskussa määrättyä eräpäivää pidemmän ajan, on vakuutuslaitoksen ilmoitettava viipymättä tästä ja selvityksen vaatimasta perustellusta syystä hoidon järjestäneelle kunnalle tai kuntayhtymälle. Vakuutusyhtiöitten ilmoittama käsittelyaika tulee ottaa huomioon.

15 Sopimukset vakuutusyhtiöitten kanssa

Vakuutusyhtiöt saattavat kääntyä kunnallisten terveydenhuollon yksiköiden puoleen ja sopia laissa säädettyä väljemmästä menettelystä ilmoitusten ja maksusitoumuspyyntöjen suhteen. Kuntien ja kuntayhtymien tulee harkita suhtautumisensa asiaan ottaen huomioon ilmoituksen laiminlyöntiin liitetty ankara sanktio. Vakuutusyhtiöitten toimintaa valvoo sosiaali- ja terveysministeriö.

16 Yhteenveto

Tapaturma- ja liikennevakuutuksen täyskustannusmaksua koskeva lainsäädäntö saadaan vahvistettua vasta joulukuun 2004 loppupuolella. Voimaantulevan lainsäädännön laajuus ja sen aiheuttama suuri muutos nykyiseen toimintaan saattaa aiheuttaa alkuvaiheessa monia kysymyksiä ja lainsäädännön tulkintaongelmia.

 

Kuntaliitto pyrkii vaikuttamaan siihen, että säännöksiä yksinkertaistettaisiin. Välttämätöntä on, että pitkäaikainen laitoshoito saadaan täyskustannusmaksun piiriin pikaisesti.

 

SUOMEN KUNTALIITTO

 

Pekka Alanen,varatoimitusjohtaja
Rolf Eriksson, johtaja, sosiaali- ja terveysasiat​ 

tags