Palveluseteli sosiaali- ja terveydenhuollossa

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettua lakia (STVOL), sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulakia sekä sosiaalihuoltolakia muutettiin vuoden 2004 alusta lukien siten, että ne mahdollistavat palvelusetelin käytön sosiaali- ja terveydenhuollossa.

​Palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelunkäyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palveluntuottajalta hankkimat palvelut kunnan päättämään setelin arvoon saakka.

Lakimuutosten tarkoitus on säännellä palvelusetelin käyttöä ennen kaikkea sosiaalihuollon kotipalveluissa, vaikka STVOL:n yleissäännös mahdollistaa palvelusetelin käytön yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Asiakasmaksulain 12 §:n säännös asettaa palveluseteliä käytettäessä rajoituksia asiakkaan omavastuuosuudelle. Rajoitusten vuoksi pääosassa sosiaali- ja terveyspalveluja palvelusetelin käyttöönotto ei muuta asiakkaan maksettavaksi tulevaa osuutta voimassaoleviin asiakasmaksuihin verrattuna.

Kunta päättää, otetaanko palveluseteli käyttöön sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien järjestämisessä.

Lisätiedot:
Eevaliisa Virnes, puh. (09) 771 2364
Sami Uotinen, puh. (09) 771 2623
Tuula Taskula, puh. (09) 771 2645
Tarja Tarkiainen, puh. (09) 771 2086 (verotus)

Lähteet
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta  (733/1992)
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992)
Sosiaalihuoltolaki (710/1982)
Hallituksen esitys 74/2003
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö StVM 23/2003 vp

Palveluseteli sosiaali- ja terveydenhuollossa

Yleistä

Palveluseteliä koskeva lainsäädäntö tuli voimaan vuoden 2004 alusta. Yleiset sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteliä koskevat säännökset sisällytettiin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettuun lakiin (733/1992, STVOL) sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin (734/1992, asiakasmaksulaki). Erityiset säännökset sosiaalihuollon palvelusetelistä ja kotipalvelun palvelusetelin arvosta otettiin sosiaalihuoltolakiin (710/1982, SHL).

Hallituksen esityksen (HE 74/2003) mukaan palvelusetelijärjestelmän tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta, tarjota kunnille uusi vaihtoehto palvelujen järjestämiseksi, parantaa asiakkaiden valinnan-mahdollisuuksia sekä lisätä ja kehittää yksityistä palvelutuotantoa.

Kunta päättää, otetaanko palveluseteli käyttöön sosiaali- ja terveyden-huollon tehtävien järjestämisessä. Jäljempänä käsitellään kysymyksiä, jotka on tarpeellista ottaa huomioon harkittaessa palvelusetelin käyttöönottoa kunnassa. 

Palveluseteli sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapana

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n 1 momentin säännökseen on lisätty uusi palvelujen järjestämisvaihtoehto, jonka mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon toimialaan kuuluvat tehtävät antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin.

Kunta vastaa lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja päättää palvelujen järjestämistavan. Kunta voi järjestää toiminnan itse tai sopimuksin muiden kuntien kanssa, kuulumalla kuntayhtymään, hankkimalla palvelun ostopalveluina julkiselta tai yksityiseltä palveluntuottajalta tai uutena vaihtoehtona antamalla palvelusetelin.

Palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelunkäyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelun tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päättämään setelin arvoon saakka. Palvelusetelillä järjestettävien palvelujen tulee vastata sitä tasoa, mitä edellytetään vastaavalta kunnalliselta palvelulta (STVOL 4 §). Asiakas voi hankkia palvelusetelillä palveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Palveluseteliä ei sovelleta kuntien, kuntayhtymien tai valtion tuottamiin palveluihin.

Lakimuutosten tarkoitus on säännellä palvelusetelin käyttöä ennen kaikkea sosiaalihuollon kotipalveluissa, vaikka STVOL:n yleissäännös mahdollistaa palvelusetelin käytön yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kuitenkin asiakasmaksulain 12 §:n säännös asettaa palveluseteliä käytettäessä rajoituksia asiakkaan omavastuuosuudelle. Rajoitusten vuoksi pääosassa sosiaali- ja terveyspalveluja palvelusetelin käyttöönotto ei muuta asiakkaan maksettavaksi tulevaa osuutta voimassa oleviin asiakasmaksuihin verrattuna.

Palveluseteli verrattuna ostopalveluihin

Ostopalvelusopimuksessa kunta ja palvelujen tuottaja sopivat muun muassa ostettavista palveluista, niiden sisällöstä ja määrästä sekä niiden hinnoista. Kuntaliitto on suosittanut, että hankittaessa sosiaali- ja terveyspalveluja kunta suorittaa bruttokorvauksen ostamistaan palveluista palveluntuottajalle, osoittaa asiakkaat ostamiinsa palveluihin sekä perii asiakasmaksut kunnalle.

Palveluseteli on kunnan palvelun käyttäjälle myöntämä sitoumus maksaa yksityisen palveluntuottajan antamasta palvelusta ennalta määrätty, enintään palvelusetelin arvon suuruinen kustannus. Palvelusetelimallissa kunnan, palvelun käyttäjän ja palvelujen tuottajan rooli on siten erilainen verrattuna palvelujen hankintaan ostopalveluina.

Ostopalvelusopimus solmitaan kunnan ja palveluntuottajan välillä. Myös asiakaskohtainen maksusitoumus on ostopalvelua, jossa palvelusta sovitaan kunnan ja palveluntuottajan välillä. Palvelusetelimallissa palvelusta sovitaan asiakkaan ja tuottajan välillä.

Ostopalvelusopimuksissa kunta valitsee palveluntuottajan. Toisaalta kunta voi tehdä ostopalvelusopimuksen useammankin kuin yhden tuottajan kanssa ja antaa siten asiakkaalle mahdollisuuden valita tuottaja. Myös maksusitoumusta käytettäessä asiakkaalla voi olla rajattu mahdollisuus valita palveluntuottaja. Palvelusetelimallissa asiakas voi valita vapaasti palveluntuottajan kunnan hyväksymien tuottajien joukosta.

Ostopalveluista asiakkaalta peritään asiakasmaksulain ja -asetuksen mukaiset maksut kuten kunnan itsensä tuottamista palveluista. Palvelusetelimallissa asiakkaalta ei peritä asiakasmaksua, vaan asiakas suorittaa palvelusetelillä hankkimistaan palveluista tuottajalle omavastuuosuuden.

Palvelusetelin käyttäjän omavastuuosuus ja asiakasmaksut

Asiakasmaksulain mukaan 12 §:n 2 momentin mukaan palvelusetelin avulla järjestettävistä palveluista ei peritä palvelun käyttäjältä asiakas-maksua. Toisaalta palvelun käyttäjän maksettavaksi tuleva omavastuu-osuus ei saa ylittää sitä asiakasmaksua, jonka kunta voisi periä itse tuottamistaan palveluista, ellei palvelusetelin arvon määräytymisestä ole erikseen toisin säädetty.

Sosiaali- ja terveyspalvelut voidaan ryhmitellä palvelusetelin arvoa sekä asiakasmaksuja ja asiakkaan omavastuuosuutta koskevan sääntelyn perusteella seuraavasti:

1. Sosiaalihuoltolain mukaiset kotipalvelut, joissa palvelusetelin arvon määräytymisestä säädetään erikseen sosiaalihuoltolaissa. Kunta päättää palvelusetelin arvon lain sallimissa rajoissa. Tuottaja hinnoittelee palvelun. Asiakas maksaa omavastuuosuutena palvelusetelin arvon ja palvelun hinnan erotuksen.

2. Palvelut, joiden asiakasmaksuista ei ole erikseen säädetty asiakasmaksulaissa eikä – asetuksessa. Esimerkiksi sosiaalihuoltolain mukaiset asumispalvelut kuuluvat tähän ryhmään. Kunta voi periä asumispalvelusta maksun, joka saa olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen. Palvelusetelimallissa kunta päättää palvelusetelin arvon. Omavastuu voi kuitenkin olla enintään sen suuruinen, mitä kunta voisi periä asiakasmaksua itse tuottamistaan vastaavista palveluista. Tuottaja hinnoittelee palvelun. Asiakas maksaa omavastuuosuutena palvelusetelin arvon ja palvelun hinnan erotuksen.

3. Palvelut, joista perittävien maksujen perusteet ja enimmäismäärät säädetään asiakasmaksulaissa tai -asetuksessa. Tällöin palvelusetelimallissa asiakkaan omavastuuosuus on enintään säädetyn asiakasmaksun suuruinen. Terveydenhuollon palvelut kuuluvat tähän ryhmään. Esimerkiksi tilapäisestä kotisairaanhoidosta voidaan maksuasetuksen mukaan periä enintään 11 euroa lääkärin ja 7 euroa muun henkilön kotikäynniltä. Palveluseteliä käytettäessä asiakkaan omavastuuosuus olisi vastaavasti enintään 11 euroa lääkärin ja 7 euroa muun henkilön kotikäynniltä. Säännöllisessä kotisairaanhoidossa asiakasmaksu määräytyy maksukyvyn mukaan. Jos säännöllisessä kotisairaanhoidossa otetaan käyttöön palveluseteli, saa asiakkaan omavastuuosuus olla enintään maksukyvyn mukaisen asiakasmaksun suuruinen.

Palveluseteli sosiaalihuoltolain mukaisissa kotipalveluissa

Kotipalvelut ovat sosiaalihuoltolain 17 §:n mukaisia sosiaalipalveluja. Kotipalvelun sisältöön sovelletaan edelleen sosiaalihuoltoasetuksen 9 §:ää, jonka mukaan kotipalvelu on kodinhoitajan tai kotiavustajan antamaa kodissa tapahtuvaa yksilön ja perheen työapua, henkilökohtaista huolenpitoa ja tukemista sekä tukipalveluja, kuten ateria-, vaatehuolto-, kylvetys-, siivous-, kuljetus-, saattaja- sekä sosiaalista kanssakäymistä edistäviä palveluja. Kotipalveluja voidaan järjestää eri asiakasryhmille kuten vanhuksille, vammaisille ja lapsiperheille. Kotipalvelun hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon määräytymisestä säädetään erikseen sosiaalihuoltolain 29 b–29 f §:ssä

Palvelusetelin arvo säännöllisessä kotipalvelussa

Jatkuvan ja säännöllisen kotipalvelun hankkimiseen kunta voi antaa palvelusetelin, jonka arvon tulee olla vähintään 20 euroa tuntia kohti, jos kotitalouden tulot eivät ylitä säädettyä tulorajaa. Tulorajan ylittävä tulo vähentää palvelusetelin täyttä määrää kotitalouden koon mukaan määräytyvällä prosenttiosuudella tulorajan ylittävästä tulosta jaettuna 60:lla. Asiakkaalle alin palvelusetelin arvo on vähintään 5 euroa tunnilta. Koti-talouden koko ja tulot vaikuttavat palvelusetelin arvoon seuraavasti:

Jos kotitalouden henkilöluku on suurempi kuin kuusi, tulorajaa korotetaan 270 eurolla ja maksuprosenttia alennetaan yhdellä prosenttiyksiköllä kustakin seuraavasta henkilöstä. Palvelusetelin arvon laskemisessa käytettävät tulorajat ja prosentit ovat samat kuin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetuksen 3 §:ssä koskien kotona annettavan palvelun kuukausimaksuja.

Sosiaalihuoltolain 29 c §:ssä määritellään, mitkä tulot otetaan kuukausi-tuloina huomioon kotipalvelun palvelusetelin arvoa laskettaessa, 29 d §:ssä säädetään metsätulon huomioon ottamisesta, 29 e §:ssä luetellaan tulot, joita ei oteta huomioon ja 29 f §:ssä säädetään tuloista tehtävistä vähennyksistä. Säännökset ovat samansisältöiset kuin asiakasmaksuasetuksen 27–30 § koskien kotona annettavan palvelun kuukausimaksuja.

Asiakkaalle annettavan palvelusetelin arvoon vaikuttavat kunnan päättämä palvelusetelin arvo sekä asiakkaan oman kotitalouden koko ja tulot. Palvelusetelin arvo tulee olla vähintään 20 euroa tunnilta, jos kotitalouden tulot eivät ylitä säädettyä tulorajaa. Kunta voi omalla päätöksellään nostaa palvelusetelin arvoa.

Esimerkki. Kunta on päättänyt ottaa käyttöön palvelusetelin, jonka arvo on 20 e/tunti. Yksin asuvan asiakkaan tulot ovat 800 e/kk brutto. Asiakkaalle annettavan palvelusetelin arvo on 20 e – (800 e – 445 e) x 35 %: 60 = 18 e/tunti. Asiakas hankkii palvelun tuottajalta, jolla palvelun hinta on 24 e/tunti. Asiakkaan omavastuuosuus on 24 e – 18 e = 6 e/tunti, jonka asiakas maksaa omavastuuosuutena palveluntuottajalle. Palvelun-tuottaja laskuttaa kunnalta palvelusetelin arvon 18 e/tunti.

Palvelusetelin arvo tilapäisissä kotipalveluissa ja tukipalveluissa

Tilapäiseen kotipalveluun annettavan palvelusetelin arvon päättää kunta. Seteli voi olla joko tasasuuri tai tulosidonnainen. Setelin arvon tulee olla kohtuullinen.

Muun kotipalvelun kuin kodissa sosiaali- ja terveydenhuollon ammatti-henkilön antaman hoidon ja huolenpidon hankkimiseksi annettavan palvelun palvelusetelin arvo tulee olla kohtuullinen. Muulla kotipalvelulla tarkoitetaan tässä kotipalvelun tukipalveluja. Kunta päättää tukipalveluihin annettavan palvelusetelin arvon. Myös tukipalveluissa seteli voi olla joko tasasuuri tai tulosidonnainen. Kunnan harkinnassa on, mitä tukipalveluja se järjestää.

Riippumatta säännölliseen tai tilapäiseen kotipalveluun tai tukipalveluihin annetun palvelusetelin arvosta, kunta on velvollinen suorittamaan palvelujen tuottajalle enintään asiakkaan ja palvelujen tuottajan välillä sovitun hinnan (SHL 29 b §). Säännöksellä on merkitystä tilanteessa, jossa palvelusetelin arvo on suurempi kuin palvelun tuottajan perimä hinta.

Omavastuuosuus koti- ja tukipalveluissa

Säännöllisen ja tilapäisen kotipalvelun sekä tukipalvelujen palvelusetelissä asiakkaan omavastuuosuus voi olla suurempi tai pienempi kuin kunnan vastaavasta palvelusta perimä asiakasmaksu. Asiakkaan oma-vastuu voi vaihdella palveluntuottajittain, koska tuottajat voivat vapaasti hinnoitella palvelut kunnan toiminnalle asettamien ehtojen rajoissa. Asiakas maksaa tuottajalle palvelun hinnan ja palvelusetelin arvon erotuksen. Jos asiakas haluaa valita tuottajan, joka antaa laadukasta palvelua muita tuottajia korkeammalla hinnalla, asiakas maksaa lisäkustannuksen itse. Jos asiakas täydentää palvelusetelillä annettavia palveluja hankkimalla lisäpalveluja yksityiseltä tuottajalta, maksaa asiakas itse lisäpalvelujen hinnan kokonaan tuottajalle.

Kotipalvelu ja kotisairaanhoito

Kotipalvelun antamisesta ja palvelusetelistä säädetään sosiaalihuoltolaissa. Kotisairaanhoidon antaminen perustuu kansanterveyslain 14 §:ään, jonka mukaan kunnan tulee järjestää asukkaiden sairaanhoito, johon luetaan lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa tai valvomansa hoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon sisältöä ja rajanvetoa ei ole lainsäädännössä yksityiskohtaisesti määritelty.

Käytännössä kunnat ovat muodostaneet kotiin annettavista palveluista kokonaisuuksia, jotka tukevat kuntalaisten kotona selviytymistä. Monen kunnan organisaatiossa kotipalvelu ja kotisairaanhoito on yhdistetty kotihoidon yksiköksi. Huomattava osa säännöllisen palvelun piirissä olevista asiakkaista käyttää sekä kotipalveluja että kotisairaanhoitoa.

Sosiaalihuoltolain mukaista kotipalvelun palveluseteliä ei voida soveltaa kotisairaanhoidon järjestämiseen. Palvelusetelin käyttö kotisairaanhoidossa määräytyy asiakasmaksulain 12 §:n mukaan siten, että asiakkaan omavastuuosuus on enintään asiakasmaksun suuruinen siinäkin tapauksessa, että sama asiakas saa säännöllisesti sekä kotipalvelua että kotisairaanhoitoa.

Lain käsittelyn yhteydessä eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoi mietinnössään (StVM 23/2003 vp), että palvelusetelillä järjestettävän kotipalvelun yhteydessä voidaan suorittaa sellaisia sairaanhoidollisia toimenpiteitä, joita lääkäri voi antaa potilaalle itselleenkin suoritettavaksi.

Palveluseteli lasten päivähoidossa

Lasten päivähoidossa toteutettiin palvelusetelikokeilu vuosina 1995– 1997. Kokeiluun osallistui 33 kuntaa. Kokeilussa käytettiin sekä tasasuuruisia että tulosidonnaisia palveluseteleitä. Lasten päivähoidossa päädyttiin ottamaan käyttöön yksityisen hoidon tuki vuonna 1997.

Laissa lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta on lasten yksityisen hoidon tuki määritelty lapsen hoidon järjestämiseksi vanhemman tai muun huoltajan osoittamalle hoidon tuottajalle suoritettavaksi tueksi, johon voi kuulua hoitoraha ja hoitolisä. Hoitorahaa ja hoitolisää voidaan maksaa kunnan päätöksen mukaisella määrällä korotettuna (kunnallinen lisä eli kuntalisä).

Yksityisen hoidon tuessa on paljon palveluseteliä vastaavia piirteitä. Yksityisen hoidon tukea maksetaan palveluntuottajalle, jonka kanssa vanhemmat/huoltajat ovat tehneet sopimuksen palvelun tuottamisesta. Vanhempien omavastuuosuus riippuu palveluntuottajan hinnoittelusta. Kuntalisän myöntämisen ehdot ovat kunnan harkinnassa. Omavastuuosuus voi olla suurempikin kuin vastaavassa tilanteessa kunnallisista palveluista perittävä asiakasmaksu.

Palvelusetelin käyttö päivähoidossa ei tuo erityistä lisäarvoa verrattuna yksityisen hoidon tuen ja mahdollisen kuntalisän käyttöön. Jos palveluseteliä käytetäisiin lasten päivähoidossa, merkitsisi se sitä, että asiakkaan omavastuuosuus ei saa olla suurempi kuin vastaavassa tilanteessa perittävissä oleva kunnallisen päivähoidon maksu.

Palveluseteli muissa sosiaali- ja terveyspalveluissa

Palvelusetelin käyttö niissä sosiaali- ja terveyspalveluissa, joissa asiakasmaksun määrästä ei ole erikseen säädetty (s. 4 kohta 2), on joustavampaa verrattuna niihin sosiaali- ja terveyspalveluihin, joista perittävien asiakasmaksujen enimmäismäärä on säännelty (s. 4 kohta 3). Jälkimmäisessä tapauksessa palveluseteliä käytettäessä asiakkaan omavastuu saa olla enintään asiakasmaksun suuruinen.

Omavastuu, vaikka se olisi säädetty vastaavaksi kuin asiakasmaksu, on kuitenkin aina palvelun tuottajalle eikä kunnalle kuuluva tulo. Siten siihen ei voida soveltaa esim. asiakasmaksujen ulosottoa koskevia menettelyjä (asiakasmaksulaki 17 §). 

Sosiaali- ja terveysministeriön tulkinnan mukaan omavastuut sellaisista palveluista, jotka kuuluvat maksukaton (asiakasmaksulaki 6 a §) piiriin, on luettava palvelun käyttäjän hyväksi maksukattoa kerryttävinä. Ministeriön tulkinta perustuu asiakasmaksulain 12 §:n 2 momentin säädökseen, jonka mukaan palvelun käyttäjän maksettavaksi tuleva omavastuu ei saa ylittää sitä asiakasmaksua, jonka kunta tai kuntayhtymä voisi periä itse tuottamistaan palveluista, ellei palvelusetelin arvon määräytymisestä erikseen toisin säädetä.

Sosiaali- ja terveysministeriön tulkinta merkitsee, että järjestettäessä maksukaton piiriin kuuluvia palveluja palvelusetelillä, asiakkaat saavat katon täyttymisen jälkeen palvelut kokonaan kunnan tai kuntayhtymän kustantamina asianomaisen kalenterivuoden loppuun. Vain laitos-hoidosta tulee maksukaton täytyttyä suoritettavaksi ylläpitomaksun suuruinen omavastuu palvelun tuottajalle. Palvelun käyttäjältä perittyjen maksujen yhteismäärää laskettaessa yksityisille tuottajille maksetut omavastuut on otettava huomioon silloin, kun ne ovat aiheutuneet palvelusetelillä järjestetyistä palveluista.

Palvelusetelin käyttöönotto on siis mahdollista koko sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kuitenkin asiakasmaksulain 12 §:n rajoitukset asiakkaan omavastuun sitomisesta säädettyihin asiakasmaksuihin osassa sosiaali-palveluja ja kaikissa terveydenhuollon palveluissa merkitsevät sitä, että näissä palveluissa asiakas ei maksa omavastuuna säädettyjä asiakasmaksuja enempää. Palveluseteli ei tuo kunnan kannalta lisäarvoa palvelujen järjestämiseen verrattuna ostopalveluun tai maksusitoumukseen niissä palveluissa, joissa omavastuu määräytyy asiakasmaksulain ja -asetuksen nojalla. Maksusitoumusta tai ostopalvelupimusta on näissä tilanteissa pidettävä palveluseteliä selkeämpänä ja hallinnollisesti kevyempänä vaihtoehtona.

Kunta päättää palvelusetelin käyttöönoton ja toimintaperiaatteet

Kunta päättää STVOL:n asettamissa rajoissa, mitä sosiaali- ja terveys-palvelujen järjestämistapoja se käyttää ja missä laajuudessa. Kuntaliitto on suosittanut, että kunnalla on valtuuston hyväksymä palvelutuotanto-strategia, tai valtuusto voi esimerkiksi hyväksyessään vanhuspoliittisen strategian linjata myös palvelujen järjestämistapoja. Se on samalla viesti palveluntuottajille, miten kunta aikoo tulevina vuosina toimia.

Mikäli kunta järjestää palveluja palvelusetelillä, kunta osoittaa talousarviossa ja -suunnitelmassa voimavarat palvelusetelillä järjestettäviin palveluihin. Lisäksi kunta hyväksyy palvelusetelin toimintaperiaatteet kunnassa kuten, mihin palveluihin palveluseteliä käytetään, mikä on palvelusetelin arvo, missä laajuudessa ja mistä lukien palveluseteli otetaan käyttöön. Kunta päättää myös sen, myöntääkö se asiakkaalle palvelusetelin kunnan ulkopuolelle (SHL 29 g §).

Jotta eri järjestämisvaihtoehtoja voidaan arvioida, kunnan on päätöksenteon pohjaksi tarpeen selvittää muun muassa oman toiminnan kustannukset ao. palveluissa, asiakasmaksujen määräytymisperusteet ja maksutulojen osuus nykyisistä kustannuksista. Palvelusetelijärjestelmän hallinnoinnista syntyy kunnalle kustannuksia, jotka on syytä ottaa huomioon eri vaihtoehtoja arvioitaessa.

Kunta hyväksyy palveluntuottajat

STVOL:n 4 §:n 1 momentin 5 kohdan mukaan kunta voi järjestää sosi-aali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat palvelut antamalla palvelun-käyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon saakka. Edelleen ko. pykälän 3 momentissa todetaan, että hankittaessa palveluja (ostopalveluna tai palvelusetelin avulla) yksityiseltä palvelujen tuottajalta kunnan tai kuntayhtymän on varmistuttava siitä, että hankittavat palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta.

Sosiaalihuoltolaissa on asteen verran yksityiskohtaisempia säännöksiä palveluntuottajan hyväksymisestä (koskien siis vain sosiaalipalveluja). Sosiaalihuoltolain 29 §:n mukaan kunta hyväksyy ne sosiaalihuollon palvelujen tuottajat, joiden palvelujen ostamiseen kunnan antamaa palveluseteliä voidaan käyttää STVOL:n 4 §:n 1 momentin 5 kohdan mukaisesti. Kunta voi hyväksyä vain sellaisen yksityisen palvelujen tuottajan, joka on merkitty ennakkoperintärekisteriin.

Hallituksen esityksen perusteluissa on viitattu hyväksymisen osalta STVOL:n 4 §:n 3 momentissa olevaan laatuvaatimukseen ja todettu, että sosiaalihuollossa tämä edellyttää, että palvelun tuottaja on tehnyt yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annetun lain mukaisen ilmoituksen ja että sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuudesta annetun asetuksen edellytykset täyttyvät.

Palveluseteliä koskevan hallituksen esityksen perusteluissa on myös todettu, että kunta voi hyväksyä palveluntuottajat julkisista hankinnoista annetun lainsäädännön rajoissa kilpailuttamalla tai hyväksymällä kelpoisuusvaatimukset ja muut laatuvaatimukset täyttävät palveluntuottajat ilman kilpailuttamisvaihetta.

Kunta voi asettaa em. laissa ja sen perusteluissa mainittujen hyväksymiskriteerien lisäksi muitakin toiminnan järjestämisen kannalta asian-mukaisia ehtoja. Lainsäädännön asettaessa asiakkaan omavastuuosuudelle ylärajan voidaan tätä koskeva ehto ottaa hyväksymisen edellytykseksi. Ottaen huomioon, että kunta on myös etukäteen määritellyt palvelusetelin arvon, tarkoittaa tämä käytännössä myös palvelusetelillä ostettavien palveluiden enimmäishinnan määrittelyä. Kunnan ja palvelun-tuottajan on sovittava asiakkaan omavastuun määrästä, jotta asiakkaan omavastuuosuus ei myöhemmässäkään vaiheessa ylitä lainsäädännössä määriteltyä enimmäismäärää.

Palvelusetelin antaminen asiakkaalle

Palvelusetelillä järjestettyyn toimintaan sovelletaan mahdollisimman samansisältöisesti sitä lainsäädäntöä, joka koskee muutakin kunnan järjestämisvastuulla olevaa toimintaa. Palvelusetelillä järjestetty palvelu on kunnan järjestämää palvelua ja kiinteä osa asiakkaan hoito- ja palvelu-suunnitelmaa. Tässä tarkastellaan palvelusetelin antamista asiakkaalle kotipalveluissa ja muissa sosiaalihuollon palveluissa.

Asiakkaan kääntyessä kotikuntansa (asuinkuntansa) sosiaaliviranomaisten puoleen, aluksi selvitetään ja arvioidaan hänen palvelujen tarvettaan. Arvioinnissa ammattihenkilöstö voi käyttää apuna erilaisia toimintakyvyn mittareita. Säännöllisessä kotipalvelussa palvelusetelin arvo määrätään sosiaalihuoltolain mukaan euroina tuntia kohden. Palvelusetelin suuruuteen vaikuttavat asiakkaan kuukausitulot. Näin ollen myös palvelujen tarve säännöllisessä kotipalvelussa arvioidaan yleensä palvelutunteina kuukaudessa.

Asiakkaalle esitetään eri vaihtoehdot tarvittavan palvelun järjestämiseksi. Jos asiakas ei kuntonsa vuoksi pysty käyttämään palveluseteliä, on syytä neuvotella muista hänelle paremmin sopivista vaihtoehdoista.

Sosiaalihuollon asiakaslain 6 §:n mukaan sosiaalihuollon järjestäminen tulee perustua viranomaisen tekemään päätökseen. Kunta tekee palvelun järjestämisestä palvelusetelillä asiakkaalle päätöksen, josta käy ilmi, mitä palveluja hänelle on myönnetty palvelusetelillä, mikä on palvelusetelin arvo asiakkaalle, kuinka paljon palveluja on myönnetty sekä mistä alkaen ja mihin saakka. Yksittäisen asiakkaan palvelusta päättää yleensä viranhaltija. Asiakkaalla on mahdollisuus hakea muutosta päätökseen. Palvelusetelin fyysinen muoto voi olla edellä mainittu päätös tai erillinen palveluseteli.

Sosiaalihuoltoa toteuttaessa asiakkaalle laaditaan yhdessä hänen kanssaan kirjallinen hoito- ja palvelusuunnitelma. Hoito- ja palvelusuunnitelman perusteella asiakkaalle ei synny oikeutta vaatia siihen sisältyviä palveluja ja tukitoimia. Kyse on asiakkaan ja palvelun toteuttajan välisestä toimintasuunnitelmasta. Palvelujen antaminen asiakkaalle perustuu päätökseen.

Hoito- ja palvelusuunnitelmassa tulisi yhteensovittaa mahdollisimman hyvin ja kattavasti kunnan asiakkaalle palvelusetelillä ja muulla tavoin järjestämät palvelut sekä mahdolliset muiden tahojen antamat, asiakkaan itsenäistä selviytymistä tukevat palvelut. Suunnitelma perustuu asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja se tarkistetaan asiakkaan palvelutarpeen muuttuessa, mikä edellyttää myös palveluja koskevan päätöksen tarkistamista.

Kunnan tulee tiedottaa asiakkaille hyväksymänsä palveluntuottajat, tuottajien yhteystiedot ja muut palvelun käytön kannalta tarpeelliset tiedot. Asiakas valitsee palveluntuottajan kunnan hyväksymien tuottajien joukosta. Palvelun toteuttaminen perustuu asiakkaan ja palveluntuottajan väliseen sopimukseen. Palvelun toteutuminen tulee varmentaa allekirjoituksin ja tosittein, jotka palveluntuottaja toimittaa kunnalle. Asiakas maksaa palvelusetelin arvon ja palvelun hinnan erotuksen palveluntuottajalle. Palveluntuottaja laskuttaa setelin arvon kunnalta.

Asiakkaan asema Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan (potilaan) asema on turvattu palvelusetelin käytön yhteydessä monin tavoin. Jos palvelusta perittävä maksun enimmäismäärä on säädetty palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia pienemmäksi, palvelua ei STVOL:n 4 §:n mukaan saa järjestää yksinomaan palvelusetelillä.

Esimerkiksi säännöllisen kotipalvelun enimmäismaksusta on säädetty asiakasmaksuasetuksen 3 §:ssä, joten kunta ei saa järjestää palvelua yksinomaan palvelusetelillä. Tilapäisestä kotipalvelusta voidaan maksu-asetuksen 3 §:n mukaan periä kunnan päättämä kohtuullinen maksu. Tilapäisen kotipalvelun maksua ei ole säädetty ehdottomasti tuotantokustannuksia pienemmäksi. Näin ollen kunta voi järjestää tilapäisen koti-palvelun yksinomaan palvelusetelillä. Kotipalvelun tukipalvelujen ja sosiaalihuoltolain mukaisten asumispalvelujen asiakasmaksuista ei ole erikseen säädetty, joten kunta voi järjestää nämä palvelut yksinomaan palvelusetelillä.

Palvelujen järjestämistavan päättää viime kädessä kunta eikä palvelun käyttäjällä ole ehdotonta oikeutta valita järjestämistapaa. STVOL:n 4 § velvoittaa kuntaa käyttämään muutakin järjestämistapaa kuin palveluseteli, mutta ei anna palvelun käyttäjälle ehdotonta oikeutta valita muuta järjestämistapaa kuin palveluseteli.

Sosiaalihuollon palvelujen osalta asiakkaan oikeudesta kieltäytyä hänelle tarjotusta palvelusetelistä on säädetty sosiaalihuoltolain 29 a §:ssä. Tällöin kunnan tulee ohjata asiakas muilla tavoin järjestettävien palvelujen piiriin. Palvelusetelistä kieltäytyminen ei tarkoita sitä, että asiakkaalle syntyisi vahvempi oikeus saada kunnan itse tuottamia tai ostopalveluna hankkimia palveluja kuin hänellä jo lain nojalla muutoin olisi. Toisaalta asiakkaan oikeus välttämättömään huolenpitoon pitää turvata.

Jos kyseessä on palvelu, jota kunta on velvoitettu järjestämään muullakin tavalla kuin palvelusetelin avulla, niin palvelusetelistä kieltäytymisen johdosta asiakkaalle on annettava palvelut kunnan toimesta muulla tavoin järjestettynä. Vähemmän kiireellisten palvelujen, joita kunta ei ole velvoitettu järjestämään vaihtoehtoisella tavalla, kuten esimerkiksi siivouspalvelujen kohdalla kysymykseen voisi tulla ohjaaminen täysin yksityisestikin tuotettujen palvelujen piiriin.

Mikäli asiakas ei huonokuntoisuuden, muistihäiriön, dementian tms. syyn johdosta pysty käytännössä hankkimaan palveluja palvelusetelin avulla, täytyy tilanne pyrkiä ratkaisemaan asiakkaalle paremmin sopivien vaihtoehtojen avulla.

Hallituksen esityksen (HE 74/2003) mukaan kuluttajansuojalain mukaiset oikeuskeinot eivät tule sovellettavaksi silloin kun asiakas kunnalta saamansa palvelusetelin turvin hankkii palveluita yksityiseltä ammatin-harjoittajalta. Tämä kanta perustuu siihen, että palvelusetelimallissa kunta on palvelun järjestäjä eikä täytä kuluttajansuojalain elinkeinonharjoittajan määritelmää.

Palveluseteli ja henkilötietojen käsittelyyn liittyvät vastuut

Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 5.2 §:n perusteella viranomaisen asiakirjana pidetään asiakirjoja myös siinä tapauksessa, että palvelujen tuottaminen tapahtuu kunnan toimeksiannosta. Viran-omaiselle toimitettuna asiakirjana pidetään asiakirjaa, joka on annettu viranomaisen toimeksiannosta tai muuten sen lukuun toimivalle toimeksiantotehtävän suorittamista varten. Toimeksiannolla tarkoitetaan tilanteita, joissa viranomaiselle kuuluvan tehtävän suorittaa erillisen sopimuksen mukaan kyseiseen viranomaiseen kuulumaton yksityinen henkilö tai muu organisaatio.

Järjestettäessä palveluja palvelusetelin avulla on tulkinnanvaraista, onko kyse julkisuuslain tarkoittamasta toimeksiantosuhteesta tai toiminnasta muutoin viranomaisen lukuun. Kunnan ja palveluntuottajan välillä mahdollisesti solmittavassa sopimuksessa taikka annettavassa palvelusetelissä on mahdollista määritellä se, että palvelun tuottamisen yhteydessä syntyvät asiakirjat ovat kunnan asiakirjoja eli että palvelua tuotetaan kunnan toimeksiannosta tai sen lukuun. Tällöin kunta on asiakirjojen rekisterinpitäjä ja lähtökohtaisesti kunnalla on asiakirjoja koskeva määräysvalta. Myöskään asiakastietojen antaminen kunnalle ei merkitse niiden luovuttamista ulkopuolisille, vaan käyttämistä omassa toiminnassa.

Jos katsotaan, että järjestettäessä palvelua palvelusetelin avulla, ei kyse ole julkisuuslain tarkoittamasta toimeksiantosuhteesta taikka toiminnasta muutoin kunnan lukuun, ei myöskään toiminnassa syntyvä asiakirja ole kunnan asiakirja. Näin ollen rekisterinpitäjänä on palveluntuottaja ja palveluntuottajalla on määräysvalta tietoihin. Tietojen luovuttaminen kunnalle merkitsee tietojen luovuttamista ulkopuoliselle. Kunnalla on oikeus palvelun pääasiallisena maksajana saada maksuvelvollisuuden oikeellisuuden varmistamiseksi tarvittavat tiedot. Tässäkin tapauksessa on hyvä todeta esimerkiksi palvelujen tuottajien hyväksymismenettelyn yhteydessä, miten henkilötietojen käsittelyyn liittyvät vastuut on määritelty.

On tärkeää, että sekä palvelusetelit maksava kunta että palvelujentuottaja ovat tietoisia siitä, kuka rekisterinpitäjänä vastaa palvelun yhteydessä kerättävien asiakastietojen lainmukaisesta käsittelystä. Tämän vuoksi palveluntuottajan kanssa tehtävässä sopimuksesta tai palveluseteleiden käyttöönottoa koskevassa päätöksestä tulee selvästi ilmetä, tuotetaanko palvelua kunnan toimeksiannosta tai muuten sen lukuun, jolloin kunta on rekisterinpitäjä. Lähtökohtaisesti toiminnan luonne on perusteltua määritellä siten, että palvelu tuotetaan kunnan toimeksiannosta tai muuten sen lukuun.

Silloin kun kunta on rekisterinpitäjänä, tulee myös sopia siitä, miten asiakirjahallinnosta huolehditaan, miten asiakirjoja laaditaan, miten ne säilytetään ja miten ne hävitetään ja arkistoidaan. Sopia tulee myös siitä, kuka päättää tietojen antamisesta asiakkaalle itselleen tai ulkopuoliselle taholle ja kuka tiedot antaa sekä kuka käsittelee henkilötietolain 29 §:n mukaiset tiedonkorjaamisvaatimukset. Tärkeää on sopia myös siitä, miten asiakkaita informoidaan heidän henkilötietojensa käsittelystä sosiaalihuollon asiakaslain 13 §:n mukaisesti.

Palveluseteli ja verotus Palveluseteli on saajalleen tuloverotuksessa veroton etuus. Tämä edellyttää, että palveluseteliä ei saa käyttää muuhun kuin selkeästi määriteltyyn tarkoitukseen. Kunta ei voi järjestää palvelua siten, että asiakkaalle maksettaisiin arvioidun hoidontarpeen perusteella rahaa, jolla asiakas voisi ostaa palvelut haluamiltaan tuottajilta. Palveluseteliä ei voi siirtää toiselle henkilölle eikä muuttaa rahaksi. Asiakkaan omavastuu ei oikeuta kotitalousvähennykseen tuloverotuksessa.

Arvonlisäverotus sosiaali- ja terveyspalveluissa

Arvonlisäverolain (1501/1993) 37 §:ssä sosiaalihuoltona ja 34 §:ssä terveyden- ja sairaanhoitona tapahtuva palvelujen ja tavaroiden myynti on säädetty verottomaksi. Valtion ja kunnan harjoittaman sosiaalihuollon lisäksi verotonta sosiaalihuoltoa on myös yksityisen toiminnanharjoittajan järjestämä sosiaalihuoltolain ja sosiaalihuoltoa koskevien erityislakien mukainen toiminta, jos lääninhallitus tai kunnan sosiaalilautakunta valvoo toimintaa. Myös yksityisen terveyden- ja sairaanhoidon verottomuus edellyttää, että hoitotoiminta kuuluu yhteiskunnan valvonnan piiriin.

Kun kunta järjestää jonkun tehtäviinsä kuuluvan sosiaali- ja terveyspalvelun ostopalveluna tai hankkii palveluja palvelusetelillä, verottomuus koskee siis myös viranomaisten valvomaa yksityisen harjoittamaa toimintaa. Yksityisen sosiaalihuoltopalvelun tuottajan palvelujen verottomuus edellyttää, että yksityinen toimii yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annetussa laissa (603/1996) tarkoitettuna rekisteröitynä yksityisten sosiaalipalvelujen tuottajana. Jos palveluja ostetaan yksityiseltä terveydenhoitoalan ammatinharjoittajalta, hänen pitää olla terveyden-huollon oikeusturvakeskuksessa pidettävässä terveydenhuollon ammatinharjoittajan rekisterissä. Jos terveyden- ja sairaanhoidon palveluja ostetaan yhtiö- tai yhtymämuodossa toimivalta yritykseltä, tällä tulee olla lääninhallituksen lupa yksityisten terveydenhuoltopalvelujen tuottamiseen.

Jos palvelusetelillä hankitaan palvelu, esimerkiksi siivouspalvelu, sellaiselta palveluntuottajalta, jota ei ole edellä mainitulla tavalla rekisteröity, on palvelu arvonlisäverollista. Kunta saa käsitellä palvelusetelin arvoon sisältyvän veron palautettavana verona (AVL 130 §). Voimassaolevan verotuskäytännön mukaan näissä tapauksissa myös palveluntuottajan asiakkaalta laskuttama omavastuuosuus sisältänee arvonlisäveroa. Palvelusetelimallissa kunnan hyväksymien ei-rekisteröityjen palveluntuottajien verokohtelu sisältää kuitenkin tulkinnanvaraisuuksia, joita sosiaali- ja terveysministeriö yhdessä verohallinnon kanssa selvittää.

Laskennallinen palautus yksityisiltä hankituista sosiaali- ja terveyspalveluista

Kun kunta tuottaa verottoman palvelun itse, se saa palautuksena verotonta toimintaa varten tekemiinsä hankintoihin sisältyvän veron. Hankintapäätöstä tehtäessä itse tuotetun palvelun kustannuksiin ei siten katsota sisältyvän veroa. Yksityinen verottoman toiminnan harjoittaja ei voi arvonlisäverotuksessa vähentää toiminnassa käyttämiinsä hyödykkeisiin sisältyvää veroa, joten se sisältyy kustannuksena palvelun myyntihintaan (ns. piilevä arvonlisävero). Yksityisen kunnalle tarjoaman palvelun hinta on siten hankintatilanteessa piilevän veron verran korkeampi kuin kunnan itse tuottaman palvelun kustannukset. Koska kunta ei ole saanut tätä veroa palautuksena, sen on ollut verotuksellisesti kannattavampaa tuottaa palvelu itse.

Neutraalisuusongelman lieventämiseksi arvonlisäverolakia on muutettu 1.1.2002 alkaen siten, että kunnilla ja kuntayhtymillä on oikeus saada laskennallinen palautus arvonlisäverolaissa tarkoitetuista verottomista sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvistä hankinnoista sekä tällaisen toiminnan harjoittajalle myönnetystä avustuksesta (AVL 130 a §). Jos siis kunta ostaa verottomia sosiaalihuoltopalveluja tai verottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai maksaa tällaiselle palvelujen tuottajalle avustusta tai tukea, kunta saa käsitellä tällaisen palvelun ostohinnan tai avustuksen bruttomäärästä laskettuna 5 % laskennallisena arvonlisäveron palautuksena.

Laskennallisen palautuksen suuruus on 5 % palvelun ostohinnasta taikka avustuksen tai tuen määrästä. Palautus lasketaan hinnasta, johon palautus sisältyy. Jos esimerkiksi palvelun ostohinta on 1 000 euroa, palautuksen suuruus on 50 euroa. Laskennallinen palautus saadaan aina summasta, jonka kunta suorittaa palveluntuottajalle. Tämä koskee myös palvelusetelillä järjestettäviä palveluja.

SUOMEN KUNTALIITTO

Pekka Alanen
varatoimitusjohtaja

Rolf Eriksson
sosiaali- ja terveysyksikön päällikkö